2023自身免疫性胃炎（A型胃炎）

2023自身免疫性胃炎（A型胃炎）自身免疫性胃炎，也稱A型胃炎，是一種影響胃泌酸黏膜的非自限性、慢性炎癥性疾病，并導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)進(jìn)行性萎縮。病變部位主要位于胃體及胃底，胃竇通常不受累。如果內(nèi)鏡醫(yī)生遺漏此病，可能延誤患者病情，特別是當(dāng)患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，神經(jīng)損傷是不可逆的，且部分患者可能合并其他自身免疫性疾病，因此，提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)度，早期識(shí)別A型胃炎具有重要意義。病因A型胃炎的發(fā)病機(jī)制及臨床過程仍不十分清楚,目前認(rèn)為是CD4+T細(xì)胞針對(duì)胃壁細(xì)胞產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致壁細(xì)胞破壞，泌酸黏膜受損，胃酸分泌減少或缺乏，胃黏膜萎縮。此外，越來越多的證據(jù)表明幽門螺旋桿菌（Hp）可能也與A型胃炎發(fā)病相關(guān)，可能是自身免疫反應(yīng)的感染性觸發(fā)因素。臨床癥狀A(yù)型胃炎的發(fā)病率處于低估狀態(tài)，由于患者最初通常無癥狀或僅有輕微的消化道癥狀，只有到晚期時(shí)出現(xiàn)微量元素缺乏相關(guān)癥狀時(shí)才引起重視，因此常出現(xiàn)診斷延誤的情況。其臨床癥狀包括:消化道癥狀與胃酸缺乏導(dǎo)致胃動(dòng)力減弱及腸道菌群改變有關(guān)，常見的有消化不良、餐后飽腹感、早飽感、惡心、體重下降，值得注意的是，A型胃炎的患者也可能出現(xiàn)胃食管反流癥狀，大部分為非酸反流。血液系統(tǒng)癥狀彳不可類型的貧血，以巨幼細(xì)胞性貧血更為多見，有時(shí)可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少,患者可出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力、疲憊感、呼吸困難等表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要與維生素B12缺乏有關(guān)，既能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，又影響外周神經(jīng)系統(tǒng)，患者臨床表現(xiàn)多樣。包括感覺、外周神經(jīng)、本體感覺、認(rèn)知、情緒功能障礙、麻木、共濟(jì)失調(diào)等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)當(dāng)早期識(shí)別并處理，因?yàn)楹笃诩幢憬o予補(bǔ)充微量元素治療，神經(jīng)損傷是不可逆的。其他其他癥狀包括高同型半胱氨酸血癥（動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素I不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。診斷A型胃炎主要根據(jù)組織病理學(xué)特征進(jìn)行診斷，內(nèi)鏡和自身抗體的血清學(xué)檢測可用作輔助診斷。組織學(xué)診斷是診斷A型胃炎的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著疾病進(jìn)展，典型的組織學(xué)表現(xiàn)不斷發(fā)生變化。早期表現(xiàn)為泌酸黏膜固有層內(nèi)彌漫性、基底為主的炎癥。淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞混合?？梢娏馨图?xì)胞浸潤腺體的斑片狀病灶及繼發(fā)性凋亡小體。泌酸腺被破壞后，壁細(xì)胞可能出現(xiàn)假，的巴大。隨著疾病進(jìn)展，早期觀察到的化生持續(xù)存在，但腸化生也通常顯著，ECL細(xì)胞開始增生。疾病終末期主要表現(xiàn)為泌酸腺幾乎完全缺失，上皮化生明顯，ECL細(xì)胞增生，但炎癥減輕。A型胃炎內(nèi)鏡下早期胃黏膜無明顯變化，隨著萎縮進(jìn)展，胃底及胃體黏膜變薄、皺裳變平、血管透見（如合并幽門螺桿菌感染，可出現(xiàn)胃竇萎縮），并可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，以增生性息肉最常見，見于10%-40%的患者。息肉多無蒂，直徑小于2cm,常為多發(fā)性。由于息肉數(shù)量眾多，與息肉病相似，如果不對(duì)鄰近黏膜進(jìn)行活檢，則可能漏診A型胃炎。當(dāng)然，部分息肉也可能是神經(jīng)內(nèi)分泌瘤或腺瘤性息肉。血清生物標(biāo)志物包括兩類：一類為胃蛋白酶原（PG）和胃泌素（G-17）;另一類為壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體和幽門螺旋桿菌抗體等。PG、G-17及自身抗體的聯(lián)合檢測也被稱為〃血清學(xué)活檢〃，其與病理活檢的一致性良好,并且具有非侵入性、簡便易行等優(yōu)點(diǎn)，但是由于現(xiàn)有許多研究對(duì)于其界值的標(biāo)準(zhǔn)還有一定的爭議，故目前多用于篩查及輔助診斷，并不用于單獨(dú)診斷。治療目前尚缺乏有效的根治方法，主要是對(duì)癥治療，疾病早期階段的治療重點(diǎn)是預(yù)防，確診后需定期隨訪復(fù)查。如HP檢測陽性，需行根除治療。對(duì)于有消化不良癥狀的患者，可使用促胃動(dòng)力藥和消化酶制劑來改善患者的癥狀。對(duì)于貧血患者需補(bǔ)充鐵劑、維生素B12、葉酸等糾正貧血?？崭箍诜F劑吸收更好，但也會(huì)增加胃腸道副作用；如口服鐵劑效果不佳,則考慮腸外補(bǔ)鐵治療。維生素B12替代治療不僅可以糾正惡性貧血，如治療及時(shí)還可改善神經(jīng)癥狀。對(duì)于新診斷的維生素B12缺乏，建議腸外補(bǔ)充以快速糾正,這在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者中尤為重要；對(duì)于維持治療，理論上口服與腸外補(bǔ)充療效相當(dāng)，但此時(shí)口服維生素B12的劑量較大。盡管口服比腸外補(bǔ)充方便，但是口服大劑量維生素B12者也需監(jiān)測副作用。對(duì)于出現(xiàn)維生素B12缺乏癥狀特別是神經(jīng)癥狀或維生素B12水平嚴(yán)重低下的患者需一直使用肌肉注射補(bǔ)充。也有研究認(rèn)為，對(duì)于維生素B12缺乏者，補(bǔ)充葉酸可短暫協(xié)助糾正貧血，但也可通過〃葉酸陷阱〃機(jī)制加重神經(jīng)損害。激素能通過胃黏膜再生改善A型胃炎病情，但停藥后會(huì)復(fù)發(fā)。骨髓移植重建免疫系統(tǒng)被認(rèn)為是有可能治愈A型胃炎的途徑。異體移植可治愈疾病，但受預(yù)處理毒性和排斥反應(yīng)并發(fā)癥的限制；自體移植毒性小，但疾病復(fù)發(fā)率高。此外，對(duì)A型胃炎患者應(yīng)長期隨訪，每年復(fù)查胃泌素、維生素B12、血清鐵和血常規(guī)。并進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測，內(nèi)鏡隨訪監(jiān)測應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注胃黏膜的萎縮程度以及癌前病變的情況：活檢有中重度萎縮并伴有腸化生的慢性萎縮性胃炎患者應(yīng)1年左右隨訪一次，不伴有腸化生或上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎可酌情內(nèi)鏡和病理隨訪。伴有低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變并證實(shí)此標(biāo)本并非來源于癌旁者，根據(jù)內(nèi)鏡和臨床情況縮短至6個(gè)月左右隨訪一次，而高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變需立即確認(rèn)，證實(shí)后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。參考資料.Gastroenterology