淺析溫病病因?qū)W研究進(jìn)展

淺析溫病病因?qū)W研究進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】病因?qū)W；溫??；綜述

溫病的病因是溫邪,是指外界致病之邪中具有溫?zé)嵝再|(zhì)的一類病邪,主要包括“六淫”外邪中的風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪以及“伏寒化溫”的溫?zé)岵⌒啊囟静⌒?、癘氣等[1]。中醫(yī)對溫病病因的認(rèn)識經(jīng)歷了歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-理論研究-臨床應(yīng)用-實(shí)驗(yàn)研究-復(fù)歸臨床應(yīng)用的歷程?，F(xiàn)就溫病病因?qū)W研究綜述如下。

1理論研究1病因?qū)W說概述

溫病病因?qū)W理論研究從不同的層次展開。劉氏將溫邪歸納為除具有從外感受、性質(zhì)屬熱的特點(diǎn)外,還具有表象性、整體性、定位性、辨證性和物質(zhì)性等特點(diǎn)。楊氏[1]總結(jié)了歷代醫(yī)家對溫病病因的認(rèn)識,并將溫病病因?qū)W說總結(jié)為“六氣”過則為災(zāi)說、感受寒邪說、“伏陽”致溫說、非時(shí)之氣說、外感六淫與六淫化熱說、時(shí)邪說、戾氣說、溫?zé)岵《菊f、邪毒說等9種。在此基礎(chǔ)上,又不斷有新的病因說提出,如荀氏提出“潛血雜氣說”,其“是指具有嗜血習(xí)性并常潛伏血脈且藉血染易的一類特殊致病因子,包括有現(xiàn)代傳染病學(xué)里乙肝、丙肝、丁肝病毒及人類免疫缺陷病毒、瘧原蟲等以經(jīng)血傳播為主的諸類病原體?！敝委煏r(shí)“時(shí)刻注意血分藥物通絡(luò)達(dá)邪的應(yīng)用,以期徹底清除伏潛于血之邪,”以便“見病知原,循因論治”。姜氏等通過臨床觀察實(shí)踐提出“環(huán)境毒”致病說,將在環(huán)境中對人體健康有一定危害,甚至能引發(fā)多種熱病的各種異常因素的總和統(tǒng)稱為“環(huán)境毒”；指出毒邪從口、鼻、耳、皮膚等進(jìn)入人體后,侵襲不同的臟腑,造成管道不通,機(jī)體排毒不暢,最終引起各類不同的熱病。2病因體系探頤

溫病病因的物質(zhì)性雖更接近病因本質(zhì),但因其：①未能揭示溫病病理變化的特性,②難以和中藥性味功效相結(jié)合,所以對審證求因的辨證論治幫助不大,因而不能融入中醫(yī)學(xué)的辨證論治理論體系,沒能獲得長足的發(fā)展。溫病病因體系的現(xiàn)代研究中,癘氣病因的重要性已逐步達(dá)成共識,如李氏對溫邪主導(dǎo)溫病傳染流行的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑,認(rèn)為不屬于溫邪的癘氣是溫病傳染流行的根源所在,建議組構(gòu)溫病的溫邪和癘氣二元病因體系；并認(rèn)為外感病因是六淫和癘氣,六淫是氣象變化形成的物理性致病因素,意義在于辨證求因、審因論治；癘氣是生物性致病因素,從本質(zhì)上說明傳染和流行的發(fā)生,兩者必須結(jié)合。病機(jī)不僅討論發(fā)病和病理傳變,還應(yīng)剖析怎樣在人群中播散及預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、復(fù)發(fā)等,務(wù)求掌握其動態(tài)演變過程。黎氏則認(rèn)為,外感病因與機(jī)體狀態(tài)相互作用決定外感病的證候表現(xiàn),將外感病因分為直接病因(病原及物理因素)、防御應(yīng)對機(jī)制(免疫調(diào)控等)、中醫(yī)傳統(tǒng)病因(相當(dāng)于西醫(yī)的綜合反映病因)和證候病因(即病因的辨證歸納)等4個(gè)層次。在病因與辨證相關(guān)性方面：李氏認(rèn)為,中醫(yī)對外感病因的認(rèn)識依托于臨床證候,是在辨因之后形成的理性模型,對外感病因的確定源于對病機(jī)的分析,中醫(yī)病因與發(fā)病有相關(guān)性,而非決定性。3六淫病因氣象醫(yī)學(xué)研究

“六淫”是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種病邪的合稱,是自然界氣候反常(六氣太過不及或非其時(shí)而有其氣)或氣候正常,并影響到人體的調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)能及病原體的孽生傳播而成為致病的邪氣[10]。如從氣象醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)識“六淫”,風(fēng)邪可能是傳染性微生物的氣溶膠；寒邪、暑邪、火邪與溫度有關(guān),同時(shí)也同致病性微生物的作用有關(guān)[11]。中醫(yī)學(xué)是將氣象因素、生物性致病因子及機(jī)體反應(yīng)特征結(jié)合起來論證疾病的?！傲弊鳛橹虏∥镔|(zhì)或致病條件,是物質(zhì)性、條件性、人體反應(yīng)性的綜合概念,是指直接或間接受“六氣”(自然氣候)影響,既包括受氣候影響的生物性、化學(xué)性、物理性致病原,亦包括受氣候影響的機(jī)體免疫狀態(tài)、病理生理狀態(tài)[12]。郭氏[13]則認(rèn)為,“六淫”既是外感疾病的主要致病因素,也是疾病發(fā)生發(fā)展的條件。從現(xiàn)代病原學(xué)角度來看,它雖然包括生物(細(xì)菌、病毒等)致病因子在內(nèi),但不同的氣候變化對病原體的孳生繁殖、疾病的傳播以及機(jī)體的抗病能力和適應(yīng)能力均有不同程度的影響。有研究探討“六淫”致病的科學(xué)性及定量標(biāo)準(zhǔn),如朱氏[14]等對10年來黃疸性肝炎發(fā)病與氣象因素進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示,臨床濕熱癥狀的出現(xiàn)與8天前的濕度、雨量和陰天呈正相關(guān),與晴天負(fù)相關(guān)。提示中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃疸因感受濕熱外邪所致,這一理論具有科學(xué)意義。

由此可見,六淫包括三層含義：一是季節(jié)性的環(huán)境致病因素,二是病原性生物的致病因素,三是審證求因后的病因概括[15]。4癘氣說與微生物病因

溫病病因?qū)W說與現(xiàn)代病原微生物學(xué)有很大的差異,其優(yōu)勢與特點(diǎn)在于除戾氣病因之外,還看到了人體與氣候因素,不象西醫(yī)學(xué)的病因體系中只有病原體[16]。但就癘氣病因說而言,吳氏所言雜氣類似于導(dǎo)致感染性疾病的致病微生物,時(shí)疫之邪類似于致病微生物中導(dǎo)致各種急性傳染病的病原體；以口鼻為門戶侵入人體,潛伏于膜原,吳氏所言伏于膜原的“邪”,“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕”,而是客觀的致病物質(zhì),故其“邪伏膜原”之說與傳染病學(xué)中所說的潛伏期近似,所謂“膜原”類似于病原體潛伏部位的假說[17]。如果用微生物學(xué)的知識取代比較含糊的戾氣與時(shí)行之氣,那就是比較完滿的傳染病的病因?qū)W了[16]。

2實(shí)驗(yàn)研究

溫病病因?qū)W實(shí)驗(yàn)研究是通過模擬溫邪的形式及致病機(jī)制,以探討溫邪是由哪些因素構(gòu)成,是單一因素致病,還是復(fù)合因素致病。張氏[18]通過外濕環(huán)境使大鼠自然發(fā)病,通過對免疫、內(nèi)分泌、腸道細(xì)菌、能量代謝、病理形態(tài)等指標(biāo)分析,認(rèn)為外濕的科學(xué)內(nèi)涵是季節(jié)氣候環(huán)境、生物致病因子及機(jī)體反應(yīng)性相結(jié)合的綜合概念。可見,外感濕邪與病毒、細(xì)菌等病原體的感染有直接的關(guān)系[19]。目前研究較為成熟的是濕熱證模型[20],運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模,對模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側(cè)面探討。普遍認(rèn)為采用多因素復(fù)合造模法效果好,提高空氣溫度與濕度的同時(shí)感染鼠傷寒沙門氏桿菌以模擬外感濕熱[21-23]。如佟氏[21]探討高溫環(huán)境,同時(shí)予高脂、高糖飼料,并感染不同的病原微生物學(xué)因素對大鼠紅細(xì)胞免疫功能的影響。研究發(fā)現(xiàn),在高溫環(huán)境下,機(jī)體免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)[24]。濕熱環(huán)境能使兔在內(nèi)毒素刺激下殺菌/通透性增加蛋白mRNA表達(dá)減少,并認(rèn)為這可能是濕熱致病和濕熱纏綿難愈的病理機(jī)制之一[25]。

溫病的病因及機(jī)制有一定的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。人的生命活動很復(fù)雜,包括發(fā)育、分化、細(xì)胞周期調(diào)節(jié)、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、對刺激的反應(yīng)、衰老等,但其本質(zhì)都是不同基因隨時(shí)間空間而有選擇地表達(dá)的結(jié)果。同一種細(xì)胞在正常和疾病狀態(tài)時(shí),基因表達(dá)亦有差異。病理變化是由基因表達(dá)的改變所致,中醫(yī)的病因及致病機(jī)制是這種病理變化的體現(xiàn)。因此可以認(rèn)為,溫病的病因及致病機(jī)制的“內(nèi)涵”是基因表達(dá)的改變[26]。在實(shí)驗(yàn)研究方面,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)。

3臨床研究

濕邪與病毒感染

唐氏等[27]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)成人呼吸道病毒感染患者臨床癥狀多見有濕證的表現(xiàn),證明呼吸道病毒感染與濕有一定的相關(guān)性,初步證實(shí)病毒感染可降低患者的免疫功能,并能導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生和清除失衡,而化濕方藥具有直接殺滅病原微生物的作用,還能雙向調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能,對抗自由基損傷。陳氏等[28]通過329例病毒性肝炎的臨床觀察研究,表明谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高者辨證為濕熱證占%,其中急性肝炎100%屬濕熱證,濕熱的進(jìn)退與ALT升降呈正相關(guān)。徐氏[29]發(fā)現(xiàn),流行性出血熱(EHF)患者可出現(xiàn)各種心律失常,但以心動過緩最為常見,表現(xiàn)為遲脈。EHF屬于中醫(yī)溫病的范疇,因其出血及流行性又稱為“疫斑”,疫斑中出現(xiàn)遲脈與濕密切相關(guān),濕為溫病中遲脈形成的主要病理因素,在疫斑患者出現(xiàn)遲脈時(shí),其辨證治療應(yīng)圍繞“濕”而采取利濕、化濕、燥濕等法。

濕熱與脾胃病

溫病濕熱證,由于臨床較為多見,諸多學(xué)者亦對其實(shí)質(zhì)進(jìn)行了多角度、多層次的探討。依據(jù)清代溫病學(xué)家薛生白關(guān)于“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚,客邪再至,內(nèi)外相引,故病濕熱”,濕熱病證以脾胃為中心,其證包括發(fā)熱、胸悶、納呆、頭重、腹脹、惡心、便溏、小便黃赤、汗出不暢、舌苔黃膩、脈濡數(shù)或滑數(shù)等。一般認(rèn)為濕熱既是病因,又是證候類型。目前的臨床研究集中于對濕熱證患者相關(guān)指標(biāo)的檢測,力圖從免疫功能、微量元素水平、自由基水平等層面揭示濕熱證的本質(zhì)。有研究認(rèn)為脾胃濕熱與HP感染[30]、炎癥的活動性密切相關(guān)：其P50表達(dá)缺失,使結(jié)腸黏膜增殖周期發(fā)生紊亂；TGF-α表達(dá)增高,促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖,使病變纏綿難愈[31]。

火邪與腦病

丁氏[32]認(rèn)為,火熱是腦病的重要致病因素,是熱性腦病過程中的病理改變,因此清熱瀉火是其治法；并分析了中風(fēng)病與溫病在發(fā)病基礎(chǔ)、病理因素、證候、病位、傳變,治法方面的相似性[33]。

溫毒、熱毒與心系疾病

病毒性心肌炎的病因主要是外感時(shí)邪溫毒、濕熱溫毒[34]。其臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)特點(diǎn)顯示,該病具備溫病的一般特征。從臨床表現(xiàn)來看,盡管該病表現(xiàn)復(fù)雜(可見發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、頭暈、乏力、胸悶,甚至胸痛、水腫、氣喘、氣急、黃疸等諸多見癥),但發(fā)熱一癥的出現(xiàn)是恒定的,幾乎必具。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看為感染性疾病,而且符合溫病的三個(gè)特征：①從外感受；②由表入里,由衛(wèi)及氣及營、血；③必有發(fā)熱見證[35]。

王氏等[36]提出急性冠脈綜合征(ACS)熱毒致病的理論,其病機(jī)為熱毒傷及血絡(luò),屬實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí),其現(xiàn)代生物學(xué)內(nèi)涵與炎癥因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞有關(guān)。丁氏等[37]指出,目前氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等較以前有所不同,易導(dǎo)致火熱之邪,同時(shí)體內(nèi)脂毒、糖毒、濁毒、瘀毒蓄積蘊(yùn)結(jié),變生熱毒,邪氣亢盛,敗壞形體,損傷心及心絡(luò),導(dǎo)致冠心病、高血壓、病毒性心肌炎等多種心系疾病。臨床及實(shí)驗(yàn)研究資料證明：以清熱燥濕、解毒通絡(luò)法治療動脈粥樣硬化,清熱解毒通絡(luò)、滋陰和營法治療冠心病、不穩(wěn)定心絞痛,清熱解毒法治療高血壓,清火化痰解毒法治療過早搏動,益氣補(bǔ)心、養(yǎng)陰解毒法治療病毒性心肌炎均取得良好效果。并認(rèn)為熱毒學(xué)說深化、發(fā)展了對心系疾病本質(zhì)的認(rèn)識,經(jīng)過長期的臨床與系列實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證,已成為指導(dǎo)心系疾病防治的一個(gè)重要學(xué)說。它的核心是重視熱毒對人體健康的危害,積極應(yīng)用清熱解毒的方法阻止疾病的發(fā)生及發(fā)展,以減輕臟腑氣血的損害。

伏邪與其它

楊氏等[38]對以伏邪學(xué)說指導(dǎo)治療的部分急、重、疑難病癥如白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、艾滋病等進(jìn)行了重點(diǎn)介紹,并認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展以及對疾病防治的深入研究,伏邪學(xué)說有重新認(rèn)識和研究的必要,其對臨床的指導(dǎo)意義應(yīng)得到重視。

“環(huán)境毒”與急性放射損傷

馮氏[39]認(rèn)為,急性放射損傷屬于中醫(yī)溫病范疇,有起病急、傳變快、熱象偏重、易動血等特點(diǎn),結(jié)合臨床表現(xiàn)分析,有發(fā)熱、口渴,甚至肌膚灼熱等熱象。并認(rèn)為射線屬外感熱邪,與中醫(yī)溫病病因特征類似,具有直中臟腑,易損傷氣血、耗損腎精之重要特點(diǎn),而腎精耗損為病變的中心,也是導(dǎo)致輻射遠(yuǎn)后期癌變等效應(yīng)的重要因素。當(dāng)前,急性放射損傷的治療以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰等為主。

4展望

綜上可知,近年來學(xué)者從不同角度分析溫病病因,不僅豐富和充實(shí)了溫病的病因?qū)W說,也在一定程度上揭示了溫病病因本質(zhì),為臨床辨證提供了客觀依據(jù)。實(shí)驗(yàn)研究中運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論造模,對模型從病理、生化、免疫、微量元素等多角度、多側(cè)面探討多因素共同作用的本質(zhì)及其內(nèi)在的相互關(guān)系。臨床應(yīng)用上溫病與內(nèi)科疾病雖然是兩類性質(zhì)完全不同的疾病,致病因素的差異是其關(guān)鍵所在,但在其發(fā)展過程中,卻可出現(xiàn)諸多相同的病機(jī)與證候。溫病學(xué)以其豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ),具有獨(dú)特的理論體系和較為完善的論治方法,故可借鑒于內(nèi)科疾病的治療,以加深對相關(guān)內(nèi)科疾病的理論探討與臨床研究,從而提高對相關(guān)疾病的防治水平。但也應(yīng)該看到,對溫病病因的研究還存在諸多不足之處。尤其表現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)研究方面：①實(shí)驗(yàn)條件。氣候因素在動物造模中的設(shè)定值得商榷。中醫(yī)學(xué)中對氣候環(huán)境與疾病的作用大多是一個(gè)漸進(jìn)的過程,但在動物實(shí)驗(yàn)中,大多動物都處于應(yīng)激狀態(tài)。②實(shí)驗(yàn)動物的選擇。大、小鼠的散熱機(jī)制很不發(fā)達(dá),尤其汗腺少,不適應(yīng)高溫高濕環(huán)境,在濕熱類模型中,環(huán)境氣溫高于32℃,基本上可以認(rèn)為實(shí)驗(yàn)是失敗的。盡管實(shí)驗(yàn)研究中的檢測指標(biāo)林林總總,但仍應(yīng)牢記中醫(yī)學(xué)的病因概念是包含了機(jī)體的反應(yīng)性在內(nèi),不能單純憑幾個(gè)指標(biāo)確定。目前的分析性研究為數(shù)不少,但缺乏整合性研究,應(yīng)該將已有的成果進(jìn)行綜合,并建立起相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型,以明確各指標(biāo)與病因致病的相關(guān)性,更好地指導(dǎo)臨床治療。

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