局部切除術(shù)在早期低位直腸癌中的應(yīng)用

局部切除術(shù)在早期低位直腸癌中的應(yīng)用【摘要】目的局部切除術(shù)治療早期低位直腸癌指征探討和療效評估。方法回顧性分析42例經(jīng)局部切除術(shù)治療和病理證實的早期低位直腸癌患者臨床資料。結(jié)果42例早期低位直腸癌均為局部腫瘤根治性切除。無手術(shù)死亡病例。無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。獲隨訪39例。39例早期癌中36例術(shù)后生存＞5年，2例術(shù)后3～4年、1例年至今仍健在。總的局部復(fù)發(fā)率為%，復(fù)發(fā)距手術(shù)間隔期為～2年；其中再次行Dixon術(shù)2例，改良Bacon術(shù)1例，局部擴大全層切除術(shù)1例。結(jié)論對經(jīng)仔細(xì)選擇的早期低位直腸癌局部切除術(shù)是一種安全而有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】直腸癌；局部切除術(shù)

Localexcisioninearlylowrectalcancer

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheindicationandtoevaluatetheeffectivenessoflocaltumorexcisionforthetreatmentofearlylowrectalTheclinicaldataof42patientswithearlylowrectalcancerresectedbyoperationandconfirmedbypathologywereretrospectivelyTherewere29malesand13femalesinallpatientswithearlylowrectalmedianagewas53years(range,25～79years).42patientswithearlylowrectalcancerweretreatedbylocaltumorexcisionforcurativeintern,nopatientsdiedandnoseverecomplicationoccuredinthistechnique39(%)patientsofwhomwerefollowedupthem,36patientsexistedforover5yearsand3patientsremainaliveat3～4years(2cases)andyears(1case)after(%)patientsdevelopedlocalrecurrencesat～2yearsafteroperation,in42operationwasagainperformedin2cases,modifiedBaconsoperationin1case,localexcisiononceagainin1Localtumorexcisionisasafeandeffectiveprecedureforthetreatmentofcarefullyselectedearlylowrectalcancer.

【Keywords】rectalcancer；localexcision

直腸癌是常見惡性腫瘤之一。我國直腸癌好發(fā)于腹膜反折以下的低位，約占75%。傳統(tǒng)的治療方法是直腸經(jīng)腹前切除術(shù)或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。近年來局部切除術(shù)治療低位直腸癌日益受到人們重視。筆者回顧性分析了42例經(jīng)局部切除術(shù)治療和病理證實的早期低位直腸癌臨床資料，對局部切除術(shù)的臨床應(yīng)用指征進(jìn)行探討，并對療效做一評估，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

自1985年6月～2005年5月上海公利醫(yī)院和瑞金醫(yī)院共行局部切除術(shù)治療42例早期低位直腸癌，材料均經(jīng)病理檢查證實，其中男29例，女13例，年齡25～79歲，平均歲。腫瘤距肛緣6～7cm7例，5～6cm12例，4～5cm16例，＜4cm7例。腫瘤直徑：超過2～3cm12例，1～2cm17例，＜1cm13例。腫瘤大體類型：腫塊型39例，潰瘍型2例，浸潤型1例；組織學(xué)分類：腺癌39例，黏液癌2例，鱗癌1例；惡性度：Ⅰ級36例，Ⅱ級6例。Dukes中國改良法分期：A0期4例，A1期38例。

2結(jié)果

42例低位直腸癌均為局部腫瘤根治性切除，其中經(jīng)肛門腫瘤切除38例(%)、經(jīng)骶4例。術(shù)后輔助放療和化療6例。無手術(shù)死亡病例。無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，僅3例發(fā)生直腸傷口少量出血、2例傷口輕度感染、2例暫時性肛門失禁。獲隨訪39例，隨訪率%。39例早期癌中36例術(shù)后生存＞5年，2例術(shù)后3～4年、1例年至今仍然健在。42例早期癌中術(shù)后～2年局部復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為%，其中再次行Dixon術(shù)2例，改良Bacon術(shù)1例，局部擴大全層切除術(shù)1例。再次行Dixon術(shù)和改良Bacon術(shù)者術(shù)后均生存5年以上；因年邁體弱再次行局部擴大全層切除術(shù)加術(shù)后放療者再次術(shù)后不到1年死于心血管疾病。

3討論

近年來，局部切除術(shù)治療低位直腸癌的文獻(xiàn)報道日益增多。直腸癌局部切除術(shù)分為根治性或姑息性腫瘤切除，其結(jié)果與病理檢查結(jié)果的符合率高達(dá)95%，對直腸黏膜有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率為80%左右，有條件的單位應(yīng)將其作為低位直腸癌選作局部切除術(shù)前必不可少的檢查和依據(jù)。此外，應(yīng)用流式細(xì)胞儀作細(xì)胞DNA含量的倍體分析，如為二倍體腫瘤可選作局部切除術(shù)，如為異倍體腫瘤伴高S期細(xì)胞則不宜采用局部切除術(shù)，此方法作為低位直腸癌選擇根治性局部切除術(shù)依據(jù)之一，也日益受到人們的重視。Lezoche等認(rèn)為，對PT2患者術(shù)前大劑量放療后通過經(jīng)肛內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)方法局部切除腫瘤能獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效［6］。Schell等、Bujko等及Bonnen等甚至認(rèn)為，對瘤體較大的進(jìn)展期(T3、T4)癌經(jīng)術(shù)前新輔助化放療降期后，仍可施行經(jīng)肛局部切除術(shù)，不僅安全且療效亦好［7～9］，而Stipa等認(rèn)為對T3期腫瘤局部切除只能作為姑息性手術(shù)［10］。然而對早期直腸癌局部切除患者輔助化放療的作用目前仍不明了［5，11，12］。筆者認(rèn)為，對局限于黏膜層的A0期癌因不會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故術(shù)后不必加行化放療；對侵犯黏膜下層的A1期癌，有很少一部分存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能，必須加強術(shù)后的隨訪，根據(jù)患者意愿可考慮加行化放療。本組6例A1期癌術(shù)后加行了輔助放療和化療，因例數(shù)太少療效難以對照評估。

常用的直腸腫瘤局部切除手術(shù)途徑主要為經(jīng)肛，其次為經(jīng)骶或經(jīng)括約肌，主要根據(jù)患者體型、腫瘤部位、距肛緣距離及大小等情況決定。本組%(38/42)患者經(jīng)肛切除。新近文獻(xiàn)報道，采用TEM方法可使早期直腸癌局部切除術(shù)范圍擴大至直腸中、上段，甚至乙狀結(jié)腸，不僅安全有效且比傳統(tǒng)的后經(jīng)路途徑局部切除術(shù)損傷小、住院時間短，具有很大優(yōu)點［13～17］。

低位直腸癌根治性局部切除術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，此外還必須注意以下幾點：術(shù)前腸道準(zhǔn)備必須與根治性直腸切除術(shù)相同，以防術(shù)后局部傷口感染、出血；必須在距腫瘤邊緣處或以外做兩道牽引縫線，在其間用電刀切開腸壁全層，將腫瘤整塊切下，以避免腫瘤殘留；必須將切除后腫瘤標(biāo)本攤平，切面向下，固定于硬紙片上，再置入甲醛溶液中，便于病理檢查以明確黏膜下層和肌層有無癌腫浸潤。

早期低位直腸癌根治性局部切除術(shù)的主要缺陷是不能同時切除可能受累的區(qū)域淋巴結(jié)，部分患者術(shù)后有發(fā)生局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險［1］。因此除手術(shù)前后嚴(yán)格仔細(xì)評估腫瘤局部病變情況外，術(shù)后加強隨訪極為重要，這樣可在第一時間發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。筆者認(rèn)為只要病例選擇合適，根治性局部切除術(shù)后的復(fù)發(fā)率并不高，本組僅為%。術(shù)后隨訪一般第一年2～3個月1次，第二、三年每6個月1次，以后每年1次，持續(xù)5年以上。隨訪中除查糞便隱血外，應(yīng)常規(guī)做直腸指檢，必要時行直腸或結(jié)腸鏡、電子纖維結(jié)腸鏡、直腸腔內(nèi)B超、CT或MRI等檢查。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)即應(yīng)再次行根治性直腸切除術(shù)。本組2例根治性局部腫瘤切除術(shù)后～2年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，均再次行經(jīng)腹直腸根治性切除術(shù)治療，再次術(shù)后均生存5年以上。Friel等認(rèn)為，局部腫瘤切除術(shù)復(fù)發(fā)后補救性直腸根治性切除療效不如初始直腸根治性切除，強調(diào)早期直腸癌局部切除患者合理的選擇非常重要［18］。

隨著對腸癌高危人群普查工作的深入廣泛開展，早期直腸癌的檢出率將不斷增加，因此局部切除術(shù)在早期低位直腸癌中的應(yīng)用也將日見增多。筆者認(rèn)為只要病例選擇恰當(dāng)，局部切除術(shù)是一種治療早期低位直腸癌安全而有效的方法。

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