上消化道出血的診治思維

一、概念屈氏韌帶以上消化道的出血1.第一頁，共六十八頁。二、病因消化性潰瘍食管、胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變門脈高壓性胃病消化道腫瘤膽道出血Mallory-Weiss綜合征(食管賁門黏膜撕裂綜合征)Dieulafoy病(杜氏病)Budd-Chiari綜合征殘竇綜合征異位胰腺Zollinger-Ellison綜合征2.第二頁，共六十八頁。常見的上消化道出血病因〔1〕消化性潰瘍3.第三頁，共六十八頁。常見的上消化道出血病因〔2〕食管、胃底靜脈曲張4.第四頁，共六十八頁。常見的上消化道出血病因〔3〕急性胃粘膜病變5.第五頁，共六十八頁。常見的上消化道出血病因〔4〕胃 癌6.第六頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔1〕十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血7.第七頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔2〕肝動(dòng)脈膽管瘺患者因肝右葉巨塊型肝癌行TAE術(shù),術(shù)中肝動(dòng)脈造影見肝管及膽囊顯影。8.第八頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔3〕十二指腸降部平滑肌肉瘤，潰爛伴出血9.第九頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔4〕胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍出血10.第十頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔5〕食管中段憩室并反復(fù)上消化道出血11.第十一頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔6〕胃竇部異位胰腺并間斷出血12.第十二頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔7〕食管中段雞骨嵌頓并少量嘔血13.第十三頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔8〕十二指腸降始部異位胰腺14.第十四頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔9〕十二指腸水平段低分化腺癌并出血15.第十五頁，共六十八頁。少見的上消化道出血病因〔10〕胃底平滑肌瘤潰爛出血16.第十六頁，共六十八頁。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?17.第十七頁，共六十八頁。上消化道出血確實(shí)立嘔血和黑糞,失血性周圍循環(huán)衰竭,血和糞便的檢查早期識(shí)別:直腸指診排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、食物或藥物〔單抗〕18.第十八頁，共六十八頁。出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身病癥400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率19.第十九頁，共六十八頁。出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)腸鳴音亢進(jìn)Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大20.第二十頁，共六十八頁。出血的病因病史實(shí)驗(yàn)室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動(dòng)脈造影21.第二十一頁，共六十八頁。三、臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞急性失血所致的表現(xiàn)發(fā)熱氮質(zhì)血癥血象變化原發(fā)病表現(xiàn)22.第二十二頁，共六十八頁。嘔血23.第二十三頁，共六十八頁。黑糞24.第二十四頁，共六十八頁。胃管內(nèi)引流出血性液體25.第二十五頁，共六十八頁。休克及昏迷胃大切胃空腸吻合術(shù)后上消化道大出血,合并休克、金葡敗血癥、ARDS、急性腎衰及深昏迷。26.第二十六頁，共六十八頁。四、診斷與鑒別診斷〔一〕大量出血的早期識(shí)別頭暈、心慌、出冷汗嘔血與黑糞無嘔血、黑糞時(shí)的其它表現(xiàn)與咯血、深色大便的鑒別27.第二十七頁，共六十八頁。四、診斷與鑒別診斷〔二〕出血量的估計(jì)便潛血陽性嘔吐物和黑便的性狀與量急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)血紅蛋白測(cè)定28.第二十八頁，共六十八頁。四、診斷與鑒別診斷〔三〕出血是否停止的判斷有無再嘔血大便的色、量及次數(shù)血壓、脈搏、腸嗚音及尿量情況尿素氮測(cè)定胃管監(jiān)測(cè)29.第二十九頁，共六十八頁。四、診斷與鑒別診斷〔四〕出血的病因診斷病史、病癥、體征實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液分析、胃泌素測(cè)定上消化道內(nèi)鏡檢查Ｘ線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影锝99mTc腹部掃描超聲內(nèi)鏡檢查Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ檢查30.第三十頁，共六十八頁。五、治療〔一〕 一般急救治療休息鎮(zhèn)靜吸氧嚴(yán)密觀察生命體征31.第三十一頁，共六十八頁。五、治療〔二〕積極補(bǔ)充血容量32.第三十二頁，共六十八頁。五、治療〔三〕止血措施口服止血藥云南白藥、凝血酶下胃管，冰鹽水洗胃，去甲腎液保存靜脈止血藥物止血敏、止血芳酸、維生素Ｋ1制酸劑的使用洛賽克、西米替丁、雷尼替丁血管加壓素的使用垂體后葉素33.第三十三頁，共六十八頁。止血藥物34.第三十四頁，共六十八頁。止血藥物35.第三十五頁，共六十八頁。抑酸藥

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳答案的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑36.第三十六頁，共六十八頁。對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率37.第三十七頁，共六十八頁。胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論根底止血過程為高度pH敏感性反響H+胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降〔解聚〕不易止血或再出血38.第三十八頁，共六十八頁。胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反響正常pH6.8以下 止血反響異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解39.第三十九頁，共六十八頁。抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上局部恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反響得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓穩(wěn)固內(nèi)鏡治療療效40.第四十頁，共六十八頁。五、治療〔四〕生長(zhǎng)抑素及其類似物思他寧(Stilamin)善寧(Sandostatin)大劑量靜注生長(zhǎng)抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流〔理論上有效的止血藥〕41.第四十一頁，共六十八頁。生長(zhǎng)抑素類42.第四十二頁，共六十八頁。抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)43.第四十三頁，共六十八頁。五、治療〔五〕內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下噴灑止血藥去甲腎上腺素5%孟氏液生物蛋白膠電凝、激光、微波、銀夾止血44.第四十四頁，共六十八頁。早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg〔或較根底壓＜30mmHg〕；Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶45.第四十五頁，共六十八頁。內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療46.第四十六頁，共六十八頁。內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療47.第四十七頁，共六十八頁。內(nèi)鏡下噴灑止血藥止血〔孟氏液〕十二指腸Dieulafoy潰瘍出血內(nèi)鏡下止血活動(dòng)出血出血減少出血停止48.第四十八頁，共六十八頁。內(nèi)鏡下應(yīng)用止血夾治療活動(dòng)出血胃底活動(dòng)出血用止血夾止血出血停止49.第四十九頁，共六十八頁。止血夾50.第五十頁，共六十八頁。止血夾51.第五十一頁，共六十八頁。注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%〔無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性〕局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便52.第五十二頁，共六十八頁。五、治療〔六〕內(nèi)鏡下硬化劑治療硬化劑的選擇無水酒精乙氧硬化醇高滲鹽水組織膠HistoacrylTH膠適應(yīng)癥點(diǎn)狀出血血管畸形靜脈曲張并發(fā)癥出血、穿孔、感染食管狹窄異位栓塞53.第五十三頁，共六十八頁。五、治療〔七〕內(nèi)鏡下套扎治療六連發(fā)皮圈套扎術(shù)透明帽尼龍圈套扎術(shù)54.第五十四頁，共六十八頁。六連發(fā)套扎器55.第五十五頁，共六十八頁。硬化劑注射及套扎模式圖56.第五十六頁，共六十八頁。食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前治療中57.第五十七頁，共六十八頁。五、治療〔八〕

雙氣囊三腔管壓迫止血優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,

窒息,食管粘膜壞死,

心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施58.第五十八頁，共六十八頁。肝癌術(shù)后二年,食管靜脈破裂出血59.第五十九頁，共六十八頁。內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間60.第六十頁，共六十八頁。是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療61.第六十一頁，共六十八頁。五、治療〔九〕Ｘ線引導(dǎo)下的介入治療導(dǎo)管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)〔ＴＩＰＳ〕經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術(shù)〔ＰＴＯ〕62.第六十二頁，共六十八頁。Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS示意圖63.第六十三頁，共六十八頁。Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS示意圖64.第六十四頁，共六十八頁。Ｘ線下介入治療--TIPSTIPS術(shù)65.第六十五頁，共六十八頁。Ｘ線介入治療－胃十二指腸動(dòng)脈栓塞十二指腸球部潰瘍患者，腹腔干造影見胃十二指腸動(dòng)脈有造影劑外滲，栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后出血停止。66.第六十六頁，共六十八頁。六、外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：防止午夜～清晨7時(shí)間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師＋有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍－據(jù)大小、部位