產(chǎn)后失血性休克搶救流程

產(chǎn)后失血性休克搶救流程根據(jù)不同病因采用相應(yīng)措施：如子宮收縮不良應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮等。開放兩條以上的靜脈通路。組成搶救小組，人員包括產(chǎn)科大夫、產(chǎn)科護(hù)士、麻醉科大夫。持續(xù)導(dǎo)尿、記尿量；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；持續(xù)低流量吸氧；急查血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、血生化；合血備血等。迅速補(bǔ)液，分鐘內(nèi)補(bǔ)液，后分鐘補(bǔ)液，好轉(zhuǎn)后小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)0按先晶體后膠體補(bǔ)液原則進(jìn)行。血維持在左右，孕產(chǎn)婦死亡率最低，故輸血應(yīng)維持血在左右為宜，最好輸新鮮全血。血管活性藥物應(yīng)用：多巴胺葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速;酚妥拉明葡萄糖靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)整滴速。其他藥物應(yīng)用：如阿托品、、東莨菪堿。如有電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，給予糾正。應(yīng)用足量有效抗生素預(yù)防感染。護(hù)腎：在補(bǔ)足液體的情況下若每小時(shí)尿量小于，予速尿入壺；必要時(shí)加倍給予。護(hù)心：若有心衰表現(xiàn)，給予西地蘭靜注（慢）。必要時(shí)果斷行子宮切除術(shù)。DIC搶救流程高凝階段：凝血時(shí)間縮短，凝血酶原時(shí)間縮短，纖維蛋白原增多。應(yīng)用肝素、潘生丁、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶。消耗性低凝期：血小板小于，凝血時(shí)間延長，纖維蛋白原降低，凝血酶原時(shí)間延長。補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物，補(bǔ)充。繼發(fā)性纖溶期：試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間延長，定量大于，優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短，凝血酶原時(shí)間延長，聚體陽性。給予氨基己酸、止血環(huán)酸、止血芳酸、新凝靈、立止血等治療。改善器官功能：給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒。去除病因，處理原發(fā)病。羊水栓塞搶救緊急預(yù)案流程抗過敏：地塞米松靜脈滴注或氫化考地松靜脈滴注。解除肺動脈高壓:罌粟堿靜脈入壺;阿托品抗過敏：地塞米松靜脈滴注或氫化考地松靜脈滴注。解除肺動脈高壓:罌粟堿靜脈入壺;阿托品靜脈入壺;氨茶堿靜脈滴注。加壓給氧。糾正休克:補(bǔ)充血容量、輸血、輸液，多巴胺、阿拉明、酚妥拉明靜脈滴注?？剐乃I養(yǎng)心?。何鞯靥m靜脈滴注，、輔酶、細(xì)胞色素。糾正：①高凝階段：肝素、潘生丁①高凝階段：肝素、潘生丁萬靜脈滴注；、阿司匹林、右旋糖酐、抑肽酶消耗性低凝期：補(bǔ)充凝血因子、輸新鮮血、輸纖維蛋白原、靜脈滴注;纖溶階段：氨基己酸、止血芳酸、立止血、新凝靈C糾正腎衰：速尿靜推；利尿酸靜推；甘露醇靜脈滴注。選用廣譜抗生素：首選頭抱類。產(chǎn)科處理:第一產(chǎn)程：抑制宮縮，迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠；第二產(chǎn)程：助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，禁用宮縮劑；產(chǎn)后：檢查修補(bǔ)產(chǎn)道損傷，剝離胎盤，必要時(shí)子宮切除。臍帶脫垂搶救流程、緩解臍帶壓迫。臍先露采取臀高頭低位，臍帶對側(cè)的側(cè)俯臥位；臍帶脫垂可采取臍帶還納術(shù)；充盈膀胱或者經(jīng)陰道上推先露，以緩解對臍帶的壓迫，直至剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。、提咼胎兒對缺氧的耐受性。給氧；靜脈點(diǎn)滴葡萄糖及維生素。、分娩方式的選擇：宮口開全，先露已降至盆底：立即陰道助產(chǎn)；宮口未開全，先露未達(dá)盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。、術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。前置胎盤的緊急預(yù)案流程、一旦診斷明確或者高度可疑，應(yīng)立即住院。在確保母親安全的前提下，期待胎兒生存，降低嬰兒死亡率。、給予補(bǔ)血、止血，及時(shí)做好輸血及手術(shù)準(zhǔn)備。（根據(jù)出血量多少、有無休克、孕齡、胎位、胎兒是否存活及宮口開大的程度，選擇處理方法）、期待療法：多用于部分性或邊緣性前置胎盤，陰道出血不多，胎兒存活者。住院觀察，絕對臥床休息。每日氧氣吸入次，每次分鐘。給予補(bǔ)血藥物糾正貧血。應(yīng)用宮縮抑制劑：硫酸鎂、沙丁胺醇等防止早產(chǎn)。宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)：根據(jù)頸管長度選用，防止子宮頸口擴(kuò)大，有助延長孕齡?？p合時(shí)，加用宮縮抑制劑，采用硬膜外麻醉。期待至妊娠周，主動終止妊娠。終止妊娠前，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟。、終止妊娠：終止妊娠指征：（1）孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無論胎兒是否成熟，均應(yīng)立即終止妊娠。⑵胎齡達(dá)周以后，胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)：⑴為前置胎盤的主要分娩方式，子宮切口的選擇以避開胎盤為原則。⑵胎兒娩出后，子宮體部注射催產(chǎn)素或麥角新堿，切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血。⑶胎盤未及時(shí)娩出者,迅速徒手剝離胎盤。若胎盤剝離面出血，可用明膠海綿上放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位，再加沙墊壓迫分鐘。⑷若剝離困難，胎盤粘連或植入并出血多者，應(yīng)選擇切除子宮。⑸若局部滲血，用可吸收線局部“8”字縫合，或?qū)m腔及下段填紗小時(shí)后陰道抽出。⑹以上方法無效，可行子宮動脈、髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，或行子宮全切術(shù)或次全子宮切除術(shù)。陰道分娩：⑴僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。⑵決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。⑶若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎盤早剝的搶救流程一般處理：輸液、備血、給氧、搶救休克等應(yīng)急措施。嚴(yán)密觀察病情變化，測血壓、記尿量、完善各項(xiàng)輔助檢查，根據(jù)病情補(bǔ)充血容量、輸血等。及時(shí)終止妊娠：(1)經(jīng)陰道分娩：①產(chǎn)婦，輕型病例，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，可經(jīng)陰道分娩。②先行破膜，使羊水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，起到壓迫胎盤，使之不再繼續(xù)剝離的作用。③必要時(shí)靜脈滴注催產(chǎn)素，縮短產(chǎn)程。④產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心。有條件可行全程胎心監(jiān)護(hù)。⑵剖宮產(chǎn)：①重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者。②輕型胎盤早剝,出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者。③重型胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，雖胎兒已死亡，但不能立即經(jīng)陰道分娩者。④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。并發(fā)癥及處理：(1)產(chǎn)后出血：胎兒、胎盤娩出后，及時(shí)宮體注射催產(chǎn)素并按摩子宮。⑵剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，配以熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，若不奏效，可行子宮動脈上行支結(jié)扎或用可吸收線大“8”字縫合卒中部位漿肌層。⑶若不能控制出血或發(fā)生，應(yīng)行子宮切除術(shù)。⑷及凝血功能障礙：重型早剝及胎死宮內(nèi)者，出現(xiàn)皮下注射部位出血、尿血、咯血及嘔血等，提示發(fā)生，應(yīng)立即采取應(yīng)對措施。⑸急性腎功能衰竭：易發(fā)生在有重度妊高征，出現(xiàn)失血性休克并發(fā)的患者。記尿量、補(bǔ)充血容量，每小時(shí)尿量小于時(shí)，應(yīng)給甘露醇快速滴注，或速尿靜推。嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，必要時(shí)行透析療法。心衰的搶救流程半臥位或坐位，高流量吸氧（分）或者加壓供氧。鎮(zhèn)靜劑：嗎啡肌肉注射，或杜冷丁肌肉注射。洋地黃藥物的應(yīng)用：對充血性心衰效果好，如心瓣膜病、先心、高血壓心臟??；對陣發(fā)性室上速和快速性心房顫動或撲動并發(fā)心衰時(shí)有明顯療效，對肺心病、心肌炎等心衰療效較差。對低排高阻型心衰，給予強(qiáng)心利尿；多采用快速洋地黃類藥物，如西地蘭加入葡萄糖緩慢靜脈注射，小時(shí)后重復(fù)給藥，總量不超過。然后改用口服維持，與此同時(shí)可給予速尿，靜脈注射，對合并肺水腫者，效果更好。發(fā)生急性肺水腫時(shí)，可給地塞米松靜脈注射，解除支氣管的痙攣，緩解肺水腫。及時(shí)終止妊娠。產(chǎn)后小時(shí)內(nèi)，應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫，每小時(shí)一次；心功能IIIW級每小時(shí)一次，嚴(yán)防心衰及感染的發(fā)生。產(chǎn)后小時(shí)內(nèi)要絕對臥床休息，其后繼續(xù)保證充分休息，根據(jù)心功能情況，產(chǎn)后至少周后方可出院。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，自臨產(chǎn)至產(chǎn)后周，無感染方可停藥，尤其是預(yù)防亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。主要用要為青霉素等。心功能級III者可以哺乳，但應(yīng)避免勞累，心功能IIIW者，不宜哺乳，及時(shí)退奶。不宜再妊娠者，產(chǎn)后心功能良好且穩(wěn)定者，可于產(chǎn)后周行絕育手術(shù)，如有心衰，帶心衰控制后再手術(shù)。產(chǎn)后如果心率超過次分，仍需繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心藥。重癥肝炎合并妊娠的緊急預(yù)案流程應(yīng)請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。預(yù)防與治療肝性腦?。猴嬍撑c熱量：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，限制蛋白入量（小于日）。增加碳水化合物，保障熱量供給，維持在日以上。補(bǔ)充大量維生素。必要時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿和白蛋白。抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生和吸收毒性物質(zhì)：口服新霉素、甲硝唑、乳果糖。脫氨藥的應(yīng)用：精氨酸或谷氨酸鈉靜脈點(diǎn)滴。支鏈氨基酸的應(yīng)用：合氨基酸每日次靜點(diǎn)。維得健靜脈滴注，每日次。其他：葡萄糖胰高血糖素胰島素葡萄糖氯化鉀輔酶靜脈點(diǎn)滴。預(yù)防肝細(xì)胞壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生成素靜脈點(diǎn)滴。調(diào)節(jié)免疫功能：如胸腺肽。維持水電。預(yù)防和治療：解質(zhì)、酸堿平衡。動態(tài)觀察血小板、、、纖維蛋白原的變化。肝素應(yīng)用的問題：重癥肝炎在應(yīng)用肝素時(shí)，必須補(bǔ)充新鮮血液、血漿、抗凝血酶III;宜小計(jì)量應(yīng)用；在臨產(chǎn)或分娩結(jié)束小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生創(chuàng)面大出血。在治療中復(fù)方丹參的作用較肝素緩和、安全。積極治療并發(fā)癥（如感染、出血、腎衰等）。產(chǎn)科處理：早孕發(fā)病者首先治療肝炎，病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡早行人工流產(chǎn)術(shù)。中孕發(fā)病時(shí)，因手術(shù)危險(xiǎn)性大，一般不宜終止妊娠；但個(gè)別重癥患者，經(jīng)保守治療無效,病情繼續(xù)發(fā)展，亦可考慮終止妊娠。晚期妊娠發(fā)病者，宜積極保肝治療小時(shí)后盡早終止妊娠。分娩方式選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，備好新鮮血、新鮮冰凍血漿、濃縮紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等。產(chǎn)后注意觀察陰道出血量、子宮收縮情況?？股仡A(yù)防感染，選用肝損小的抗生素，如青霉素、頭抱類?；啬虝r(shí)避免應(yīng)用雌激素。妊娠期急性脂肪肝的緊急預(yù)案流程此病兇險(xiǎn)，處理難度大，應(yīng)請肝病科醫(yī)生協(xié)同處理。一般治療：臥床休息；給予高碳水化合物、低脂肪、低蛋白飲食；糾正低血糖、水電解質(zhì)紊亂及酸中毒。使用保肝藥物和維生素、、、輔酶等。成分輸血糾正凝血因子的消耗，大量冷凍新鮮血漿可補(bǔ)充凝血因子，輸人體血清白蛋白糾正低蛋白血癥，降低腦水腫發(fā)生率。也可根據(jù)情況給予濃縮紅細(xì)胞懸液、血小板及新鮮血液。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，短時(shí)間使用可保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化可的松每日靜滴。換血及血漿置換。其他（糾正及治療并發(fā)癥）。使用受體阻滯劑，維持胃液避免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。腎功能衰竭，利尿劑無效時(shí)可行透析療法、人工腎等治療。糾正休克，改善微循環(huán)障礙。產(chǎn)科處理：一旦確診或高度懷疑時(shí)，無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)盡快終止妊娠。剖宮產(chǎn)適用于短期內(nèi)無分娩可能者。術(shù)中宜采用局部或硬膜外麻醉，不應(yīng)全麻以免加重肝臟損害。若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期內(nèi)不能經(jīng)陰分娩者也應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生凝血障礙，出血不止，經(jīng)縮宮劑等保守治療無效宜行子宮全切術(shù)。術(shù)后禁用鎮(zhèn)靜、止痛劑。若宮頸條件好，胎兒較小，估計(jì)短期內(nèi)分娩者亦可考慮經(jīng)陰道分娩（或引產(chǎn)）。產(chǎn)后應(yīng)注意休息，不宜哺乳。圍產(chǎn)期心衰搶救流程半臥位給氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)導(dǎo)尿，計(jì)出入量。應(yīng)用血管活性藥物：硝酸甘油、消心痛、多巴胺、酚妥拉明等治療。強(qiáng)心、利尿：西地蘭，速尿。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑：度冷丁肌注、嗎啡肌注。產(chǎn)科處理：短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩則縮短第二產(chǎn)程，行陰道助產(chǎn)；無產(chǎn)兆或短時(shí)間內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩者，宜采用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，采用硬膜外麻醉，產(chǎn)后腹部加壓沙袋。選擇廣譜足量有效抗生素控制感染，糾正心律失常，糾正酸中毒，監(jiān)測血?dú)?、生化，控制輸液量及速度，限鹽。圍產(chǎn)期心肺腦復(fù)蘇的搶救流程開放氣道、清除喉頭血液、分泌物、嘔吐物。人工呼吸：面罩、加壓給氧、氣管插管、呼吸機(jī)。重建循環(huán)：心前區(qū)捶擊、胸外心臟按壓。開放靜脈通路，行藥物治療：腎上腺素能藥、堿性藥。經(jīng)上述處理分鐘無效，急診剖宮取胎。保持腦灌注：應(yīng)用血管活性藥物，補(bǔ)液。心電監(jiān)護(hù)，請內(nèi)科會診，協(xié)助搶救。急性胎兒宮內(nèi)窘迫的搶救流程、積極尋找母兒雙方原因：如心衰、呼吸困難、貧血、臍帶脫垂等。、及早糾正酸中毒，靜脈補(bǔ)液加碳酸氫鈉。、盡快終止妊娠：若宮內(nèi)窘迫達(dá)嚴(yán)重階段必須盡快結(jié)束分娩。宮頸尚未完全擴(kuò)張，宮縮過強(qiáng)致胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止滴注催產(chǎn)素或用抑制宮縮的藥物，囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧（升分，面罩供氧）觀察分鐘，若胎心率變?yōu)檎＃衫^續(xù)吸氧觀察；若無顯效，應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面