臨床病理討論會

臨床病理討論會第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六A10y/ogirlChiefcomplaint:Chestdiscomfort,vomitinganddrycoughforoneday第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BriefHistoryGrowth&development:Weight:22kg(3rd-10thpercentile)Height:130cm(25-50thpercentile)Developmentmilestone:withinnormallimitPasthistoryHand-foot-mouthdiseasein1998FrequentURIandfeverduringchildhoodNodrugorfoodallergy第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BriefHistoryFamilyhistory:HersisterhadfeverandURIrecently.第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PresentIllnessFeverandbilateralhandarthralgiaattackonce1monthagoChestdiscomfortandcoughsince9/11afternoon,2001VisitLMDandURIwastoldVomitingandchesttightnesson9/120AMand5AM第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PresentIllness9/12morning,visitLMDagain,ECGshowedarrhythmiaReferto亞東hospital第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PresentIllnessFindingsat亞東hospitalClearconsciousness,ill-looking,pallorappearance,nocyanosis

IrregularheartbeatEKG:VPCbigeminy第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PresentIllnessLab.findingsat亞東hospitalWBC9000/mm3,Hb13.5g/dlBUN11mg/dl,Cre0.6mg/dlGOT25U/L,

CK665U/L,CK-MB175U/L第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PresentIllnessEchocardiogramat亞東hospitalMultiplesmallVSDs,musculartrabeculartype,atapexLVdyskinesia,LVEF60-70%MildTR,mildMR第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PresentIllnessManagementat亞東hospitalLidocaineivdripDopamine10mg/kg/minRefertoNTUH(2pm)第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PhysicalExaminationPhysicalfindingsatNTUHConsciousness:lethargic,acuteill-lookingT/P/R:37/140/25BP80/46SaO297%HEENT:paleconjunctiva

anictericscleramildcyanoticlip第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PhysicalExamination

Neck:jugularvenousengorgementChest:bilateralbasalr?lesHeart:irregularlyirregularbeats,distantheartsoundnomurmur第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六PhysicalExamination

Abdomen:nohepatomegalyhypoactivebowelsoundExtremities:freelymovablecoldandcyanoticpoorcapillaryrefilling第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六InitialLabDataCBC:WBCHbHctPlt884012.7

37.2%160KSeg82.4%,Lym13.8%,Eos0.1%BCS:BUNCreNaKClCa12.80.631414.51042.41

第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六InitialLabDataVBG:pHpCO2pO2HCO3BE7.3647.427.326.9+1.4Cardiacenzyme:

CPK(U/L)CK-MBTroponinI(ng/ml)1040196.5

31.9CRP:0.53mg/dl

第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六InitialLabDataEKG(9/12):

第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六InitialLabDataEKG(9/12):

第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六InitialLabDataEKG(9/12):

第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六InitialLabDataEchocardiogram(9/12):LVenlargementLVEF45%MuscularVSDMildMR,TR,PR

第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Echocardiogram(9/12)第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseandTreatmentManagementForcardiogenicshock:Dopamine,Dobutamin,Primacor,LasixForventriculararrhythmia:Amiodarone,Lidocaine,MgSO4Formyocarditis:IVIG,Considerextracorporealmembranousoxygenator(ECMO)support第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseandTreatment9/125pm(3hrafteradmission)ProgressivehypotensionSuddenonsetofcoma,BPdrop(pulseless)EKG:ventriculartachycardiaStartCPR(40min)StartECMO,transfertoSICU第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六EKG(9/12,5PM)第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseinSICUECMOsettingV-AECMO:15FrR’tfemoralartery,19FrR’tfemoralveinbycutdownFlow:2000ml/minMeanBP:70mmHgUrineoutput:1.72ml/kg/hr第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Echocardiogram(9/13)第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseinSICUVTpersistentdespiteofcardioversion,Lidocaine,Amiodarone,MgSO49/12~9/17:ECMO5daysPoorLVfunctionPersistentlungedema(CXR,clinically)TnIslowlydecreaseA-lineflatten,nopulsatilewaveform第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseinSICUEndomyocardialbiopsy(9/14)MildtomoderateperivascularandinterstitiallymphocyteinfiltrationFociofmyocytedegenerationInterstitialedemaNogiantcell

Compatiblewithacutemyocarditis第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseinSICULAdrain(9/17):TodecompressLV,avoidthrombosisLAdomecannulationconnectingtoFVcannulaECMOFALAP:22mmHg10mmHg第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Echocardiogram(9/17)第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseinSICU9/18,4amAcutethrombosisatLAcannulaandECMOcircuitpoorflowCPRfor30min.andemergentre-setECMOtubingCons.AfterCPR:E1M1VTLightreflex(+)第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六CourseinSICU9/19,8am:grosshematuriaandECMOtubethrombosisresetECMOProgressivedilatedpupils,nolightreflex,suspectedhypoxicencephalopathyRemoveECMOon9/23(10thday)第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Labdata9/129/139/149/159/169/17TnI31.962.4>1007437.3CK104091242342126759138647026CK-MB196368687403207101Cre0.630.590.560.50.470.51Bil1.240.510.651.361.51.35第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六LabData第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六LabDataSerologystudy;MycoplasmapneumoniaIgM:(9/12)positive,(9/21)negativeOthervirologystudy:allnegativeCoxsackieA,CoxsackieB1-B6,CMVIgG&IgM,Enterovirus70,InfluenzaA&B第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六LabDataCulture:Throatswab(9/12):StaphylococcusaureusNasalswab(9/12):Staphylococcusaureus,ViridansstreptococciBlood(9/19):Staphylococcusepidermidis第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DiscussionDiagnosticapproach:CauseofchestpaininchildrenIdiopathic:12-45%Costochondritis:9-22%Musculoskeletaltrauma:21%Cough,asthma,pneumonia:15-21%Psychogenicfactors:5-9%GIdisorders:4-7%Cardiacdisorders:0-4%第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DiagnosticapproachHx:cough,vomitingPE:hypotensionjugularvenousdistentiontachycardiairregularheartbeatbasalr?lespoorperipheralperfusionCardiovascularcompromise

第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DiagnosticapproachFlu-likeillness,arrhythmia,cardiovascularcompromiseAcutemyocarditishighlysuspectedD/D:DilatedcardiomyopathyAnomalousleftcoronaryarteryChronictachyarrhythmiaPericarditis

第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DiagnosticapproachEKG:VPCbigeminy,ventriculartachycardiaST-segmentchangeElevatedcardiacenzymeEchocardiogram:markedLVdyskinesiaEndomyocardialbiopsyLymphocyteinfiltrationMyocytedegeneration

Acutemyocarditisconfirmed第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六ClinicalclassificationofmyocarditisFulminantAcuteChronicactiveChronicpersistentInitialpresentationShock,severeLVdysfuntionCHFCHFNormalLVfunctionEndomyocardialbiopsyMultifocalactivemyocarditisActiveorborderlinemyocarditisActiveorborderlinemyocarditisActiveorborderlinemyocarditisNaturehistoryCompleterecoveryordeathIncompleterecoveryorDCMDCMNormalLVfunction第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六Myocarditis:anenigmaticdisease!第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisInitialnon-specificsymptoms

DifficulttoestablishthediagnosisEtiologyhardtofindComplexityofpathogenesisOftenrefractorytoconventionaltreatment第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisInitialnon-specificsymptoms

Similartopatientswithsepsis,bronchiolitis,pneumonia,gastroenteritis,hepatitis,andrenalfailureetc.AggressivefluidresuscitationmayharmunstablepatientsRapidprogressioninfulminantmyocarditis第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisDifficulttoestablishthediagnosisLimitedsensitivityandspecificityofchangesinCXR,ECG,cardiacenzyme(Troponinlevel:moresensitive)Echocardiogram:LVdysfunction,oftenregionalEndomyocardialbiopsy:asgoldstandard,butsensitivity3-63%第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DallascriteriaBorderlinemyocarditisActivemyocarditisAmJCadiovascPathol1987;1:3-14第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisEtiologyhardtofindVIRALCAUSESEnterovirusCoxsackieACoxsackieB

EchovirusPoliovirusAdenovirusCytomegalovirusHerpesvirusInfluenzaAEpstein-BarrvirusVaricellaMumpsMeaslesParvovirusRabiesHepatitisB,CRubellaRubeolaRespiratorysyncytialvirusHumanimmunodeficiencyvirusRickettsialRickettsiaricketsiiRickettsiatsutsugamushiBacterialMeningococcusKlebsiellaLeptospiraMycoplasmaSalmonellaClostridiaTuberculosisBrucellaLegionellapneumophilasmallpoxStreptococcusProtozoalTrypanosomacruziToxoplasmosisAmebiasisOtherparasitesToxocaracanisSchistosomiasisHetereophyiasisCysticercosisEchinococcusViscerallarvamigransTrichinosisFungiandyeasts

ActinomycosisCoccidiodomycosisHistoplasmosisCandidaNONVIRALCAUSES第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisEtiologyhardtofindToxicScorpionDiphtheriaDrugsSulfonamidesPhenylbutazoneCyclophosphamideNeomercazoleAcetazolamideAmphotericinBIndomethacinTetracyclineIsoniazidMethyldopaPhenytoinPenicillinHypersensitivity/Autoimmune

Rheumatoidarthritis

Rheumaticfever

UlcerativecolitisSystemiclupuserythematosusMixedconnectivetissuediseaseSclerodermaWhipple'sdiseaseOtherSarcoidosis

Kawasakidisease

CornstarchNONINFECTIOUSETIOLOGIES第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisEtiologyhardtofindPediatrCardiol2001;22:34-9第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisComplexityofpathogenesisNEJM2000;343:1388-98第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisComplexityofpathogenesisFactorscontributingtohostsusceptibilityAutoantibodies:toadenosinenucleotidetranslocator,myosinExpressionofcelladhesionmolecules(ICAM-1)Expressionofcoxsackie-adenovirusreceptor(CAR)第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六DarksideofthemyocarditisOftenrefractorytoconventionaltreatmentStandardtherapy:ACEinhibitor,inotropicagents,diuretics–oftennoteffectiveinfulminantmyocarditisImmunosuppression:IVIG,steroids,cyclosporin–stillcontroversial第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BrightsideofthemyocarditisGoodlongtermprognosisoffulminantmyocarditisImprovementofmechanicalsupport:LVAD,BVAD,ECMO第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BrightsideofthemyocarditisGoodlongtermprognosisoffulminantmyocarditisNEJM2000;342:690-5第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BrightsideofthemyocarditisGoodlongtermprognosisoffulminantmyocarditis第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期六BrightsideofthemyocarditisGood