三仁湯,蒿芩清膽湯臨床體會(huì)87

三仁湯，蒿琴清膽湯臨床體會(huì)原書指出：本方運(yùn)用于"頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱”等濕戀氣分之證。濕邪傷人，留戀氣分，郁遏不達(dá)，常波及三焦，而致上焦肺氣不宣，中焦脾氣不運(yùn)，下焦腎和膀胱之氣化失常，病證繁多，故施治用藥，當(dāng)細(xì)心揣摩，若僅用苦辛溫燥化濕之劑，則每易助熱化燥；如用苦寒清燥之品，則藥過(guò)于病，常致脾傷濕留；惟宜芳香苦辛，輕靈淡滲，流暢氣機(jī)之品，宣、化、利并進(jìn)，務(wù)使三焦通暢，濕邪分消，濕去而脾不傷，邪除而正亦安，方堪稱穩(wěn)妥之計(jì)。三仁湯以"三仁”為主藥，方中杏仁苦溫，善開(kāi)上焦，宣暢肺氣，以通調(diào)水道，使?jié)裥跋聺B；薏苡仁甘淡，功在疏導(dǎo)下焦，兼能滲濕益脾；白蔻仁芳香苦辛，《本草正義》說(shuō)它能上能下"先升后降”，故能轉(zhuǎn)樞中焦，醒脾和胃，振復(fù)運(yùn)化水濕之機(jī)。配以半夏苦溫燥濕；厚樸苦辛化濕；滑石、通草淡滲利濕，再用輕靈透利之竹葉，一則宣泄內(nèi)外之濕，二則清透濕郁所化之熱。全方宣、化、利俱備，匯數(shù)法于其中，共成宣暢三焦，化氣利濕之功，且方中藥性和平，無(wú)寒熱之偏及溫燥辛散太過(guò)之弊，正如《臨證指南醫(yī)案?卷五?濕》中徐靈胎評(píng)語(yǔ)云："治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法'。蒿苓清膽湯見(jiàn)于《重訂通俗傷寒論》方由青蒿、淡竹茹、半夏、赤茯苓、黃苓、生枳殼、陳皮、碧玉散（滑石、青黛、甘草）八味藥加碧玉散組成，水煎服。功用清膽利濕和胃化痰，本方主治"寒熱如瘧，寒輕熱重?？诳嘈貝?，吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸肋脹痛，舌紅苔白，間現(xiàn)雜色，脈數(shù)而右滑左弦者'。等署濕成瘧，熱重于濕之證?！鹅`樞，四時(shí)氣篇》曰："邪在膽，逆于胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦；寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶，胸脅脹痛，是少陽(yáng)熱盛之征。膽熱犯胃，胃氣上逆，故吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，干嘔呃逆。苔白間現(xiàn)雜色，脈滑，是膽胃俱病，氣化不行，痰濕中阻所致。所以治當(dāng)清膽熱為主，兼以降逆和胃，化痰利濕此方益用苦寒芬芳之青蒿，清透少陽(yáng)邪熱，黃苓苦寒，清泄膽府之邪熱，并為君藥。竹茹、半夏清化痰熱，陳皮、枳殼寬胸暢膈，和胃降逆，并為臣藥。赤茯苓、碧玉散清利濕熱，導(dǎo)邪隨小便而出，為佐藥。如此相配，使少陽(yáng)邪熱得清，胃中逆氣得平，痰化濕除，氣機(jī)宣暢，則諸證自愈。主治署濕成瘧，熱重于濕，即王士雄所云："風(fēng)寒之瘧可以升散，署溫之瘧必須清解'。濕熱彌漫氣分，熱重于濕，氣機(jī)不暢，小便黃少者，也可以用本方加減治療。何秀山："足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)，合為一經(jīng)。其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中之相火乃熾，故以蒿、苓、竹茹為君，以清泄膽火；膽火熾，必犯胃而液郁為痰，故臣以枳殼，二陳，和胃化痰；然必下焦之氣機(jī)通暢，斯膽中之相火清和，故佐以碧玉、引相火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無(wú)不效'。余臨證數(shù)十幾年來(lái)，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧，濕瘧氣分，濕邪傷人，而致三焦氣機(jī)不利，清濁升降失司之病證，用以上兩方合用或隨證單用加減療效頗著，現(xiàn)舉例如下：一、脅痛王XX，男，49歲，某公司經(jīng)理，2016年6月18日初診。患者曾于2012年做腹腔鏡手術(shù)取出"膽囊結(jié)石”，術(shù)后無(wú)異常，休息1月后工作。由于工作原因，外出應(yīng)酬時(shí)感右肋下脹悶隱痛，多次到西醫(yī)院檢查治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近月來(lái)，肋脹痛加劇，伴有脘痞泛惡，口干苦納呆，喜冷不欲飲，兩手足心發(fā)燙，心胸?zé)?，急躁易怒，面覺(jué)烘熱，心悸、尿黃。舌胖大，舌紅（舌尖尤甚），苔濁膩微黃，脈滑而數(shù)。診為濕熱蘊(yùn)于肝膽，以宜氣化濕，清泄肝膽為治，方選蒿苓清膽湯合三仁湯加減。處方：青蒿15g、黃苓10g、勤枳實(shí)15g、姜半夏10g、竹茹10g、苡仁30g、白蔻仁5g、赤茯苓15g、通草10g、金錢草30g、藿香15g、佩蘭15g、碧玉散10g（包煎）。2劑。6月23日復(fù)診肋痛已止，余癥均大為減輕，膩苔漸化，予原方再服三劑。6月30日三診病情基本好轉(zhuǎn)，現(xiàn)不思飲食、納差、精神可。予參苓白術(shù)散，調(diào)理后，諸恙全愈。本例舌質(zhì)紅而胖大濕潤(rùn)，且復(fù)以濁膩黃苔，結(jié)合頭身困重，脘痞納呆，口苦泛惡，以及脅脹痛，煩熱易怒等癥，肝膽濕熱顯而易見(jiàn)。肝膽相表里，中寄相火，肝膽濕遏熱郁，相火因而熾盛，上沖則顏面烘熱，擾心則心悸心煩。濕為陰邪，陰邪自旺于陰分，故手足心熱。再以濕熱證而論，它是熱苔濕中，濕寓熱內(nèi)，再者搏結(jié)不解，熱得濕則愈熾，濕得熱而愈橫，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，故"濕熱兩傷，不可偏治”的治療原則。本例以蒿苓清膽湯合三仁湯加減，即具有清泄肝膽之效，又有宜氣化濕之功，兩者兼顧，故濕化熱退，療效顯著。二、 頭痛張xx，男，36歲，農(nóng)民。2018年9月14日初診。農(nóng)忙之際，常勞作于雨中。今患頭痛，曾服用荊、防等溫散之品無(wú)效，吃西藥去痛片可暫緩片刻。痛延一年未愈，時(shí)重時(shí)輕，近日加重，自訴頭痛如有重壓百斤，暈痛難忍，午后尤甚，口苦納呆，胸脘痞悶，肢困身楚，急躁易怒，小便黃。舌質(zhì)胖邊尖紅、苔膩黃，脈弦滑濡。因由風(fēng)寒濕濁外感，內(nèi)及三焦，氣機(jī)滯而不暢，清陽(yáng)不可上達(dá)，反致濁陰上蒙，病延時(shí)久，已出膽熱之癥，治以清泄肝膽、宣暢氣機(jī)，散寒除濕，升清辟濁。處方：青蒿10g、黃苓10g、竹茹10g、杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、半夏10g、通草10g、佩蘭10g、蒼術(shù)10g、石菖蒲10g、細(xì)辛8g、升麻10g、滑石20g、甘草10g、藿香10g、厚撲10g，三劑水煎服。病員于9月2日復(fù)診，頭痛大減，全身輕松，囑原方再服二劑而愈。三、 泄瀉李xx，女，28歲，公務(wù)員。2018年8月10日初診，時(shí)值夏署之時(shí)，運(yùn)動(dòng)后誤食生冷，當(dāng)晚即腹脹腸鳴，繼而泄瀉，至今已有一周，曾先后去醫(yī)院輸液三天?？诜剐瓜椎人幬餆o(wú)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)日解稀便5-8次，量少不暢，胸脘滿悶，腹脹且痛，曖氣不爽，惡心欲吐，納呆肢困，小便黃小灼熱，舌正苔白厚膩，脈濡緩。寒濕伐中，脾氣被困，氣機(jī)升降失司，乃致清不分，成濕瀉。病延日久，邪有化熱之勢(shì)。治滲濕化濁，醒脾和中，調(diào)暢氣機(jī)。處方：杏仁10g、白蔻仁5g、苡仁15g、蒼術(shù)10g、厚樸15g、陳皮10g、半夏15g、滑石20g、通草10g、茵陳10g、藿香10g、焦楂10g。水煎服三劑。8月18日復(fù)診瀉已全止，小便清長(zhǎng)，癥狀消失，飲食增加，但感乏力，吃飯不香，擬六君子湯三劑，調(diào)服而愈。四、 黃疸王xx，男，36歲，業(yè)務(wù)員，2018年10月12日初診。因工作常在吃飯，近十幾天來(lái)，食欲不振，胸悶腹脹，肢困乏力，小便黃如濃茶4天，不加注意，今晨發(fā)現(xiàn)雙目俱黃，急診西醫(yī)，經(jīng)檢查，確認(rèn)為"急性黃疸肝炎”遂示治于中醫(yī)。今前癥不減，雙目白睛及全身皮膚發(fā)黃如橘皮色，惡心欲吐，大便溏而不暢，舌邊尖紅，苔淡黃而厚，脈強(qiáng)滑。濕熱郁滯三焦，郁而發(fā)黃，屬陽(yáng)黃之證，治宜開(kāi)暢氣機(jī)，清利濕熱、退黃。處方：茵陳30g、土茯苓30g、杏仁15g、白蔻仁10g、苡仁15g、厚樸10g、竹葉10g、半夏15g、通草10g、滑石25g、生山桅15g。水煎服10劑。10月23日復(fù)診，黃疸已消，胸悶腹脹已除，太便通暢，小便淡黃，飲食尚可，惟舌邊稍紅，苔薄微黃，氣機(jī)雖已暢，余濕熱未盡，治以甘露消毒丹加減，余邪盡除而康復(fù)。五、水腫黃X,女，18歲，學(xué)生。2018年8月8日初診。時(shí)逢署假，外出游玩，途遭雨淋，全身濕透，次日感全身沉重不適，咳嗽咽痛，自服外感藥后咽痛漸好，咳嗽減輕，但全身漸見(jiàn)浮腫，急診西醫(yī)，尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞（+++），顆粒管型（+），診斷為"急性腎小球腎炎”，治療幾日未見(jiàn)好轉(zhuǎn)遂求于中醫(yī)?；颊呷砀∧[，按之沒(méi)指，凹陷不起，肢體困倦，胸悶不適，偶有咳嗽，腹脹納少，大便溏，小便少，舌質(zhì)稍紅，苔白厚膩，脈沉緩。證屬水濕外襲，浸淫肌表，肺失宣化，脾不健運(yùn)，三焦不利，水適不通。治以芳香化濕，宣肺健脾，通利三焦。處方：杏仁15g、苡仁15g、白蔻仁8g、厚樸15g、半夏10g、通草10g、茯苓15g、茯苓皮10g、桑皮10g、藿梗10g、大腹皮15g、陳皮15g、冬瓜皮15g、蒼術(shù)10g，另加玉米須50g，水煎服5劑，囑忌鹽。8月20日復(fù)診，浮腫已消7成，尿量增多，胸悶減輕，咳嗽已無(wú)，飲食尚可，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞（+）余未見(jiàn)。治前方去藿梗加白牙根15g再服5劑。9月2日復(fù)診，浮腫全消，余癥狀全無(wú)。尿常規(guī)已呈陰性，惟感四肢乏力，以參苓白術(shù)散加減調(diào)理而愈。體會(huì)一、 治病要知常達(dá)變，決不能固執(zhí)成見(jiàn)，庶可使主方遣藥遣絲絲入扣，恰合病機(jī)。二、 足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)，合為一經(jīng)，其氣化于膽中化水谷，發(fā)于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，三焦氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾，濕戀氣分，波及三焦，病