心衰常見合并癥地處理策略

心衰常見合并癥的處理策略楊永健馬雙陶成都軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科合并癥影響心衰的用藥：如腎功能不全影響ACEI的使用合并癥用藥會惡化心衰：如關(guān)節(jié)炎時使用的NSAIDs兩者的用藥會相互作用：如β阻滯劑和β激動劑合并癥可能會加重心衰：如糖尿病、高血壓處理合并癥的重要性EuropeanHeartJournal(2012)33,1787–1847心力衰竭合并心血管危險因子心力衰竭合并心血管合并癥心力衰竭的心外合并癥心力衰竭常見合并癥降低血壓：高血壓患者應(yīng)選用具有心臟保護作用的藥物嚴格控制血壓控制血糖：糖尿病患者應(yīng)進行嚴格的血糖控制TZD不推薦用于III/IV級心功能不能拒絕使用β阻滯劑調(diào)整血脂：血脂異?；颊邞?yīng)進行調(diào)脂治療合并心血管危險因子的處理策略Circulation.2009;119:e391-e479改善心肌缺血：冠心病患者應(yīng)積極血運重建控制心律失常：室上速室率的控制糾正瓣膜損害：瓣膜病患者應(yīng)盡可能行手術(shù)或介入治療處理結(jié)構(gòu)病變：手術(shù)治療乳頭肌斷裂、室壁瘤等合并心血管合并癥的處理策略Circulation.2009;119:e391-e479心腎綜合征心力衰竭合并貧血心力衰竭合并慢性阻塞性肺病心力衰竭合并抑郁癥備受關(guān)注的心外合并癥心腎綜合征是指對于心臟和腎臟，其中任一個器官的急性或慢性功能異?？赡軐?dǎo)致另一器官的急性或慢性功能異常。心腎綜合征定義JAmColl

Cardiol2008;52:1527–39急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）心腎綜合征的分型（Ronco）JAmColl

Cardiol2008;52:1527–39Roncoetal.JACC2008;52:1527-1539CRS1型急性心力衰竭導(dǎo)致急性腎損傷預(yù)防策略避免低血容量，避免使用腎毒性藥物（非甾體類抗炎藥、氨基糖甙類抗生素），減少碘造影劑的使用。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的優(yōu)勢確保血容量適當，避免高或低血容量平衡電解質(zhì)，去除含氮毒素避免腎臟被動充盈，使其平穩(wěn)度過易損期CRS1型的預(yù)防策略IntJNephrol.2010Dec1;2011:762590.利尿劑的使用連續(xù)靜滴袢利尿劑可能優(yōu)于間斷給藥，但過度使用可導(dǎo)致低血容量。(AmJNephrol.1995;15:251-5.Circulation.2010;122:265-72.)ACEI/ARB如腎功能持續(xù)受損，則應(yīng)延遲使用ACEI/ARB。(HeartFailRev.2004;9:195-201.)血管擴張劑伴有高血壓可選用硝酸甘油或硝普鈉緩解癥狀并改善血流動力學和保存腎功能。(JACC.2008;52:200-7.)CRS1型的治療策略奈西立肽可降低前后負荷、降低肺循環(huán)阻力、增加心輸出量、利尿作用可迅速緩解呼吸困難癥狀

(CanJCardiol.2008;24:15B-8B;JACC.2012;

59:1441-8.)研究提示其在慢性心力衰竭急性失代償患者中不僅不能預(yù)防CRS，反而加重腎功能的損害（Sackner-Bernsteinetal.Circulation2005;111:1487-1491）CRS1型的治療策略正性肌力藥物當處于低血壓、腎臟灌注不足時多巴酚丁胺等可能導(dǎo)致心肌缺血或心律失常短期使用米力農(nóng)不僅增加持續(xù)性低血壓和心律失常的風險，對死亡率也無獲益(JAMA.2002;287:1541-7..)左西孟旦與多巴酚丁胺比較，可顯著改善估算的GFR，但并不降低遠期死亡率（CardiovascDrugsTher.2007;21:431-5;JAMA.2007;297:1883-91.）藥物治療不能糾正低排綜合癥所導(dǎo)致的低血壓時，可考慮IABP、左室輔助裝置、人工心臟等措施CRS1型的治療策略

新型神經(jīng)激素阻斷劑血管加壓素V2受體拮抗劑托伐普坦可改善心衰癥狀，對腎功能的影響尚不確切，但不能降低再入院率和死亡率。（ExpertOpinPharmacother.2011;12:961-76）腺苷A1受體拮抗劑Rolofylline在具備利尿和利鈉作用的同時還能提高估算的GFR。（PonikowskiPetal.EurJHeartFail2010;

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1238-1246）CRS1型的治療策略

Roncoetal.JACC2008;52:1527-1539CRS2型慢性心力衰竭導(dǎo)致慢性腎功能不全一般原則使用同時具有心臟和腎臟保護的藥物，如：

RAAS系統(tǒng)抑制劑（ACEI/ARB）、β阻滯劑、他汀類藥物。使用具有心臟保護并可減少腎臟微血管并發(fā)癥的藥物，如：糖尿病患者降糖治療；高血壓患者降壓治療。纖維酸衍生物（貝特類調(diào)脂藥）可能降低微量白蛋白尿CRS2型的預(yù)防策略IntJNephrol.2010Dec1;2011:762590.ACEI/ARB在血肌酐不持續(xù)增加30%和血鉀不超過5.0mmol/L時，可在監(jiān)控下小心使用。（AmJCardiol.1992;70:479-87.）醛固酮拮抗劑血肌酐達到2.5mg/dl或220umol/L或血鉀超過5.0mmol/L。（JCardFail.2006;12:205-10.）β阻滯劑避免選用主要經(jīng)腎排泄的阿替洛爾和索他洛爾。（InternMedJ.2008;38:221-2.）卡維地洛具有潛在的腎臟保護作用。（KidneyInt.2006;70:1905-13）CRS2型的處理策略Roncoetal.JACC2008;52:1527-1539CRS3型急性腎損傷導(dǎo)致急性心功能不全預(yù)防造影劑腎病水化、利尿劑、甘露醇、利鈉肽、多巴胺、非諾多泮、茶堿、N-乙酰半胱氨酸確保血管內(nèi)及血管外容量平衡，使用如下措施：利尿劑、CRRT、超濾、血液透析急性腎損傷時，應(yīng)避免左室容量超負荷保證足夠的心排血量及全身灌注；避免進入惡性循環(huán)。注意免疫抑制劑導(dǎo)致的心臟損傷CRS3型的處理策略IntJNephrol.2010Dec1;2011:762590.Roncoetal.JACC2008;52:1527-1539CRS4型慢性腎病導(dǎo)致慢性心衰降低心血管風險治療貧血、高血壓、血脂紊亂、骨病、電解質(zhì)紊亂、甲旁亢、尿毒癥隨機研究發(fā)現(xiàn)促紅素治療貧血并不能預(yù)防CRS4采用維生素降低同型半胱氨酸不但無益，反而有害降磷藥司維拉姆片可能對老年心血管高?；颊哂幸婵辜着钥核幬镂髂强ㄈ赡芙档托难茏≡郝仕☆愓{(diào)脂藥物可能具有潛在的腎臟保護作用慢性腎病的最佳治療控制血壓和血糖、RAAS抑制劑、針對CKD的特殊病因進行治療CRS4型的處理策略IntJNephrol.2010Dec1;2011:762590.Roncoetal.JACC2008;52:1527-1539CRS5型繼發(fā)性心腎同時損傷目前尚沒有被證實可預(yù)防和治療該型心腎綜合征的有效措施；隨機臨床試驗證實早期和晚期進行CRRT治療沒有顯著差異適當靜脈輸液和升壓藥物等支持治療貌似可以避免低血壓，但仍不能預(yù)防心臟和腎臟的損害CRS5型的處理策略IntJNephrol.2010Dec1;2011:762590.心力衰竭合并貧血在無基礎(chǔ)心臟疾病時貧血很少引起心衰當貧血作為高輸出量心衰的惟一病因時，其程度肯定十分嚴重（例如血紅蛋白＜50g/L）心衰患者由于各種原因常存在貧血，并可增加心衰嚴重程度和影響患者預(yù)后心力衰竭合并貧血的可能原因Anand,I.S.JAmCollCardiol2008;52:501-511貧血對心衰的影響Anand.JAmCollCardiol2008;52:501-511輸血：可快速糾正貧血，但具有風險，且獲益短暫，盡量避免輸血促紅素：臨床試驗提示可改善癥狀并提高左室功能，沒有觀察到明顯不良反應(yīng)，且可能具有潛在的直接心臟保護作用。但目前的指南并沒有推薦將其用于心衰合并貧血的患者，只能用在合并有慢性腎病的患者中。補鐵：小樣本試驗證實可顯著改善貧血和心衰癥狀，但仍需大規(guī)模臨床試驗進行驗證。但需注意補鐵可能具有潛在的副作用，如導(dǎo)致菌血癥，內(nèi)皮損傷及心血管不良事件。心衰合并貧血的處理措施Anand,I.S.JAmCollCardiol2008;52:501-511慢性心力衰竭患者中COPD患病率為20-32%。COPD導(dǎo)致慢性心衰發(fā)生的危險比為4.5兩者并存的可能原因：吸煙兩者均為全球流行性疾病半數(shù)以上的老年人通常合并3種以上的慢性病心衰合并COPDO’ConnorCM.JCardFail2005;11:200-5,GustaffsonF.EurHeartJ2004;25:129-35選擇性β1阻滯劑不會產(chǎn)生呼吸道副反應(yīng)，F(xiàn)EV1無變化不會降低β2受體激動劑舒張支氣管的作用即便是在合并有中重度COPD的患者中，也不應(yīng)該停用選擇性β1阻滯劑具有α阻滯作用的非選擇性β阻滯劑會降低β2受體激動劑舒張支氣管的作用卡維地洛在COPD中的應(yīng)用尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持COPD對心衰治療的影響-β阻滯劑的安全性CamsariA.Heartvessels2003;18:188-92β2激動劑β2受體激動劑可增加心力衰竭失代償?shù)娘L險，并可增加心力衰竭患者的全因死亡率合用非選擇性β阻滯劑是否獲益尚不清楚COPD對心衰治療的影響-β2激動劑的安全性AuDH.Chest2003;123:1964-9慢性心力衰竭患者中抑郁癥患病率為21.5%。心衰合并抑郁心血管病與嚴重抑郁癥之間的關(guān)系SILVERMAClevelandClinicJournalofMedicine2010;77:S7-S11許多復(fù)雜的量表可用于抑郁癥的診斷，但是在日常臨床工作中往往并不適用或難以實施一個簡單的提問，“你抑郁嗎？”，對抑郁癥診斷的敏感性達55%，特異性為74%。