乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的療效分析

乳腺癌保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的療效分析【摘要】［目的］探討保乳手術(shù)加放療治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的效果。［方法］回顧性分析1998年1月~2002年7月在我院接受保乳手術(shù)加術(shù)后放療的34例乳腺癌臨床資料。［結(jié)果］全組隨訪36~90個(gè)月，平均隨訪個(gè)月。3年生存率100%，3年無(wú)瘤生存率%，隨訪滿5年的24例，5年生存率100%，5年無(wú)瘤生存率%。［結(jié)論］Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌采用保乳手術(shù)加放射治療可取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤保乳手術(shù)放射療法

AnAnalysisontheEffectofBreastConservativeSurgeryCombinedwithRadiotherapyforBreastCancer

Abstract:［Purpose］ToinvestigatetheeffectofbreastconservativesurgerycombinedwithradiotherapyforpatientswithbreastcancerStageⅠ~Ⅱ.［Methods］Theclinicaldataof34patientswithbreastcancerundergoingbreastconservativesurgeryinourhospitalfromJanuary1998toJuly2002wereanalyzedretrospectively.［Results］Allthepatientswerefollowedupfor36~90monthswithaverageofmonths.The3-yearoverallsurvivalratewas100%，3-yeardiseasefreesurvivalratewas%.Twenty-fourcaseswerefollowedupover5years,the5-yearoverallsurvivalratewas100%,5-yeardiseasefreesurvivalratewas%.［Conclusion］BreastconservativesurgerycombinedwithradiotherapyforbreastcancerstageⅠ~Ⅱachievessatisfactoryeffect.

Keywords:breastneoplasm;breastconservativesurgery;radiotherapy

近年來(lái)，我國(guó)女性乳腺癌的發(fā)病率逐年增高，在某些地區(qū)已躍居女性惡性腫瘤的首位。目前乳腺癌治療仍以外科治療為主，其手術(shù)方式也逐漸朝著由大趨小的方向發(fā)展。乳腺癌的保乳手術(shù)在國(guó)外已經(jīng)占據(jù)了乳腺癌手術(shù)的主導(dǎo)地位[1]，在國(guó)內(nèi)，對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為改良根治術(shù)。我院從1998年1月起對(duì)部分Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者開(kāi)展了保乳手術(shù)，取得了良好效果。

1材料與方法

1．1一般資料

1998年1月~2002年7月我院共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者324例，其中接受保乳手術(shù)的有34例，均為女性，34例患者年齡23歲~64歲，平均歲，全部病例均為單側(cè)乳腺癌，左側(cè)18例，右側(cè)16例，TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期12例；腫瘤部位：內(nèi)上象限13例，外上象限18例，中央?yún)^(qū)2例，乳頭下1例；病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例，單純癌8例，硬癌1例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，髓樣癌2例。

1．2手術(shù)方式

腫塊局部擴(kuò)大切除加腋窩淋巴結(jié)清掃28例，象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃6例。術(shù)中切除標(biāo)本切緣均作5個(gè)方向標(biāo)記并做快速冰凍切片檢查，其中31例切緣陰性，陽(yáng)性3例，予再擴(kuò)大切除至切緣陰性。

放射治療

所有保乳手術(shù)后患者均接受放射治療，放療時(shí)間為術(shù)后6周~8周。照射范圍包括乳腺和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，組織學(xué)腋窩淋巴結(jié)陰性者，僅行全乳區(qū)及內(nèi)乳區(qū)照射；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性者，則照射全乳區(qū)及內(nèi)乳區(qū)和鎖骨下淋巴引流區(qū)。放療應(yīng)用6MVX直線加速器，乳區(qū)切線照射，中平面照射為45Gy，鎖骨區(qū)50Gy，內(nèi)乳區(qū)25Gy。

1．4其他治療

全部患者術(shù)后均行6個(gè)療程CAF方案化療；ER、PR受體陽(yáng)性者均接受內(nèi)分泌治療。

美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2cm，外形與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，無(wú)疤痕所致的乳腺上提或變形，手感與對(duì)側(cè)無(wú)差別，皮膚正常。良：雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3cm，外形基本正?；蚵孕∮趯?duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色略淺或發(fā)亮。差：雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距3cm，外觀變形較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣粗糙。

2結(jié)果

34例患者均獲隨訪。隨訪時(shí)間均在3年以上，5年以上的24例。在這隨訪5年以上的24例中2例局部復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后1年及3年半后發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺腫塊，均再行改良根治術(shù)，前者現(xiàn)已無(wú)瘤生存3年5個(gè)月；后者再手術(shù)后1年3個(gè)月發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，目前仍帶瘤生存。1例在術(shù)后1年5個(gè)月因要求重做改良根治術(shù)而予行改良根治術(shù)，該例患者至今健在。

本組病例中3年生存率100%，3年無(wú)瘤生存率%，其中5年生存率100%，5年無(wú)瘤生存率%。

34例患者術(shù)后均完成術(shù)后放化療，2例患者出現(xiàn)乳腺皮膚纖維化、局部疼痛；1例患者出現(xiàn)放射性肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療后痊愈。

美容效果評(píng)價(jià)：4例達(dá)到“優(yōu)”，22例達(dá)到“良”。8例為“一般”。

3討論

目前對(duì)乳腺癌的外科治療已經(jīng)發(fā)展為以腫瘤生物學(xué)特性為指導(dǎo)的綜合治療。乳腺癌保乳手術(shù)的綜合治療最初由Fisher等提出。20世紀(jì)80年代國(guó)外對(duì)于早期乳腺癌保乳手術(shù)大宗病例的前瞻性研究認(rèn)為[3，4]，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴(kuò)大切除或象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后放療與乳癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效相似，但前者具有痛苦少、整形效果好、術(shù)后功能影響小等優(yōu)點(diǎn)。目前乳腺癌的保乳手術(shù)治療在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家?guī)缀跽既橄侔┦中g(shù)的50%，但在國(guó)內(nèi)接受保乳手術(shù)的還比較少，主要原因還是患者對(duì)保乳手術(shù)效果的擔(dān)心。保乳手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是局部復(fù)發(fā)，靠術(shù)中醫(yī)生的肉眼來(lái)界定切除范圍顯然是不可靠的，故我們選擇在術(shù)中用連續(xù)冰凍切片檢查切緣這一技術(shù)，盡管其可信程度與石蠟切片仍有差距，卻能大大降低切緣陽(yáng)性的可能性。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，保乳手術(shù)的適應(yīng)證：①腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；②原發(fā)腫瘤直徑3cm；③同側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)；④腫瘤單發(fā)，離乳頭、乳暈較遠(yuǎn)；⑤乳房與腫瘤體積之比適中，保乳術(shù)后美容效果良好；⑥患者堅(jiān)決要求保乳手術(shù),術(shù)后有條件及能堅(jiān)持放化療和長(zhǎng)期隨訪的。而保乳手術(shù)的禁忌證主要有：①原發(fā)腫瘤直徑≥5cm；②腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≥4個(gè)；③術(shù)前鉬靶片示多灶性、彌漫性鈣化；④病程短、分化差。本組病例基本按照上述適應(yīng)證進(jìn)行選擇，但其中有1例腫塊位于乳頭下，因患者堅(jiān)決要求保乳，而行保乳手術(shù)，現(xiàn)術(shù)后已經(jīng)3年多，隨訪檢查未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。而有1例患者在術(shù)后1年5個(gè)月在完成放化療后經(jīng)復(fù)查并無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，但該患者強(qiáng)烈要求重新手術(shù)，而再行全乳切除術(shù)。所以我們認(rèn)為在行保乳手術(shù)時(shí)除嚴(yán)格選擇適應(yīng)證外，也要充分考慮患者的心理，做到個(gè)體化治療。

保乳手術(shù)的切口既要考慮到腫瘤根除原則又要兼顧美觀效果，為此我們?cè)谀[瘤切除和腋窩清掃時(shí)分別作切口，腋窩下單獨(dú)切口使清掃方便，隱蔽性好，對(duì)美容的影響小。關(guān)于乳房的切除范圍，一般認(rèn)為切除腫瘤及其周圍2cm的范圍即可。我們的常規(guī)做法是：完整切除腫瘤表面覆蓋的皮膚及腫瘤周圍2cm~3cm正常組織及胸大肌筋膜,標(biāo)記好標(biāo)本切緣的各方位，并送術(shù)中快速冰凍切片，如報(bào)告陽(yáng)性則提示腫瘤殘留，則應(yīng)局部補(bǔ)充切除再送病理或直接改行根治性手術(shù)。

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù)是否常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃目前尚有爭(zhēng)論，因?yàn)?5%以上T1乳腺癌并無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手術(shù)加放療而不做腋窩淋巴結(jié)清掃，經(jīng)5年隨訪提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為%，其中T1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為%，且對(duì)腋窩出現(xiàn)病灶后再行補(bǔ)救性清掃并無(wú)技術(shù)上的困難。但也有認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃病人的10年生存率多好于未行腋窩淋巴結(jié)清掃患者，差異有顯著性。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行保乳手術(shù)時(shí)均行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且清掃至第2站淋巴結(jié)。

放射治療是乳腺癌保乳綜合治療中一個(gè)不可缺少的組成部分。保乳手術(shù)后行全乳放療不僅可以降低局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移率，而且可以降低死亡率。Fisher報(bào)道單純腫塊切除患者的局部復(fù)發(fā)率為%，而腫塊切除加放療可使局部復(fù)發(fā)率降到%。因此保乳手術(shù)后應(yīng)常規(guī)加放療。本組所有保乳手術(shù)患者均接受根治性放射治療，腋窩因已行淋巴結(jié)清掃而不再予放射治療。

保乳手術(shù)的目的是要保持乳房的美容效果，因此必須有效地保留胸大肌、胸小肌及上臂運(yùn)動(dòng)和皮膚感覺(jué)功能正常，在術(shù)中我們強(qiáng)調(diào)必須保護(hù)好胸外、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及肋間臂神經(jīng)。本組病例術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查評(píng)估，美容評(píng)價(jià)為“優(yōu)”和“良”者共計(jì)26例，占%。

綜上所述，本組病例資料分析初步顯示Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手術(shù)是可行的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和影像診斷設(shè)備的更新，早期乳腺癌的檢出率會(huì)越來(lái)越高，早期乳腺癌行保乳手術(shù)在我國(guó)會(huì)被越來(lái)越多的人所接受，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及合理的手術(shù)方式，加強(qiáng)術(shù)后綜合治療，才能取得滿意的效果。

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