下腔靜脈濾器置入與取出術(shù)

延遲符VenaCavaFilter適應(yīng)癥及禁忌癥手術(shù)過程術(shù)前準備注意事項目錄并發(fā)癥及其處理小結(jié)概述靜脈濾器置入術(shù)：是指在X線透視下將濾器置放在上腔或下腔靜脈內(nèi)，以捕捉其遠心端下腔靜脈及其屬支靜脈脫落的較大血栓，預(yù)防肺梗死的技術(shù)。肺梗死是臨床上猝死的主要原因之一，主要由于長期臥床、高凝狀態(tài)、靜脈回流受阻等原因引起靜脈血栓形成，繼發(fā)較大和多個栓子脫落引起。靜脈濾器取出術(shù)：是在可回收濾器置入后，當血栓消除并評估不存在繼發(fā)肺梗死的風險時通過回收器材將其取出的技術(shù)。靜脈濾器置入術(shù)適應(yīng)癥（一）絕對適應(yīng)證：1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：（1）存在抗凝治療禁忌證者；（2）抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；（3）充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。2.有癥狀的PE，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療和經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)者。靜脈濾器置入術(shù)適應(yīng)癥（二）相對適應(yīng)證：主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹慎。1.嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：閉合性顱腦損傷；脊髓損傷；下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。靜脈濾器置入術(shù)禁忌癥（一）絕對禁忌證1.慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2.下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。（二）相對禁忌證1.嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2.伴有菌血癥或毒血癥。3.未成年人。靜脈濾器取出術(shù)適應(yīng)癥臨時性濾器或可取出濾器。濾器置入后時間未超過說明書所規(guī)定的期限。通過臨床各種檢查與評估，DVT消失或處于穩(wěn)定狀態(tài)，D-二聚體正常。預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者?；颊吣贻p或預(yù)期壽命足夠長，可以從濾器的回收中獲益。經(jīng)過各種檢查與評估，濾器可以被安全的回收或轉(zhuǎn)換。病人或監(jiān)護人同意對濾器進行回收或轉(zhuǎn)換?？苫厥諡V器由于移位或失去結(jié)構(gòu)完整性而成為可能造成嚴重疾病的來源，或不能再為PE提供預(yù)防性保護。靜脈濾器取出術(shù)禁忌癥永久性濾器置入后?？扇〕鰹V器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。已有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高?；颊撸ㄈ缫姿òY）。術(shù)前準備一、影像學(xué)檢查：1.下肢靜脈超聲檢查，了解下肢DVT的范圍、性質(zhì)和程度。2.肺動脈CT血管造影（CTA），明確PE的有無及范圍。如雙下肢腫脹，可考慮做下腔靜脈和肺動脈一體化CTA。3.順行性靜脈數(shù)字減影血管造影（DSA），評估下肢DVT及阻塞情況。4.心臟彩色Doppler超聲檢查，以了解肺動脈和右心的形態(tài)、有無血栓及右心功能和肺動脈壓力。二、實驗室檢查：1.血常規(guī)。2.凝血功能測定。3.肝腎功能生化檢測。三、器械準備四、簽署知情同意書：向患者和家屬介紹濾器置入術(shù)的指征、操作過程、所用耗材及費用、并發(fā)癥及其處理，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前準備（器械）術(shù)前準備（器械）永久性濾器可回收濾器臨時性濾器有效血栓捕獲和保持靜脈通暢的錐形設(shè)計。穩(wěn)定支腿和雙向倒鉤設(shè)計。非鐵磁性鈷鉻合金，具有良好的MRI兼容性和X射線的可視性以及良好的生物相容性。由6條鈦合金絲或不銹鋼絲制作而成。外鞘管外徑為15F，輸送裝置口徑12F。由6根合金條弓形對稱排列制作而成，釋放后呈橄欖形，俯視及仰視呈六角星形。外鞘管外徑9F，推送桿外徑7F?？山?jīng)肘前靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈置入。一般于置入后一周內(nèi)取出。由不銹鋼絲制成，濾器釋放后呈“帶鉤的郁金香”，外鞘管為10F，可經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置入。作為臨時性濾過器，置入后數(shù)周（一般為2周）內(nèi)可經(jīng)頸靜脈由專用回收器取出。不取出則成永久性濾過器。術(shù)前準備（器械）可回收濾器分型術(shù)前準備（器械）傘形可取出濾器優(yōu)點：置入時間較長（幾天-幾月）缺點：易傾斜、穿孔，須經(jīng)頸靜脈取出梭形可取出濾器優(yōu)點：易置入，傾斜少缺點：置入時間較短，超過2周內(nèi)膜增生明顯濾器特點微型可旋式細螺紋裝置：濾器的頭端和尾端分別有內(nèi)嵌螺紋與輸送鋼纜緊密相連，植入時便于精準定位和重復(fù)定位；避免釋放時濾器前跳。術(shù)前準備（器械）濾器特點熱處理成型的自膨脹、封閉式框架結(jié)構(gòu)，無焊點以減少斷裂風險，成分為鎳鈦合金，六梁固定錨和垂直支柱設(shè)計，不易傾斜和移位術(shù)前準備（器械）濾器特點濾器尾端有回收鉤，利于抓捕器回收。術(shù)前準備（器械）濾器置入手術(shù)過程1.選擇入路先明確栓子的位置和范圍，可行超聲或經(jīng)股靜脈穿刺造影診斷。血栓累及下腔靜脈或雙側(cè)髂股靜脈者，應(yīng)選擇經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑；血栓僅位于一側(cè)髂股靜脈者(多發(fā)生在左側(cè)),優(yōu)先選用經(jīng)健側(cè)股靜脈途徑。濾器置入手術(shù)過程2.下腔靜脈造影所有IVCF置入前均須做下腔靜脈正位、側(cè)位（或大角度斜位）造影，以了解下腔靜脈形態(tài)，包括下腔靜脈左右徑和前后徑，有無下腔靜脈受壓（通常在下段）、有無血管彎曲、腔內(nèi)血栓、解剖變異（雙下腔靜脈或左側(cè)下腔靜脈等）等。3.確定雙腎靜脈開口的位置：濾器一般放置于腎靜脈匯入口下緣以下的下腔靜脈內(nèi)。當發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平或其下4cm的下腔靜脈內(nèi)存在血栓或存在雙下腔靜脈等變異時，濾器應(yīng)置放在腎靜脈水平以上。濾器置入手術(shù)過程3.確定雙腎靜脈開口的位置：濾器置入手術(shù)過程4.選擇濾器：濾器的選擇宜根據(jù)患者年齡、病程、放置濾器的目的、預(yù)估需濾器保護的周期、基礎(chǔ)疾病、下腔靜脈形態(tài)及直徑等綜合考慮。年輕患者、急性期DVT擬行介入治療者、預(yù)估需濾器保護周期較短者，可選擇臨時性濾器、梭形可回收濾器或傘形可回收濾器。預(yù)估需濾器保護周期較長者、伴有溶栓禁忌者可選擇傘形可回收濾器。腫瘤晚期伴高凝狀態(tài)、反復(fù)發(fā)作的肺栓塞伴有易栓癥者，可考慮使用永久性濾器。濾器置入手術(shù)過程5.置入操作：先置入濾器輸送鞘，然后將濾器經(jīng)輸送鞘緩緩送入，X線透視下反復(fù)核對腎靜脈位置無誤后，緩慢后撤輸送鞘，直至濾器彈開、釋放。6.下腔靜脈造影復(fù)查：置入濾器后，行正位、側(cè)位（或大角度斜位）下腔靜脈造影復(fù)查，觀察濾器頂點與腎靜脈之間的距離、濾器形態(tài)及支撐腳（條）展開情況；有無傾斜及傾斜角度；對置入的可取出濾器，須仔細觀察分析濾器取出鉤與下腔靜脈壁的距離，如距離＞5mm則較為理想，提示取出成功率高。濾器置入手術(shù)過程濾器取出手術(shù)過程1.確定濾器取出途徑：根據(jù)濾器形態(tài)，確定濾器取出途徑。傘形可取出濾器經(jīng)頸內(nèi)靜脈取出；梭形可取出濾器經(jīng)股靜脈取出。

2.正、側(cè)位下腔靜脈造影：（1）了解下腔靜脈血流狀況及是否仍存在較多的游離血栓；（2）明確取出鉤與下腔靜脈左、右側(cè)壁和前、后側(cè)壁的位置關(guān)系。濾器回收手術(shù)過程3.取出濾器：透視監(jiān)視下先將鵝頸圈套器或三葉形圈套器套入濾器的取出鉤，調(diào)整角度將濾器回收鞘推向濾器，待濾器全部進入鞘內(nèi)，后撤鞘管，直至取出濾器。濾器回收手術(shù)過程4.檢查濾器：是否完整，有無折斷；濾器內(nèi)的血栓量及性質(zhì)，必要時留取標本送病理檢查。5.下腔靜脈造影復(fù)查：取出濾器后行血管造影復(fù)查，觀察下腔靜脈壁是否光滑、下腔靜脈血流是否通暢、對比劑有無滯留，評估下腔靜脈壁有無損傷。注意事項1.選擇合適的濾器。應(yīng)盡量選擇臨時性或可回收濾器，以降低由于濾器長期置入而引起的并發(fā)癥。傘形可回收濾器適用于需濾器保護的窗口期為數(shù)天至數(shù)十天者，而梭形濾器的窗口期為數(shù)天至2周內(nèi)。另一方面，永久性濾器由于其結(jié)構(gòu)設(shè)計的特點，置入下腔靜脈后不易移位、下腔靜脈長期通暢率較高，適用于難治性易栓癥、高齡患者和部分晚期腫瘤患者。2.可回收濾器取出前的影像學(xué)檢查（CTV和DSA）如發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)仍有較多的新鮮血栓，則應(yīng)采取機械性血栓清除等方法，清除血栓后再取出濾器。注意事項3.梭形可回收濾器已至取出期限（12~14d），若下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)仍有大量血栓，需延長濾器置入時間時，可用濾器回收鞘和圈套器將濾器回收至鞘內(nèi)，在濾器置入原位向上或向下移位5~10mm后再將濾器釋放出，可稱為“濾器搬家”。此方法可延長梭形可取出濾器的置入時間窗。4.梭形可取出濾器置入時間如超過規(guī)定的期限，一般不宜取出，以避免取出困難、撕脫覆蓋濾器支撐桿的新生內(nèi)皮而導(dǎo)致下腔靜脈壁損傷甚至破裂。注意事項5.可取出濾器的取出鉤如緊貼下腔靜脈內(nèi)膜，圈套器不能直接套入取出鉤時，應(yīng)設(shè)法先使取出鉤離開下腔靜脈內(nèi)膜，再套住取出鉤后，推送回收鞘管將濾器取出。6.可取出濾器的取出鉤如嵌頓在下腔靜脈內(nèi)膜內(nèi)、中層甚或穿出外膜，取出濾器非常困難。任何情況下均不應(yīng)強行拽出濾器，以避免下腔靜脈管壁撕裂傷而導(dǎo)致大出血和內(nèi)膜大片撕脫導(dǎo)致急性血栓、血管攣縮。并發(fā)癥及其處理一、濾器傾斜，取出困難濾器傾斜的判斷標準：濾器的中軸線與濾器所處的下腔靜脈段中軸線成角，所夾銳角為傾斜角，傾斜角≥15°為濾器傾斜。濾器傾斜角大時，容易引起取出鉤緊貼下腔靜脈壁或進入壁內(nèi)造成濾器取出困難。濾器取出前做CT及CTV，可了解濾器取出鉤的具體位置及朝向，有助于制訂和選擇濾器取出的計劃及方法。如濾器取出前未做CT及CTV，做下腔靜脈正、側(cè)位DSA或多角度DSA，亦有助于了解取出鉤的具體情況。并發(fā)癥及其處理一、濾器傾斜，取出困難處理方法1.角度糾正法：設(shè)法使濾器取出鉤離開下腔靜脈壁、回到腔內(nèi)，再以圈套器取出濾器。（1）插入硬導(dǎo)絲經(jīng)過濾器；（2）插入導(dǎo)絲、導(dǎo)管經(jīng)過濾器；（3）插入并擴張球囊導(dǎo)管，使取出鉤離開管壁、回到腔內(nèi)；（4）圈套器/回收鞘塑形，插入后撐住取出鉤貼近的下腔靜脈壁，使取出鉤回到腔內(nèi)；（5）使用活檢鉗夾住濾器取出鉤，稍許分離，使取出鉤回到腔內(nèi)。并發(fā)癥及其處理一、濾器傾斜，取出困難處理方法2.成環(huán)（loop）法：成環(huán)法的目的亦是使嵌入下腔靜脈壁內(nèi)的濾器取出鉤返回下腔靜脈腔內(nèi)?？梢云胀▽?dǎo)管、導(dǎo)絲穿過取出鉤附近的濾器結(jié)構(gòu)成環(huán)，再以圈套器套住、鎖緊導(dǎo)管或?qū)Ыz頭部，牽引濾器，使取出鉤離開下腔靜脈壁。3.雙向法：適用于梭形可取出濾器。經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，經(jīng)成環(huán)法將濾器向上牽引，使濾器下部的取出鉤返回下腔靜脈腔內(nèi)，再經(jīng)股靜脈以圈套器將取出鉤套住后取出濾器。并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理二、濾器移位濾器向下移位時，大多無臨床意義。移位至髂靜脈或誤放于髂靜脈的濾器偶爾可引起髂靜脈阻塞，宜盡早取出。傘形可回收濾器向上移位，其取出鉤?；胍粋?cè)腎靜脈內(nèi)，可導(dǎo)致濾器取出困難。濾器移位至右心時，可引起嚴重心律失常和心瓣膜關(guān)閉不全，須用介入方法取出或開放手術(shù)取出。濾器移位的原因大多與選用濾器直徑偏小、濾器捕獲血栓后形成的“船帆”效應(yīng)、呼吸運動等有關(guān)。熟悉各款濾器的性能、適用腔靜脈最大徑，有助于減少濾器移位的發(fā)生。并發(fā)癥及其處理三、濾器折斷濾器長期置入，濾器折斷后若無構(gòu)件脫落與游走，且濾器位置穩(wěn)定、其構(gòu)件未刺破血管、未穿通腸管時，可在規(guī)范抗凝前提下嚴密定期復(fù)查、觀察；否則，應(yīng)設(shè)法經(jīng)介入或開放手術(shù)將濾器和其脫落、游走的構(gòu)件取出。并發(fā)癥及其處理四、下腔靜脈穿孔濾器穿透血管壁導(dǎo)致下腔靜脈穿孔的原因較復(fù)雜，通常與腹主動脈搏動、選用的濾器直徑過大或張力過高、濾器傾斜、呼吸運動等有關(guān)。傘形濾器的支腳、傘形濾器和梭形濾器的取出鉤均可穿透血管壁。發(fā)現(xiàn)傘形可回收濾器支撐腳穿透血管壁且伴有出血和血腫時，宜停用溶栓治療，調(diào)整或暫?？鼓?，待凝血功能接近正常值后用腔內(nèi)介入的方法取出濾器。并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理并發(fā)癥及其處理五、下腔靜脈內(nèi)膜損傷下腔靜脈內(nèi)膜損傷常發(fā)生于梭形可取出濾器超時間窗取出時。在取出濾器過程中，如回收鞘或圈套器阻力較大，均應(yīng)放棄濾器取出。不建議用內(nèi)膜剝脫的方法取出濾器。內(nèi)膜剝脫可導(dǎo)致下腔靜脈攣縮、血流阻滯、血栓形成，其引起的不良后果遠比下腔靜脈阻塞嚴重。六、下腔靜脈阻塞濾器置入后急性下腔靜脈阻塞常發(fā)生在大量血栓脫落陷入濾器時