507上肢骨、關節(jié)損傷1

上肢骨、關節(jié)損傷葛孚章6/13/20231.第一頁，共一百八十九頁。

第一節(jié)鎖骨骨折

解剖概要：S形，近端與胸骨柄形成胸鎖關節(jié)，遠端與肩峰形成肩鎖關節(jié)。外緣有喙鎖韌帶固定鎖骨。6/13/20232.第二頁，共一百八十九頁。6/13/20233.第三頁，共一百八十九頁。

一、骨折原因及類型鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。多發(fā)生兒童及青壯年。間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。6/13/20234.第四頁，共一百八十九頁。二、移位機理

骨折好發(fā)于鎖骨中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內移位。6/13/20235.第五頁，共一百八十九頁。6/13/20236.第六頁，共一百八十九頁。三、臨床病癥及診斷

鎖骨位置表淺，骨折后腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端。傷肩下沉并向前內傾斜，上臂貼胸不敢活動，健手托扶患側肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪飽滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側偏斜，頜部轉向健側，此為臨床診斷特點之一。6/13/20237.第七頁，共一百八十九頁。四、治療〔一〕幼兒青枝骨折用三角巾懸吊即可。有移位骨折用“8〞字繃帶固定1～2周?！捕成倌昊虺赡耆擞幸莆还钦郏址◤臀弧?〞字石膏固定。手法復位可在局麻下進行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位。6/13/20238.第八頁，共一百八十九頁。復位后紗布棉墊保護腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8〞字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置。固定后即可練習握拳，伸屈肘關節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。3～4周撤除。鎖骨骨折復位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無影響，所以臨床不強求解剖復位。6/13/20239.第九頁，共一百八十九頁。6/13/202310.第十頁，共一百八十九頁。6/13/202311.第十一頁，共一百八十九頁。6/13/202312.第十二頁，共一百八十九頁。6/13/202313.第十三頁，共一百八十九頁?！踩虫i骨骨折合并神經、血管壓迫病癥，畸形愈合影響功能，不愈合或少數(shù)要求解剖復位者，可切開復位內固定。6/13/202314.第十四頁，共一百八十九頁。6/13/202315.第十五頁，共一百八十九頁。6/13/202316.第十六頁，共一百八十九頁。6/13/202317.第十七頁，共一百八十九頁。6/13/202318.第十八頁，共一百八十九頁。a)Wedgefracturefixedwitha9-holereconstructionplate3.5ontop.Twolagscrewsareplacedthroughtheplate.6/13/202319.第十九頁，共一百八十九頁。6/13/202320.第二十頁，共一百八十九頁。6/13/202321.第二十一頁，共一百八十九頁。第二節(jié)肩鎖關節(jié)脫位脫位機制：直接暴力：多見，肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，肩鎖關節(jié)韌帶破裂。間接暴力：跌倒時肩部與肘部均處于90°屈曲位。肱骨頭頂住肩胛盂與肩峰，向前方傳導的暴力使肩鎖、喙鎖韌帶破裂。6/13/202322.第二十二頁，共一百八十九頁。6/13/202323.第二十三頁，共一百八十九頁。分類：第一型：肩鎖關節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。第二型：肩鎖關節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側端“半脫位〞。第三型：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側端“真性脫位〞。6/13/202324.第二十四頁，共一百八十九頁。6/13/202325.第二十五頁，共一百八十九頁。臨床表現(xiàn)：第一型：肩鎖關節(jié)輕度腫脹與壓痛。X線片無異常。第二型：鎖骨外側端略高，有彈性感。X線片示鎖骨外側端挑起，但不完全脫位。第三型：鎖骨外側端挑出于肩峰上方，腫脹嚴重，肩關節(jié)活動受限。6/13/202326.第二十六頁，共一百八十九頁。X線片檢查：可顯示半脫位或真性脫位。必須與對側比較。必要時可在應力下攝片。手握4～6kg重物。6/13/202327.第二十七頁，共一百八十九頁。治療：第一型：三角巾懸吊數(shù)天。第二型：多種意見，1按第一型處理；2采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外端復位，適用于兒童；3C臂透視下復位克氏針固定；4切開復位及張力帶固定。第三型：手術。1切開復位及張力帶固定；2鎖骨喙突拉力螺釘固定；3鎖骨鉤固定。6/13/202328.第二十八頁，共一百八十九頁。6/13/202329.第二十九頁，共一百八十九頁。6/13/202330.第三十頁，共一百八十九頁。AcromioclavicularJointDislocation

6/13/202331.第三十一頁，共一百八十九頁。6/13/202332.第三十二頁，共一百八十九頁。6/13/202333.第三十三頁，共一百八十九頁。6/13/202334.第三十四頁，共一百八十九頁。6/13/202335.第三十五頁，共一百八十九頁。附加內容：關節(jié)脫位概述關節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關節(jié)，或關節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關節(jié)面正常關系破壞，發(fā)生移位。外傷性脫位多發(fā)生于青壯年。四肢大關節(jié)中以肩、肘脫位為最常見，髖關節(jié)次之，膝、腕關節(jié)脫位那么少見。本節(jié)內容主要論述外傷性關節(jié)脫位。6/13/202336.第三十六頁，共一百八十九頁。分類1.按原因可分為外傷性脫位、病理性脫位、先天性脫位及麻痹性脫位。2.按脫位程度可分為全脫位及半脫位。3.按遠側骨端的移位方向，可分為前脫位、后脫位、側方脫位和中央脫位等。4.按脫位時間和發(fā)生次數(shù)可分為急性、陳舊性〔如脫位3周以上而未復位者〕和習慣性脫位〔一個關節(jié)屢次脫位〕等。5.按脫位是否有傷口與外界相通可分為閉合性脫位與開放性脫位。6/13/202337.第三十七頁，共一百八十九頁。臨床表現(xiàn)與診斷外傷性關節(jié)脫位只有當關節(jié)囊、韌帶和肌腱等軟組織撕裂或伴有骨折時方能發(fā)生脫位。具有一般損傷的病癥和脫位的特殊性表現(xiàn)。6/13/202338.第三十八頁，共一百八十九頁。一般病癥〔1〕疼痛明顯，活動患肢時加重?！?〕腫脹，因出血、水腫使關節(jié)明顯腫脹?！?〕功能障礙關節(jié)脫位后結構失常，關節(jié)失去正?；顒庸δ?。6/13/202339.第三十九頁，共一百八十九頁。特殊表現(xiàn)〔1〕畸形關節(jié)脫位后肢體出現(xiàn)旋轉、內收或外展和外觀變長或縮短等畸形，與健側不對稱。關節(jié)的正常骨性標志發(fā)生改變。〔2〕彈性固定關節(jié)脫位后，未撕裂的肌肉和韌帶可將脫位的肢體保持在特殊的位置，被動活動時有一種抵抗和彈性的感覺?！?〕關節(jié)盂空虛最初的關節(jié)盂空虛較易被觸知，但腫脹嚴重時那么難以觸知。6/13/202340.第四十頁，共一百八十九頁。X線檢查關節(jié)正側位片可確定有無脫位、脫位的類型和有無合并骨折，防止漏診和誤診。6/13/202341.第四十一頁，共一百八十九頁。合并癥早期全身可合并多發(fā)傷、內臟傷和休克等合并傷，局部可合并骨折和神經血管損傷，應詳細檢查及時發(fā)現(xiàn)和處理。晚期可發(fā)生骨化性肌炎，骨缺血壞死和創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，應注意預防。6/13/202342.第四十二頁，共一百八十九頁。1.骨折多發(fā)生在骨端關節(jié)面或關節(jié)邊緣部，少數(shù)可合并同側骨干骨折。2.神經損傷較常見，多因壓迫或牽拉引起，如肩關節(jié)脫位可合并腋神經損傷，肘關節(jié)脫位可引起尺神經損傷等。3.血管傷多因壓迫或牽拉引起，如肘關節(jié)脫位，可有肱動脈受壓。膝關節(jié)脫位時腘動脈可受牽拉和壓迫，其中少數(shù)可有斷裂。4.骨化性肌炎多見于肘關節(jié)和髖關節(jié)脫位后。5.骨缺血性壞死如髖關節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，但多在受傷1～2月后才能從X線片上看出。6.創(chuàng)傷性關節(jié)炎如脫位合并關節(jié)內骨折、關節(jié)軟骨損傷、陳舊性脫位、骨缺血性壞死等，晚期都容易發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。6/13/202343.第四十三頁，共一百八十九頁。治療原那么1.傷后在麻醉下盡早手法復位，適當固定，以利軟組織修復；及時活動，以恢復關節(jié)功能。早期復位容易成功，功能恢復好；復位晚那么困難大，效果差。復位中切忌粗暴，要注意防止附加損傷，如骨折、血管和神經損傷等。復位必須到達解剖復位，復位后及時正確的固定是保證軟組織損傷修復和防止再脫位的重要措施。一般固定三周后，早期活動，以利功能恢復。6/13/202344.第四十四頁，共一百八十九頁。2.開放復位的適應癥對手法復位失敗或陳舊性脫位，特別是合并大血管傷者，應行開放復位，如合并有神經傷，在手法復位后觀察1～3個月，大多數(shù)可自行恢復，如神經功能無恢復，即應手術探查神經。6/13/202345.第四十五頁，共一百八十九頁。3.開放性關節(jié)脫位的處理應爭取在6～8小時內進行清創(chuàng)術，在徹底清創(chuàng)后，將脫位整復，縫合關節(jié)囊，修復軟組織，縫合皮膚，橡皮條引流48小時，外有石膏固定于功能位3～4周，并選用適當抗菌素以防感染。6/13/202346.第四十六頁，共一百八十九頁。第三節(jié)肩關節(jié)脫位

肩關節(jié)脫位最常見，約占全身關節(jié)脫位的50%，這與肩關節(jié)的解剖和生理特點有關，如肱骨頭大，關節(jié)盂淺而小，關節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關節(jié)活動范圍大，遭受外力的時機多等。肩關節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。6/13/202347.第四十七頁，共一百八十九頁。6/13/202348.第四十八頁，共一百八十九頁。6/13/202349.第四十九頁，共一百八十九頁。脫位的原因及類型肩關節(jié)脫位按肱骨頭的位置分為前脫位和后脫位。肩關節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間薄弱部撕脫關節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。肱骨頭被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脫位，如暴力較大，肱骨頭再向前移致鎖骨下，形成鎖骨下脫位。6/13/202350.第五十頁，共一百八十九頁。6/13/202351.第五十一頁，共一百八十九頁。后脫位很少見，多由于肩關節(jié)受到由前向后的暴力作用或在肩關節(jié)內收內旋位跌倒時手部著地引起。后脫位可分為肩胛崗下和肩峰下脫位，肩關節(jié)脫位如在初期治療不當，可發(fā)生習慣性脫位。6/13/202352.第五十二頁，共一百八十九頁。臨床表現(xiàn)及診斷外傷性肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內旋位，肘屈曲，用健側手托住患側前臂。外觀呈“方肩〞畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時，手掌不能同時接觸對側肩部〔Dugas征，即搭肩試驗陽性〕。上臂外側貼放一直尺可同時接觸到肩峰與肱骨外上踝〔直尺試驗〕。6/13/202353.第五十三頁，共一百八十九頁。6/13/202354.第五十四頁，共一百八十九頁。

X線檢查可明確脫位類型和確定有無骨折情況。6/13/202355.第五十五頁，共一百八十九頁。應注意檢查有無合并癥，肩關節(jié)有脫位病例約30～40%合并大結節(jié)骨折，也可發(fā)生肱骨外科頸骨折，或肱骨頭壓縮骨折，有時合并關節(jié)囊或肩胛盂緣自前面附著處撕脫，愈合不佳可引起習慣性脫位。肱二頭肌長頭肌腱可向后滑脫，造成關節(jié)復位障礙。腋神經或臂叢神經內側束可被肱骨頭壓迫或牽拉，引起神經功能障礙，也可以損傷腋動脈。6/13/202356.第五十六頁，共一百八十九頁。后脫位臨床病癥不如前脫位明顯，主要表現(xiàn)為喙突明顯突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨頭。上臂略呈外展及明顯內旋的姿勢。肩部頭腳位X線片可明確顯示肱骨頭向后脫位。6/13/202357.第五十七頁，共一百八十九頁。治療1.手法復位脫位后應盡快復位，選擇適當麻醉〔臂叢麻醉或全麻〕，使肌肉松弛并使復位在無痛下進行。老年人或肌力弱者也可在止痛劑下〔如75～100毫克杜冷丁〕進行。習慣性脫位可不用麻醉。復位手法要輕柔，禁用粗暴手法以免發(fā)生骨折或損傷神經等附加損傷。6/13/202358.第五十八頁，共一百八十九頁。足蹬法〔Hippocrates法〕患者仰臥，術者位于患側，雙手握住患肢腕部，足跟置于患側腋窩，兩手用穩(wěn)定持續(xù)的力量牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時旋轉，內收上臂即可復位。復位時可聽到響聲。6/13/202359.第五十九頁，共一百八十九頁。6/13/202360.第六十頁，共一百八十九頁。復位后肩部即恢復鈍園飽滿的正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下再摸不到脫位的肱骨頭，搭肩試驗變?yōu)殛幮?，X線檢查肱骨頭在正常位置上。如合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關節(jié)脫位復位后撕脫的大結節(jié)骨片也隨之復位。6/13/202361.第六十一頁，共一百八十九頁。復位后處理：肩關節(jié)前脫位復位后應將患肢保持在內收內旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐漸作肩部擺動和旋轉活動，但要防止過度外展、外旋，以防再脫位。后脫位復位后那么固定于相反的位置〔即外展、外旋和后伸拉〕。6/13/202362.第六十二頁，共一百八十九頁。6/13/202363.第六十三頁，共一百八十九頁。6/13/202364.第六十四頁，共一百八十九頁。第四節(jié)肱骨外科頸骨折肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，即肱骨大結節(jié)之下,胸大肌止點之上，也就是肱骨干堅質骨與肱骨頭松質骨交接處，最易發(fā)生骨折故名為外科頸骨折。此種骨折好發(fā)于中年和老年人。6/13/202365.第六十五頁，共一百八十九頁。骨折原因及類型〔一〕無移位肱骨外科頸骨折

無移位肱骨外科頸骨折包括裂縫型和無移位嵌入型骨折。直接暴力較小，可產生裂縫骨折。跌倒時，上肢伸直外展，手掌觸地，兩骨折斷端嵌入而無移位產生無移位嵌入骨折。6/13/202366.第六十六頁，共一百八十九頁。6/13/202367.第六十七頁，共一百八十九頁?！捕惩庹剐凸钦?/p>

間接暴力造成骨折。跌倒時上肢外展，手掌觸地在外科頸處發(fā)生骨折。骨折近端內收，骨折遠端外展，外側骨皮質嵌插于近側斷端內側，形成向內、向前成角移位。或者兩骨折段斷端重迭移位。骨折遠端移位在骨折近端內側，形成向前、向內成角畸形。6/13/202368.第六十八頁，共一百八十九頁?！踩硟仁招凸钦?/p>

較少見。與外展型骨折相反。跌倒時手或肘著地，上肢內收，骨折近段肱骨頭外展，骨折遠段肱骨干內收，形成向外成角畸形。6/13/202369.第六十九頁，共一百八十九頁。6/13/202370.第七十頁，共一百八十九頁。臨床病癥及診斷肱骨外科頸骨折診斷容易。了解受傷歷史及發(fā)病機理，傷后肩部疼痛、腫脹、皮下瘀血、肩關節(jié)活動受限。大結節(jié)下方骨折處有壓痛。根據(jù)肩部正位X片可顯示外展或內收骨折類型。還必須有側位片〔穿胸位〕了解肱骨頭有無旋轉、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明確有無骨折端向前成角。6/13/202371.第七十一頁，共一百八十九頁。肱骨外科頸骨折應與肩關節(jié)脫位鑒別，有時，骨折同時合并肩關節(jié)脫位6/13/202372.第七十二頁，共一百八十九頁。肱骨外科頸骨折與肩關節(jié)脫位鑒別要點 肩外形 Dugas征肱骨頭位置 肩關節(jié)脫位 方肩 陽性〔不能同時貼胸〕移位 外科頸骨折正常 陰性〔能同時貼胸〕正常 6/13/202373.第七十三頁，共一百八十九頁。治療〔一〕無移位骨折單純裂縫骨折或嵌插無移位骨折無需固定，三角巾懸吊患側上肢3周。6/13/202374.第七十四頁，共一百八十九頁?！捕惩庹剐凸钦垡莆幻黠@肱骨外科頸骨折在局麻下行手法整復，超肩關節(jié)夾板固定。病人坐位，助手沿外展方向牽引，肩部有反牽引。術者兩拇指抓住骨折近段外側，其余四指環(huán)抱骨折遠段內側，待重迭完全矯正后采取牽拉，端擠手法，助手將病人肘關節(jié)內收。6/13/202375.第七十五頁，共一百八十九頁。6/13/202376.第七十六頁，共一百八十九頁?！踩硟仁招凸钦壑委熢敲磁c外展型相同，手法及固定形式相反。6/13/202377.第七十七頁，共一百八十九頁。6/13/202378.第七十八頁，共一百八十九頁?！菜摹呈中g復位及內固定

手法復位不成功，復位不滿意，或骨折后3～4周未經復位，仍有明顯移位青壯年，應采用手術復位，骨圓針或螺釘內固定，如骨骺別離，為了準確復位可切開復位，適當內固定。6/13/202379.第七十九頁，共一百八十九頁。粉碎型骨折課后閱讀。6/13/202380.第八十頁，共一百八十九頁。6/13/202381.第八十一頁，共一百八十九頁。6/13/202382.第八十二頁，共一百八十九頁。6/13/202383.第八十三頁，共一百八十九頁。6/13/202384.第八十四頁，共一百八十九頁。6/13/202385.第八十五頁，共一百八十九頁。6/13/202386.第八十六頁，共一百八十九頁。第五節(jié)肱骨干骨折肱骨外科頸以下至肱骨髁上為肱骨干。骨折發(fā)病率占全身骨折3～5％，多發(fā)于30歲以下成年人。按發(fā)生部位可分上、中、下1／3。肱骨干中段前方有橈神經溝，其內橈神經緊貼骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并橈神經損傷。6/13/202387.第八十七頁，共一百八十九頁。移位機理肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止點之上，骨折近段因胸大肌、背闊肌及大園肌牽拉向前內移位，骨折遠端受三角肌牽拉向上外移位。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止點以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收縮向外前移位，骨折遠段因肱二頭肌，肱三頭肌收縮向上移位。肱骨干下部骨折，骨折遠段移位隨前臂及肘關節(jié)位置而異。骨折后病人常將前臂貼胸前，引起骨折遠段內旋。6/13/202388.第八十八頁，共一百八十九頁。6/13/202389.第八十九頁，共一百八十九頁。臨床表現(xiàn)：腫脹，疼痛；骨擦感。神經損傷病癥。6/13/202390.第九十頁，共一百八十九頁。橈神經在肱骨中段及中下段后外側橈神經溝內經過，該處閉合性或開放性骨折時，常合并橈神經損傷，出現(xiàn)腕下垂、拇指不能外展、掌指關節(jié)不能自主伸直等。肱骨干骨折診斷容易。肱骨中、下段骨折應注意橈神經合并傷。6/13/202391.第九十一頁，共一百八十九頁。治療〔一〕手法復位小夾板固定

肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂叢麻醉下行手法整復，根據(jù)X片移位情況，分析受傷機理，采取復位手法。麻醉后，縱向牽引糾正重迭，推按骨折兩斷端復位，小夾板固定。6/13/202392.第九十二頁，共一百八十九頁。長管型石膏亦可固定，但限制肩、肘關節(jié)活動。石膏過重造成骨端別離，影響骨折愈合。無移位肱骨干骨折僅用夾板或石膏托固定。6/13/202393.第九十三頁，共一百八十九頁?！捕彻钦酆喜锷窠洆p傷，骨折無移位，神經多為挫傷，小夾板或石膏固定，觀察1～3月，神經無恢復可手術探查。骨折移位明顯，橈神經有嵌入骨折斷端可能。手法復位可造成神經斷裂應特別小心。手術探查神經時，同時作骨折復位內固定。晚期神經傷多為壓迫或粘連，應考慮手術治療。6/13/202394.第九十四頁，共一百八十九頁。〔三〕開放骨折傷勢輕無神經受損，可徹底清創(chuàng)，關閉傷口，閉合復位外固定，變開放傷為閉合傷。傷情重錯位多可徹底清創(chuàng)，探查神經、血管。同時復位固定骨折。6/13/202395.第九十五頁，共一百八十九頁。6/13/202396.第九十六頁，共一百八十九頁。6/13/202397.第九十七頁，共一百八十九頁。6/13/202398.第九十八頁，共一百八十九頁。6/13/202399.第九十九頁，共一百八十九頁。6/13/2023100.第一百頁，共一百八十九頁。UHN8WEEKS6/13/2023101.第一百零一頁，共一百八十九頁。LC-DCP6/13/2023102.第一百零二頁，共一百八十九頁。UHN6/13/2023103.第一百零三頁，共一百八十九頁。5cm6/13/2023104.第一百零四頁，共一百八十九頁。Theidealentrypointissituatedinthegroovemedialtothegreatertuberosity.6/13/2023105.第一百零五頁，共一百八十九頁。6/13/2023106.第一百零六頁，共一百八十九頁。An8cmskinincisionismadeonthedorsalsideoftheupperarmfromthetipoftheolecranonproximally.6/13/2023107.第一百零七頁，共一百八十九頁。6/13/2023108.第一百零八頁，共一百八十九頁。6/13/2023109.第一百零九頁，共一百八十九頁。6/13/2023110.第一百一十頁，共一百八十九頁。AnterolateralApproach6/13/2023111.第一百一十一頁，共一百八十九頁。6/13/2023112.第一百一十二頁，共一百八十九頁。6/13/2023113.第一百一十三頁，共一百八十九頁。6/13/2023114.第一百一十四頁，共一百八十九頁。Externalfixator6/13/2023115.第一百一十五頁，共一百八十九頁。第六節(jié)肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見。前傾角，解剖因素。6/13/2023116.第一百一十六頁，共一百八十九頁。6/13/2023117.第一百一十七頁，共一百八十九頁。骨折類型及移位機理根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類。6/13/2023118.第一百一十八頁，共一百八十九頁?！惨弧成熘毙妥疃嘁?，占90％以上。跌倒時肘關節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經前臂傳達至肱骨下端，將肱骨髁推向前方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經和肱動脈。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。6/13/2023119.第一百一十九頁，共一百八十九頁。6/13/2023120.第一百二十頁，共一百八十九頁。6/13/2023121.第一百二十一頁，共一百八十九頁?！捕城?/p>

較少見。肘關節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經損傷?！踩撤鬯樾?/p>

多見于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。6/13/2023122.第一百二十二頁，共一百八十九頁。6/13/2023123.第一百二十三頁，共一百八十九頁。臨床病癥及鑒別診斷臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時要注意手部溫度、脈搏、運動及感覺，以明確有無血管，神經損傷。另外和肘關節(jié)脫位鑒別。6/13/2023124.第一百二十四頁，共一百八十九頁。肱骨髁上骨折與肘關節(jié)脫位鑒別要點

肱骨髁上骨折〔伸直型〕 肘關節(jié)脫位肘關節(jié)局部活動肘關節(jié)不能活動肘后三角無變化肘后三角骨性標志有變化上臂短縮，前臂正常 上臂正常，前臂短縮6/13/2023125.第一百二十五頁，共一百八十九頁。治療〔一〕手法復位超關節(jié)小夾板固定

以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當麻醉，兩助手首先對抗牽引，矯正重迭移位。術者兩手分別握住骨折近遠兩段互相擠壓，糾正側方移位，旋轉畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時令遠位助手在牽引下屈曲肘關節(jié)，兩手可感覺到骨折復位的骨擦音。復位后按預先準備的木板，紙墊進行固定。術后應注意肢體血運觀察，經常調整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。6/13/2023126.第一百二十六頁，共一百八十九頁?！捕碃恳委煿钦鄢^24～48小時。軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)者。6/13/2023127.第一百二十七頁，共一百八十九頁。6/13/2023128.第一百二十八頁，共一百八十九頁。〔三〕手術探查神經、血管并整復骨折肱骨髁上骨折一般采用手法整復或牽引治療。當有血管、神經傷時，特別是血管傷應考慮手術探查，手術目的是修復血管或解除其壓迫，對神經傷也同時采用手術治療，順便整復骨折。單純?yōu)榱苏麖凸钦酆苌俨捎檬中g方法。6/13/2023129.第一百二十九頁，共一百八十九頁。6/13/2023130.第一百三十頁，共一百八十九頁。6/13/2023131.第一百三十一頁，共一百八十九頁。6/13/2023132.第一百三十二頁，共一百八十九頁。Chevronosteotomyoftheolecranon6/13/2023133.第一百三十三頁，共一百八十九頁。6/13/2023134.第一百三十四頁，共一百八十九頁。6/13/2023135.第一百三十五頁，共一百八十九頁。6/13/2023136.第一百三十六頁，共一百八十九頁。6/13/2023137.第一百三十七頁，共一百八十九頁。Reconstructing6/13/2023138.第一百三十八頁，共一百八十九頁。6/13/2023139.第一百三十九頁，共一百八十九頁。Distalhumerus13-Cinan18-year-oldmale.6/13/2023140.第一百四十頁，共一百八十九頁。Postoperativeviewwithstableinternalfixation.6/13/2023141.第一百四十一頁，共一百八十九頁。Oneyearfollow-upwithexcellentfunctionalresult6/13/2023142.第一百四十二頁，共一百八十九頁。第七節(jié)肘關節(jié)脫位正常肘關節(jié)由肱尺、肱橈和尺橈上關節(jié)組成，主要是肱尺關節(jié)進行伸屈活動〔伸180度，屈30度〕。肘關節(jié)后部關節(jié)囊及韌帶較薄弱，易發(fā)生后脫位。6/13/2023143.第一百四十三頁，共一百八十九頁?！惨弧趁撐辉蚣邦愋椭怅P節(jié)后脫位最為常見，大多發(fā)生于青壯年，由傳達暴力和杠桿作用所造成。跌倒時用手撐地，關節(jié)在半伸直位，作用力沿尺、橈骨長軸向上傳導，使尺、橈骨上端向近側沖擊，并向上前方移位。肘關節(jié)前脫位很少見，多為直接暴力所致，發(fā)生時多在伸肘位、肘后暴力造成鷹嘴骨折后向前脫位。6/13/2023144.第一百四十四頁，共一百八十九頁。臨床表現(xiàn)及診斷1.肘關節(jié)受傷史及局部病癥。6/13/2023145.第一百四十五頁，共一百八十九頁。2.脫位的特殊表現(xiàn)肘部明顯畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷。關節(jié)彈性固定于120～140度，只有微小的被動活動度。肘后骨性標志關系改變，在正常情況下肘伸直位時，尺骨鷹嘴和肱骨內、外上髁三點呈一直線；屈肘時那么呈一等腰三角形。脫位時上述關系被破壞，肱骨髁上骨折時三角關系保持正常，此征是鑒別二者的要點。6/13/2023146.第一百四十六頁，共一百八十九頁。3.肘關節(jié)脫位的合并癥后脫位有時合并尺神經傷及其它神經傷、尺骨喙突骨折，前脫位時多伴有尺骨鷹嘴骨折等。4.X線檢查肘關節(jié)正側位片可顯示脫位類型、合并骨折情況，并與髁上骨折相區(qū)別。6/13/2023147.第一百四十七頁，共一百八十九頁。6/13/2023148.第一百四十八頁，共一百八十九頁。治療1.新鮮肘關節(jié)后脫位手法復位，多用牽引復位法。6/13/2023149.第一百四十九頁，共一百八十九頁。6/13/2023150.第一百五十頁，共一百八十九頁。本卷須知：復位前應檢查有無尺神經損傷，復位時應先糾正側方移位，有時要先將肘稍過伸牽引，以便使嵌在肱骨鷹嘴窩內的尺骨喙突脫出，再屈肘牽引復位，假設合并肱骨內上髁骨折，肘關節(jié)復位后，肱骨內上髁多可隨之復位；但有時骨折片嵌入肱尺關節(jié)間隙，可高度外展前臂，利用屈肌的牽拉作用將骨折片拉出。6/13/2023151.第一百五十一頁，共一百八十九頁。復位后的處理：復位后，用石膏或夾板將肘固定于屈曲90度位，3～4周后去除固定，逐漸練習關節(jié)自動活動，要防止被動牽拉，以免引起骨化肌炎。肘關節(jié)脫位合并肱骨內上髁骨折或橈骨小頭骨折，手法復位失敗者，可行手術復位；成人可作橈骨小頭切除。6/13/2023152.第一百五十二頁，共一百八十九頁。第八節(jié)橈骨小頭半脫位致傷機理常見于2～4歲小兒，因橈骨頭尚未發(fā)育完全，環(huán)狀韌帶較松弛，當強力牽拉時，易發(fā)生脫位，橈骨頭被拉至漏斗環(huán)狀韌帶的遠側，有時局部韌帶嵌于肱橈關節(jié)之間。6/13/2023153.第一百五十三頁，共一百八十九頁。臨床表現(xiàn)及診斷常有提拉患兒手臂上樓梯或走路的受傷史，半脫位時肘部疼痛，患兒哭鬧，肘部半屈曲，前臂中度旋前，不敢旋后和屈肘，不肯舉起和活動患肢，橈骨頭部位壓痛，X線檢查陰性。6/13/2023154.第一百五十四頁，共一百八十九頁。治療復位時不用麻醉，先將前臂旋后，伸肘稍加牽引，拇指壓肘前橈骨小頭處，屈曲肘關節(jié)，必要時前后旋轉前臂，可感到復位的響聲，復位后肘部及前臂可活動自如。復位后用三角巾懸吊一周。如活動時疼痛或復發(fā)，宜用石膏固定于屈肘90度2周，應注意勿提拉小兒手臂，防止復發(fā)。4～6歲后橈骨頭長大，即不易脫出。6/13/2023155.第一百五十五頁，共一百八十九頁。6/13/2023156.第一百五十六頁，共一百八十九頁。6/13/2023157.第一百五十七頁，共一百八十九頁。第九節(jié)前臂雙骨折橈尺骨雙骨折甚常見，多發(fā)生青少年。尺橈骨雙骨折可發(fā)生重迭、成角、旋轉及側方移位四種畸形：橈骨干單骨折較少見，因有尺骨支持，骨折端重迭，移位較少，主要發(fā)生旋轉移位。尺骨干單骨折極少見，因有橈骨支持移位不明顯，除非合并下尺橈關節(jié)脫位。6/13/2023158.第一百五十八頁，共一百八十九頁。6/13/2023159.第一百五十九頁，共一百八十九頁。骨折原因1．直接暴力

多見打擊或機器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。2．間接暴力跌倒手掌觸地，暴力向上傳達橈骨中或上1／3骨折，剩余暴力通過骨間膜轉移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。橈骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，骨折移位。6/13/2023160.第一百六十頁，共一百八十九頁。3.扭轉暴力

受外力同時，前臂又受扭轉外力造成骨折。跌倒時身體同一側傾斜，前臂過度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋性骨折。多數(shù)由尺骨內上斜向橈骨外下，骨折線方向一致，尺骨干骨折線在上，橈骨骨折線在下。6/13/2023161.第一百六十一頁，共一百八十九頁。6/13/2023162.第一百六十二頁，共一百八十九頁。臨床病癥及診斷外傷后局部疼痛、腫脹、肢體畸形，旋轉功能受限。完全骨折有骨擦音。X片可確定骨折類型及移位情況。但應包括上下尺橈關節(jié)。注意有無關節(jié)脫位。6/13/2023163.第一百六十三頁，共一百八十九頁。治療治療尺橈骨干雙骨折需將兩骨近遠段正確對位，矯正四種畸形，恢復兩骨的生理長度。這種骨折復位比較困難，復位后容易移位。但是中西醫(yī)結合治療骨折經驗證明，手法正復，適當外固定多數(shù)病例可以治愈。單純尺骨或橈骨骨折治療相同。6/13/2023164.第一百六十四頁，共一百八十九頁?！惨弧呈址◤臀煌夤潭ㄕ麖颓?，根據(jù)受傷原理及X片顯示骨折類型、部位和移位方向，確定整復步驟及復位手法。如有一骨折為橫形穩(wěn)定骨折，另一骨折為不穩(wěn)定骨折，首先整復穩(wěn)定骨折。假設兩骨折均為不穩(wěn)定骨折，先整復結構上粗大的那根骨折。再整復細小的骨折。如兩骨折均屬穩(wěn)定骨折，可先整復尺骨，再復位橈骨等等。6/13/2023165.第一百六十五頁，共一百八十九頁。固定：4塊小夾板，二個分骨及手紙壓墊固定。也可用長臂石膏固定。固定期間注意松緊度適宜，8周后折除外固定，加強功能鍛煉。6/13/2023166.第一百六十六頁，共一百八十九頁。6/13/2023167.第一百六十七頁，共一百八十九頁?！捕城虚_復位固定受傷時間不長，傷口污染較輕，手術后不會感染或術后不易固定的開放性骨折；上肢多處骨折，尺橈骨間膜破裂者；手法復位失敗或整復后固定困難者；陳舊性重迭旋轉畸形愈合骨折，需要手術治療。6/13/2023168.第一百六十八頁，共一百八十九頁。尺骨上1／3骨折合并橈骨頭脫位

1914年意大利外科醫(yī)生Mont