高血壓病例分析演講課件

延遲符高血壓病例討論

杭州市余杭區(qū)閑林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中國高血壓患病率不斷升高

延遲符我國高血壓控制率落后于發(fā)達(dá)國家血壓控制率（%）高血壓水平與腦卒中（71%）、冠心病（54%）事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中患者，男性，50歲。間斷性頭暈、頭脹10年，加重伴視物模糊2天。

10年前因頭暈測(cè)血壓150/100mmHg。予復(fù)方利血平片一周后血壓正常，自行停藥。此后癥狀常在勞累、失眠、情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，血壓波動(dòng)于140－170/95－110mmHg，不規(guī)則服用復(fù)方利血平片。兩天前頭暈、頭脹加重，伴視物模糊，自服復(fù)方利血平片癥狀緩解不滿意。病例既往：（－）。吸煙30年×20支/天。父親高血壓病，死于腦卒中。PE：BP：180/114mmHg。肺（－）。心界不大，心律齊，HR：100/分。腹（－）。不腫。BMI:29血常規(guī)（－）。尿常規(guī)：蛋白++，RBC25/ul。UCG：左心室肥厚。雙腎、腎上腺、腎血管（－）血生化：肝功正常，Cr:150umol/l;BUN:78.4umol/l;K：4.6mmol/L;Na:144mmol/L;Cho:12umol/l,TG:1.8umol/l,HDL:1.4umol/l;Glu:5.5umol/l。輔助檢查診斷？自測(cè)血壓、診所血壓、動(dòng)態(tài)血壓鑒別診斷：原發(fā)？繼發(fā)？危險(xiǎn)因素？靶器官情況？臨床情況？高血壓的定義診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測(cè)量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓。患者既往有高血壓史，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動(dòng)態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。級(jí)別

收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級(jí)高血壓（輕度）140～159和/或90～992級(jí)高血壓（中度）160～179和/或100～1093級(jí)高血壓（重度）≥180 和/或≥110

單純收縮期高血壓≥140和<90該患者血壓分級(jí)？2017基層版中國高血壓防治指南

該患者血壓180/115mmHg，考慮為3級(jí)高血壓血壓水平的定義和分級(jí)可能引起血壓增高的疾病糖尿病與高血壓：糖尿病病人常伴高血壓，約2倍。腎實(shí)質(zhì)性高血壓：占全部高血壓的5%～10%。急性、慢性腎炎、腎盂腎炎腎血管性高血壓：戈登綜合征：是高血鉀、高血氯、低腎素性高血壓。假性高血壓：袖帶測(cè)壓值高于動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓值。多見于老年人、尿毒癥、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化的患者。原發(fā)性醛固酮增多癥：高血壓、低血鉀為主要特征。嗜鉻細(xì)胞瘤：進(jìn)行性加重的腎功能損害。以下情況應(yīng)警惕其它疾病引起的高血壓的可能①高血壓發(fā)病年齡＜３０歲；②重度高血壓（高血壓３級(jí)）；③降壓效果差，血壓不易控制；④血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；⑤夜間睡眠時(shí)打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；⑥血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，或伴自發(fā)性低血鉀；⑦陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑧下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值＞２０ｍｍＨｇ，股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；⑨長(zhǎng)期口服避孕藥者。高血壓診斷中最易迷惑的那些問題白大衣高血壓應(yīng)急與血壓增高焦慮與血壓增高診室血壓作為血壓的唯一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)隱匿性高血壓漏診輕視家庭血壓和動(dòng)態(tài)血壓檢查不重視夜間高血壓和血壓晨峰：正常勺型血壓夜間血壓比白天降低10%～20%對(duì)整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級(jí)）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時(shí)血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性<55歲；女性<65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥10mol/L心血管危險(xiǎn)因素中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素靶器官損害（TOD）左心室肥厚

心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動(dòng)圖LVMI男125,女120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT

0.9mm或動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133mol/L，女性107-124mol/L）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：3.5mg/mmol

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素伴隨臨床疾患腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運(yùn)重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）

≥

6.5%該患者危險(xiǎn)分層？

該患者為高血壓3級(jí)且有大于3個(gè)危險(xiǎn)因素，危險(xiǎn)分層考慮為很高危其他危險(xiǎn)因素和病史血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140-159或DBP90-992級(jí)高血壓SBP160-179或DBP100-1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危2017基層版中國高血壓防治指南診斷高血壓病3級(jí)(很高危)治療策略

高?；蚝芨呶２∪耍毫⒓撮_始治療

中危病人：隨訪監(jiān)測(cè)數(shù)周，如血壓仍高開始藥物治療

低危病人：隨訪相當(dāng)一段時(shí)間，如

血壓仍高，開始藥物治療

所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可高血壓應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)健康生活方式的意義干預(yù)手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動(dòng)4–9mmHg限酒2–4mmHg

個(gè)體化用藥的選擇

心力衰竭 -ACEI、利尿劑、?-阻滯劑、CCB

老年收縮期高血壓-利尿劑，CCB(長(zhǎng)效雙氫吡啶類）糖尿病，蛋白尿-ACEI、CCB、α阻滯劑輕中度腎功能不全-ACEI(非腎血管性）心肌梗死 -?-阻滯劑（無ISA），ACEI

穩(wěn)定型心絞痛 - ?-阻滯劑，CCB

脂質(zhì)代謝紊亂 - α阻滯劑、ACEI、CCB

妊娠 - 甲基多巴，α阻滯劑前列腺肥大 - α阻滯劑個(gè)體化血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值一般高血壓患者<140/90mmHg部分可降到130/80mmHg高血壓伴慢性腎病<140/90mmHg蛋白尿：<130/80mmHg高血壓伴糖尿病<130/80mmHg病程長(zhǎng)<140/90mmHg高血壓伴冠心病<140/90mmHg高血壓合并心力衰竭<140/90mmHgHFpEF,≤130/80mmHg高血壓伴腦卒中<140/90mmHg老年高血壓<150/90mmHg可以耐受，140/90mmHg>80歲，SBP140-50mmHg高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)R：貝那普利10mgqd;

美托洛爾25mgq12h;氫氯噻嗪12.5mgqd；阿司匹林100mgqd；

戒煙、低鹽、減肥治療藥物治療開始后患者的隨診

治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1-3月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用

很高危及高危中危及低危1.增加隨訪次數(shù)2.若治療后無反應(yīng)，用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3.若有部分反應(yīng)，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4.更加積極認(rèn)真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療減少劑量，加用另一類藥物。每1個(gè)月隨診一次監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素強(qiáng)化改善生活方式的各種措施每2-3個(gè)月隨診一次監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素強(qiáng)化改善生活方式的各種措施開始抗高血壓藥物治療難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診4周后復(fù)診，主述咳嗽，無痰，服多種感冒藥及止咳藥無效，影響睡眠，胸透（－）。無其它不適。PE：BP：132/80mmHg。HR：72/分。不腫。余同前。R：貝那普利10mgqd;