關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合課件

關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合

江蘇省人民醫(yī)院骨科1半月板解剖..CrescentshapedmedialmeniscusMedialmeniscuscapsularattachmentsalongentireperipheryCircularshapedlateralmeniscusLateralmeniscuslackscapsularattachmentsatthepopliteushiatus2PerimeniscalcapillaryplexusoriginatesfrombranchesoftheinferiormedialandlateralgeniculatearteriesPerimeniscalplexusformscircumferentialvesselsandpenetratingradialvessels半月板的血運(yùn)解剖3半月板的血供－縫合的基礎(chǔ)avascularzoneintheareaofpoplitealtendon4差無(wú)血管區(qū)內(nèi)白-白好血管區(qū)邊緣紅-白優(yōu)良都在血管區(qū)內(nèi)紅-紅愈合血運(yùn)區(qū)域半月板撕裂分區(qū)5半月板血液供應(yīng)特點(diǎn)：

紅區(qū)，靠近滑膜緣1/3

白區(qū)，靠近游離緣1/3

過(guò)渡區(qū)半月板的解剖結(jié)構(gòu)6半月板的功能傳遞負(fù)荷步行時(shí)，膝關(guān)節(jié)承受4.5-6.2倍體重，大部分（72.2％）內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)承載靜止時(shí)，40－60％的負(fù)荷由半月板分擔(dān)，屈膝時(shí)，85－90％外側(cè)半月板承擔(dān)外側(cè)負(fù)荷的70％，內(nèi)側(cè)半月板承擔(dān)內(nèi)側(cè)負(fù)荷的50％。內(nèi)側(cè)半月板切除后，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力增加3－5倍和應(yīng)力集中半月板切除1/4后，股脛接觸面應(yīng)力增加45％，半月板全切除后，增加313％7半月板的功能減震應(yīng)力特性，粘彈性，和三角形的截面形狀使股骨－半月板－脛骨形狀一致力學(xué)穩(wěn)定半月板的運(yùn)動(dòng)填補(bǔ)了股骨髁和脛骨平臺(tái)不配套的空隙關(guān)節(jié)潤(rùn)滑和營(yíng)養(yǎng)作用8半月板功能缺失導(dǎo)致進(jìn)行性退化性關(guān)節(jié)病9半月板修補(bǔ)半月板撕裂的模式10半月板修補(bǔ)半月板撕裂模式A.C.11半月板修補(bǔ)半月板撕裂模式12半月板修補(bǔ)半月板撕裂模式13半月板撕裂處的打磨

造成新鮮創(chuàng)面，以利愈合纖維蛋白原凝塊14圓周樣環(huán)形纖維表面放射樣定向纖維放射樣定向打結(jié)樣纖維半月板的纖維結(jié)構(gòu)15由于半月板膠原纖維的環(huán)行方向，垂直縫合具有最佳的固定強(qiáng)度縫合位置16半月板外側(cè)1/3的垂直縱向撕裂膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，或者將要進(jìn)行前交叉韌帶重建半月板修復(fù)的理想人群17成功的半月板修補(bǔ)需要適當(dāng)?shù)乃毫押筒∪诉x擇撕裂位置的刺激撕裂位置的穩(wěn)定撕裂位置的術(shù)后保護(hù)18半月板修補(bǔ)術(shù)的指征急性損傷優(yōu)于慢性損傷對(duì)慢性撕裂作創(chuàng)緣磨銼獲得新鮮創(chuàng)面

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定合并ACL損傷者效果較差必須重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性年齡:無(wú)退變的關(guān)節(jié)療效較好患者能夠配合康復(fù)過(guò)程最佳指征:年輕膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定急性外周緣血供區(qū)縱向撕裂（紅區(qū)）19半月板修補(bǔ)術(shù)的指征適合修復(fù)的撕裂類型縱向、垂直撕裂單一、簡(jiǎn)單撕裂水平撕裂通常表明退變，愈合差放射狀撕裂縫合困難復(fù)雜撕裂不適合縫合20關(guān)于半月板愈合3weeks：撕裂長(zhǎng)度的50%的獲得愈合10weeks：血管區(qū)撕裂纖維血管疤痕形成8-12weeks：獲得約80%的牽張強(qiáng)度2months：修復(fù)強(qiáng)度達(dá)正常的33%

6months：修復(fù)強(qiáng)度達(dá)正常的62%

(Roddeckeretal.1994)21半月板修復(fù)技術(shù)Outside-InTechniqueInside-OutTechnique

All-insideTechnique22Outside-InTechnique

(R.F.Warren)

缺點(diǎn)神經(jīng)血管損傷可能性后角的愈合率較低后側(cè)的縫合困難231.外－內(nèi):

做一個(gè)小切口

通過(guò)切口將腰穿針套管穿入關(guān)節(jié)縫線通過(guò)針穿過(guò)半月板進(jìn)入關(guān)節(jié)縫線被抓住后通過(guò)一個(gè)穿線器從第二個(gè)腰穿針中引出當(dāng)縫線的兩端均在關(guān)節(jié)外，打結(jié)注意不要結(jié)扎任何神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)優(yōu)點(diǎn)切口小無(wú)需專用器械缺點(diǎn)縫合位置困難,適用于半月板前角撕裂半月板修補(bǔ)技術(shù)24

25Inside-OutTechnique

(C.E.Henning)優(yōu)點(diǎn)廣泛的適應(yīng)證可靠的初期穩(wěn)定性長(zhǎng)期隨訪結(jié)果較好（垂直縫合）26半月板縫合技術(shù)27半月板修補(bǔ)技術(shù)2.內(nèi)－外優(yōu)點(diǎn)視野好縫合位置好缺點(diǎn)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)需要后側(cè)切口例如:Smith&NephewMeniscalStitcherSet(012600)Linvatec‘Zone-Specific’MeniscalRepairSet28All-Inside-Technique優(yōu)點(diǎn)減少切口減少血管神經(jīng)損傷縮短手術(shù)時(shí)間缺點(diǎn)早期穩(wěn)定性長(zhǎng)期可靠性價(jià)格29All-InsideTechniques

特殊設(shè)計(jì)的內(nèi)固定器材MeniscalArrowsMeniscalDartsMeniscalStapleMeniscalScrewSutureHookTechniqueFasT-FixSutureAnchorTechnique......,......30MeniscalArrows3132MeniscalDart33關(guān)于內(nèi)固定器材優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便可吸收材料缺點(diǎn)：固定的可靠性植入物問題34怎樣使用KneeFastfix35FastFix預(yù)制線結(jié)的縫合裝置有兩個(gè)2“T’s”,可吸收的(PLLA)和不可吸收不可吸收的0號(hào)線通過(guò)壓縮而固定垂直褥式縫合整合成一個(gè)系統(tǒng)–更快速植入物預(yù)置在穿刺針上預(yù)置結(jié)在各種部位可進(jìn)行調(diào)節(jié)水平或者垂直定位36FastFix植入物預(yù)置在穿刺針上預(yù)置結(jié)在各種部位可進(jìn)行調(diào)節(jié)水平或者垂直定位37FastFixMeinscalRepairSystem–whatyouneed.傳遞針深度限制器裂口套管縫線抓取器推結(jié)剪線器38

器械經(jīng)通道穿過(guò)半月板，達(dá)到能夠釋放‘T’的深度.半月板修補(bǔ)技術(shù)39FastFix操作過(guò)程用裂口套管套在傳遞針上來(lái)防止針穿入膝關(guān)節(jié)時(shí)針上的植入物松弛或滑出,另外重要的是對(duì)于彎曲的針裂口套管開啟是要在90度在穿刺前裂口套管要完全套在穿刺針上然后在剝脫裂口套管40FasT-Fix?外側(cè)半月板后角的撕裂.41FasT-Fix?使用分離套管將縫合套件置入關(guān)節(jié)腔這樣做的目的是避免縫合套件損傷軟組織.42FasT-Fix?

T1(植入體1)可以看到.T2(植入體2)在屏幕的右側(cè)，可以看到它的結(jié).

注意垂直方向穿刺通過(guò)對(duì)側(cè)入路看到此圖像.43FasT-Fix?

對(duì)于垂直縫合，T1位于撕裂的上方（植入體位于半月板關(guān)節(jié)囊連接處）向前推器械，直到感覺有突破感.

突破感是器械穿過(guò)半月板和關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生的(在半月板區(qū)域，突破感是剛好把結(jié)穿過(guò)去).

此時(shí)，平穩(wěn)地退回器械.

當(dāng)器械退出半月板時(shí)，保持器械尖端的位置.44FasT-Fix?

可以輕輕地牽拉縫合套件，確保T1的正確安置.使用金色按鈕將T2向前推(確定按鈕向前推到盡頭).

在進(jìn)行這一步驟時(shí)，保持對(duì)器械尖端的觀察(植入體).45FasT-Fix?

如圖所示使用T2.注意穿刺點(diǎn)在半月板內(nèi)緣和撕裂處的中間位置.

對(duì)于垂直和水平縫合，這是正確的穿刺點(diǎn).46FasT-Fix?向前推縫合套件，直到有突破感.

將縫合套件從關(guān)節(jié)內(nèi)退出.47FasT-Fix?

在手術(shù)入路處能夠看到縫線向外牽拉縫線的末端，結(jié)就會(huì)滑到半月板的表面.48FasT-Fix?

可以在半月板表面看到結(jié).49FasT-Fix?

使用推/切結(jié)器進(jìn)一步拉緊結(jié).

將撕裂徹底關(guān)閉并且將結(jié)推入半月板內(nèi).50FasT-Fix?使用推結(jié)器將縫線切斷.51FasT-Fix?對(duì)于這種撕裂，可以在旁邊再使用一個(gè)，通常距離5mm(也視撕裂情況而定)52FastFix垂直 水平

垂直-脛骨端/股骨端53手術(shù)技術(shù)總結(jié)使用‘高’入路(髕骨下極)通過(guò)對(duì)側(cè)入路插入使用套管進(jìn)行縫合操作對(duì)撕裂的形狀和大小進(jìn)行評(píng)估處理撕裂和滑囊連接處如果醫(yī)生擔(dān)心神經(jīng)血管的損傷，特別是處理后外側(cè)角時(shí)，可以使用白色的深度探測(cè)器在縫合紅白區(qū)或白白區(qū)的撕裂時(shí)，穿刺深度常常會(huì)到達(dá)預(yù)置的2.5厘米安全限制。(由于那里需要穿刺更多的半月板，因此器械置入更深!)彎曲vs.直形穿刺套件–

彎形穿刺套件較好?穿刺通過(guò)感覺進(jìn)行調(diào)節(jié)，比如T1穿刺時(shí)的突破感。T2操作時(shí)不明顯!!54手術(shù)技術(shù)總結(jié):

如何處理亂結(jié)….

這是一個(gè)典型的亂結(jié).

這會(huì)引起麻煩，因?yàn)楫?dāng)牽拉縫線時(shí)，縫線不能徹底拉緊，造成如圖所示的環(huán).55FasT-Fix?

如何處理亂結(jié)….

如發(fā)生此種情況，將一個(gè)探針放入縫線環(huán)內(nèi).56FasT-Fix?

如何處理亂結(jié)….

輕輕牽拉縫線環(huán).

能夠清理矯正縫線，將結(jié)復(fù)原在正確的方向.57FasT-Fix?

如何處理亂結(jié)….然后正常牽拉縫線，不要忘記使用推/切結(jié)器.58主要優(yōu)點(diǎn)可單手操作沒有其他的切割臨床隨訪史不可吸收線縫合方式靈活理想修補(bǔ)強(qiáng)度(>80-100Newtons)對(duì)于外周撕裂有用靈活/可塑的構(gòu)造小體積結(jié)(易于埋置)生物性穩(wěn)定有效節(jié)約成本59目標(biāo)三個(gè).使用競(jìng)爭(zhēng)品牌修補(bǔ)系統(tǒng)的醫(yī)生.使用由內(nèi)而外的縫補(bǔ)方式的醫(yī)生切除半月板來(lái)替代修補(bǔ)的醫(yī)生.60ArrowsandDarts61全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品.

ARROW–BIONX半月板箭結(jié)構(gòu)4mm“T”

頭1.1mmX10,13,16mm10mm倒刺桿手動(dòng)套管“Crossbow”半月板箭植入器SRPLLA自身加固的聚乳酸(36-60mos)96%PLLA（聚乳酸）/4%PDLLA（聚DL聚乳酸）62DART

(ARTHREX)

半月板鏢無(wú)頭植入體雙重翻轉(zhuǎn)倒刺1.3mmX10,12,14mm手動(dòng)/注射置入Amorphouscopoly無(wú)定形共聚體PDLLA(36wks)

修補(bǔ)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者

63RapidLoc(MITEK)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者.

討論:此產(chǎn)品沒有類似FasT-Fix?的安全停止穿刺設(shè)計(jì).由于硅膠的折疊特點(diǎn)，因此穿刺深度不能很好控制.64目標(biāo)三個(gè).使用競(jìng)爭(zhēng)品牌修補(bǔ)系統(tǒng)的醫(yī)生.使用由內(nèi)而外的縫補(bǔ)方式的醫(yī)生切除半月板來(lái)替代修補(bǔ)的醫(yī)生.警告–如果你不能去銷售

Fastfix那你就不要去銷售. P.Richardson200565ArrowsandDarts66全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品.

ARROW–BIONX半月板箭結(jié)構(gòu)4mm“T”

頭1.1mmX10,13,16mm10mm倒刺桿手動(dòng)套管“Crossbow”半月板箭植入器SRPLLA自身加固的聚乳酸(36-60mos)96%PLLA（聚乳酸）/4%PDLLA（聚DL聚乳酸）67DART

(ARTHREX)

半月板鏢無(wú)頭植入體雙重翻轉(zhuǎn)倒刺1.3mmX10,12,14mm手動(dòng)/注射置入Amorphouscopoly無(wú)定形共聚體PDLLA(36wks)

修補(bǔ)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者

68修補(bǔ)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者

69RapidLoc(MITEK)外科手術(shù)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者.

針（3種－直形，12°彎曲，27°彎曲）預(yù)裝入植入體選擇適當(dāng)?shù)尼?，將其裝入應(yīng)用器.

通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路將應(yīng)用器置入，可以只使用應(yīng)用器或者使用套管置入，也可利用可變形的移植物牽引器置入(圖.2).70RapidLoc(MITEK)外科手術(shù)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者.

討論:此產(chǎn)品沒有類似FasT-Fix?的安全停止穿刺設(shè)計(jì).由于硅膠的折疊特點(diǎn)，因此穿刺深度不能很好控制.71RapidLoc(MITEK)外科手術(shù)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者.

討論:也有個(gè)好處就是如果‘T’無(wú)法使用,整個(gè)器械可以從關(guān)節(jié)內(nèi)退出72RapidLoc(MITEK)外科手術(shù)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者

討論:推結(jié)器只能推結(jié)(不能切割).還需引入剪子之類的器械

TopHat必須平齊!!!(見上)

一旦Panacryl縫線被吸收，“堅(jiān)硬的頭”會(huì)帶來(lái)什么后果？游離體?73RapidLoc(MITEK)外科手術(shù)全內(nèi)縫合:競(jìng)爭(zhēng)者.

討論: