醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案配套制度考核標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)樣本

xx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理連續(xù)改進(jìn)方案、配套制度、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量指標(biāo)一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)(一)質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全關(guān)鍵制度,包含首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。2.門診布局合理,符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。3.有分診、導(dǎo)診服務(wù),落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。4.依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術(shù)人員,落實(shí)普通門診、?？崎T診、教授門診職責(zé),提升門診確診能力,保障門診診療質(zhì)量。5.規(guī)范門診醫(yī)療文書,有書寫質(zhì)量監(jiān)控方法。6.制訂突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案,提升快速反應(yīng)能力。7.開展多個(gè)形式門診診療服務(wù),滿足患者不一樣就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī)。8.嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和匯報(bào)制度。(二)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.普通門診具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師百分比≥60％。2.合格病歷率≥90％。3.處方合格率≥95％。4.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。(三)門診質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.門診布局是否合理,是否符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。一處布局不合理扣2分;2.是否有分診、導(dǎo)診服務(wù);無分診、導(dǎo)診服務(wù)每項(xiàng)扣2分;3.是否落實(shí)首診負(fù)責(zé)制違反首診負(fù)責(zé)制一次扣30分;4.是否落實(shí)科間會(huì)診制度?？崎g會(huì)診執(zhí)行不到位一次扣10分;5.是否依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員配置不合理扣2分;6.是否按要求設(shè)置普通門診、?？崎T診、教授門診;未按要求設(shè)置?？啤⒔淌陂T診扣5分;7.是否落實(shí)普通門診、專科門診、教授門診職責(zé);職責(zé)不到位扣10分;8.門診診療與住院診療符合率是否低于95%。每低于一1%扣5分;9.是否違反門診會(huì)診或收入院制度。違反門診會(huì)診或收入院制度每次扣10分;10.是否按規(guī)范門診書寫醫(yī)療文書;門診醫(yī)療文書書寫一處不規(guī)范扣2分;11.是否有書寫質(zhì)量監(jiān)控方法。無質(zhì)量控制方法扣5分;12.是否制訂突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。無突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案扣5分;13.是否開展多個(gè)形式門診診療服務(wù),滿足患者不一樣就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī)。門診診療服務(wù)形式不能滿足患者需要扣2分;14.是否建立傳染病預(yù)檢分診制度和匯報(bào)制度;是否按制度進(jìn)分診。是否按要求進(jìn)行匯報(bào)無制度扣5分;未分診扣10分;傳染病漏報(bào)1例扣20分,不明原因肺炎病例1例未匯報(bào)扣30分。上述病例匯報(bào)不及時(shí)或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.普通門診具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師百分比≥60％。達(dá)不到要求扣2分;2.合格病歷率≥90％。每下降1%扣5分;3.處方合格率≥95％。每下降1%扣5分;4.掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘。超出等候時(shí)間扣2分;其它評(píng)價(jià)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)安全1.每季度最少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育,提升醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)。少開展一次扣10分;2.及時(shí)匯報(bào)、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時(shí)匯報(bào)和處理扣20分;3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù),主動(dòng)參加政府組織社會(huì)公益性活動(dòng)。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣20分;科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜,本身就組成了一個(gè)復(fù)雜技術(shù)系統(tǒng)。科主任技術(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室質(zhì)量水平。除同行教授評(píng)審,作為通常業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成全過程。步驟質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室各級(jí)人員落實(shí)質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度,并結(jié)合本科室質(zhì)量教育、檢驗(yàn)等與質(zhì)量管理關(guān)于規(guī)章制度執(zhí)行情況,發(fā)覺問題,及時(shí)糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)搜集匯總本科質(zhì)量管理關(guān)于資料,進(jìn)行分析研究和總結(jié),并定時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生質(zhì)控扣分,質(zhì)控小組組員負(fù)擔(dān)50%。年底質(zhì)控扣分,末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對(duì)關(guān)于預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行檢驗(yàn)和指導(dǎo);2.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)原因進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋,針對(duì)問題提出控制方法并指導(dǎo)實(shí)施;3.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析,并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人匯報(bào);4.對(duì)醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo);5.對(duì)傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo);6.對(duì)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于預(yù)防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo);7.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行匯報(bào)和調(diào)查分析,提出控制方法并協(xié)調(diào)、組織關(guān)于部門進(jìn)行處理;8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染培訓(xùn)工作;9.參加抗菌藥品臨床應(yīng)用管理工作;10.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實(shí)進(jìn)行審核;11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面科研工作;12.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人交辦其它工作。科室所發(fā)生院感扣分,院感小組組員負(fù)擔(dān)50%。年底院感扣分,末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金15%二、關(guān)鍵制度及其它主要制度質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法關(guān)鍵制度(一)首診負(fù)責(zé)制1.是否推諉病人推諉病人扣30分;2.危重病人是否派專員護(hù)送危重病人未派專員護(hù)送扣30分;3.執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位,每次扣30分;4.是否書寫門診病歷未書寫門診病歷扣10分;(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度1.是否及時(shí)查房未落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分,副主任醫(yī)師以上扣10分;2.查房是否規(guī)范查房不規(guī)范扣3分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任(外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師)查房統(tǒng)計(jì)無科主任(外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師)查房統(tǒng)計(jì)扣10分(三)疑難病例討論制度1.是否進(jìn)行疑難病例討論未進(jìn)行疑難病例討論扣20分2.是否及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論未及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論扣10分3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項(xiàng)扣5分4.討論統(tǒng)計(jì)本統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與病歷是否一致討論統(tǒng)計(jì)本統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與病歷不一致扣5分(四)會(huì)診制度1.是否私自外出會(huì)診發(fā)覺私自外出會(huì)診扣50分2.是否按要求帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)未按要求帶回會(huì)診邀請(qǐng)單和會(huì)診費(fèi)扣5分3.院內(nèi)會(huì)診是否按要求時(shí)限到位院內(nèi)會(huì)診未按要求時(shí)限到位扣5分4.統(tǒng)計(jì)內(nèi)容是否規(guī)范統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不規(guī)范扣3分5.邀請(qǐng)外院教授會(huì)診是否覆行相關(guān)手續(xù)邀請(qǐng)外院教授會(huì)診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分(五)危重患者搶救制度1.搶救是否規(guī)范搶救不規(guī)范扣10分,造成后果另行處理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未統(tǒng)計(jì)危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未統(tǒng)計(jì),每項(xiàng)扣3分3.病危通知書是否上交臨管部病危通知書未上交臨管部每例扣3分4.病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分,一次未書寫扣10分(六)手術(shù)分級(jí)制度內(nèi)容略。每項(xiàng)不符合要求扣10分(七)術(shù)前討論制度1.術(shù)前是否進(jìn)行討論術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分2.術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范扣5分(八)死亡病例討論制度1.是否進(jìn)行死亡病例討論未討論扣20分2.是否按要求時(shí)間討論每延遲1天扣5分3.討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分(九)分級(jí)護(hù)理制度1.是否按要求分級(jí)未按要求分級(jí)扣5分2.分級(jí)與病情是否相符分級(jí)與病情不符扣3分(十)查對(duì)制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分,造成后果按相關(guān)條例另作處理。(十一)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷甲級(jí)率≥90%每發(fā)覺一份乙級(jí)病歷扣20分,每發(fā)覺一份丙級(jí)病歷扣50分。2.是否及時(shí)書寫首次病程統(tǒng)計(jì)、入院統(tǒng)計(jì)、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)每發(fā)覺一例不及時(shí)扣10分,統(tǒng)計(jì)不規(guī)范每處扣3分3.病程統(tǒng)計(jì)是否及時(shí)書寫與整改病程統(tǒng)計(jì)未及時(shí)書寫與整改,每次扣5分;4.出院小結(jié)與病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容是否規(guī)范出院小結(jié)與病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分。5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)覺粘、貼、涂改,屬重大缺點(diǎn),按乙級(jí)病歷處罰。6.是否及時(shí)完成常規(guī)檢驗(yàn)和必做檢驗(yàn)(拒檢應(yīng)有患方簽字)未及時(shí)完成常規(guī)檢驗(yàn)和必做檢驗(yàn)(拒檢應(yīng)有患方簽字),每次扣5分。7.門診病歷、門診日誌合格率100%,門診處方合格率≥95％。每發(fā)覺一份不合格扣5分。8.各種檢驗(yàn)申請(qǐng)單合格率100%。每發(fā)覺一份不合格扣3分。9.出院病歷及時(shí)歸檔率100%。每推遲一天扣10分(每七天二前歸檔,上周五出院以前病歷)。10.是否知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識(shí)考評(píng):不知曉每人扣2分。11.拒絕、放棄搶救、檢驗(yàn)、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等,是否有患者(近親屬)意見及署名拒絕、放棄搶救、檢驗(yàn)、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等,缺患者(近親屬)意見及署名,發(fā)覺一次扣10分。(十二)交接班制度是否執(zhí)行到位,是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分;未執(zhí)行雙簽字扣2分(十三)臨床用血審核制度----見臨床用血項(xiàng)其它主要制度(一)隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分;2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分。(二)知情同意制度1.實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情通知等是否簽署知情同意書實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情通知等每發(fā)覺一次未簽署知情同意書扣10分2.實(shí)施CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢驗(yàn),使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥(最小包裝>100元),是否推行通知手續(xù)未推行通知手續(xù)每次扣3分3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法落實(shí)落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行要求》、《處方管理方法》、《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》等關(guān)于法律、法規(guī)和規(guī)范。每年最少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。違反關(guān)于法律法規(guī)和規(guī)范,每次扣20分;每少于一次培訓(xùn)扣10分。健全臨床用藥監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度,開展藥品安全性監(jiān)測(cè)、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)和匯報(bào)、抗菌藥品臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),幫助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù),主動(dòng)推廣個(gè)體化給藥方案。每一步驟不到位扣5分;加強(qiáng)處方管理,落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度,提升處方質(zhì)量,保障合理用藥。每一步驟不到位扣5分;加強(qiáng)特殊藥品管理,包含毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。每一步驟不到位扣10分;反抗菌藥品,消化藥品、心血管藥品、營(yíng)養(yǎng)藥品、抗腫瘤藥品及生物制品等前十位用藥量,實(shí)施排名并監(jiān)控,及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定時(shí)公布排名前十位,每人次扣5分;未進(jìn)行及時(shí)整改扣10分;按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)選擇用藥,做到用藥適應(yīng)癥明確,無顯著藥品配伍禁忌,無重復(fù)用藥情況發(fā)生,合理用藥合格率≥95%(著重反抗菌藥品、消化道藥品、抗腫瘤藥品、心血管藥品、營(yíng)養(yǎng)藥品和生物制品進(jìn)行評(píng)價(jià));藥品收入百分比不超出本院總收入45%;1.抽查100張?zhí)幏胶?0份住院病歷(運(yùn)行病歷10份,歸檔病歷10份),低于1%扣5分;2.無分析評(píng)定匯報(bào)扣5分;3.藥占比每超1%扣5分;執(zhí)行《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》及《江西省抗菌藥品分線使用及分級(jí)管理方法(試行)》,合理使用抗菌藥品并反抗菌藥品進(jìn)行評(píng)價(jià);建立抗菌藥品監(jiān)測(cè)網(wǎng),抗菌藥品占藥品消耗百分比≤25%;1.抽查10份Ｉ類切口手術(shù)病歷;看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥品合理性情況,不合要求每例扣10分;2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份,看治療性使用抗菌藥品合理性情況,不合要求每例扣10分;3.看抗菌藥品占藥品消耗百分比是否超出25%,超出標(biāo)準(zhǔn)扣20分;住院病人使用抗菌藥品須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn);未進(jìn)行病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)每例扣5分;病原微生物檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%;送檢率不達(dá)標(biāo)扣分。;執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理要求;未按要求執(zhí)行每次扣5分;開展以合理用藥為關(guān)鍵臨床藥學(xué)工作,配置4名以上專職臨床藥師(乙等醫(yī)院3名以上),建立臨床藥師制并推行職責(zé),落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃;無工作統(tǒng)計(jì)扣5分,無臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分;1人未培訓(xùn)扣5分;成立ADR工作小組并有工作統(tǒng)計(jì),落實(shí)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)匯報(bào)制度并按要求匯報(bào)ADR例數(shù)。無匯報(bào)登記統(tǒng)計(jì)和監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)各扣10分,設(shè)置”藥學(xué)咨詢窗口”,并有咨詢工作統(tǒng)計(jì);每年最少編寫公布《藥訊》四期;1.未設(shè)置藥學(xué)咨詢窗口扣5分;2.有沒有咨詢統(tǒng)計(jì)扣5分;3.每少一期扣10分;開展治療藥品濃度監(jiān)測(cè)(TDM),監(jiān)測(cè)藥品不少于5種;開展藥品生物利用度、藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究;1.未按要求要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)扣10分;2.未開展每項(xiàng)扣10分。四、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否依照國(guó)家關(guān)于法律、法規(guī),按照《醫(yī)院感染管理方法》要求,制訂并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度;未依照本科實(shí)際情況制訂相關(guān)制度扣5分;制度未落實(shí)每項(xiàng)扣10分;2.是否依照《醫(yī)院感染管理方法》要求和醫(yī)院功效任務(wù),建立完善醫(yī)院感染管理組織體系;1.科室未建立感染管理小組扣5分;2.院感小組未推行職責(zé)則科室所發(fā)生院感扣分,院感小組組員負(fù)擔(dān)50%。年底院感扣分,末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實(shí)施目標(biāo)管理責(zé)任制,職責(zé)明確;未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分;責(zé)任一處未落實(shí)扣5分;4.醫(yī)院建筑布局、設(shè)施是否合理;設(shè)施布局不合理扣5分;5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項(xiàng)扣5分;6.是否建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染匯報(bào)制度;未建立制度扣5分;7.是否按要求匯報(bào);未按要求時(shí)限匯報(bào)每例扣5分;漏報(bào)1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門管理,包含感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供給室等未制訂制度扣5分;9.是否存在違反規(guī)范情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目標(biāo)管理,包含呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%每超出1%扣2分(總計(jì)10分);11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。無制度扣5分;1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分;12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范,每次扣5分;13.是否對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證實(shí)進(jìn)行審核;相關(guān)證實(shí)未進(jìn)行審核,每次扣20分;14.按要求能夠重復(fù)使用醫(yī)療器械,是否實(shí)施了嚴(yán)格清洗、消毒或者滅菌;并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。重復(fù)使用醫(yī)療器械未實(shí)施嚴(yán)格清洗、消毒或滅菌,每件次扣20分;15.監(jiān)測(cè)效果是否達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)效果不達(dá)標(biāo),每次扣10分;16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測(cè),指導(dǎo)合理選取抗菌藥品。未按要求進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn),每例次扣5分;17.是否按檢驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品;未按檢驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品,每例次扣10分;18.是否按要求進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)按要求進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè),每少一次扣5分;19.是否建立員工職業(yè)安全制度;未建立員工職業(yè)安全制度扣5分;制度未落實(shí)扣10分;20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時(shí)匯報(bào)發(fā)生職業(yè)暴露未匯報(bào)扣10分;21.相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超出1%扣5分;②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。每下降1%扣2分;③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分;五、感染性疾病科質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法制度管理執(zhí)行傳染病防治相關(guān)法律、法規(guī),推行醫(yī)院傳染病防治工作法定職責(zé),做好各項(xiàng)公共衛(wèi)生工作,按要求做好傳染病匯報(bào);建立健全傳染病匯報(bào)管理制度及首診匯報(bào)制度,傳染病漏報(bào)自查制度,死亡病例匯報(bào)制度、不明原因肺炎匯報(bào)制度、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度并落實(shí)。法定傳染病和死亡病例匯報(bào)率100%;肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診率100%(危重病人除外),肺結(jié)核病人痰檢率90%;不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件匯報(bào)率100%。感染性疾病科布局合理,與普通門診分開,有單獨(dú)入出口,設(shè)有預(yù)檢接診室,急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診,設(shè)有搶救室和治療室,搶救設(shè)備和藥品完好率100%。每年最少對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)。1.查看資料,缺一項(xiàng)制度扣5分;2.傳染病漏報(bào)1例扣20分,死亡病例漏報(bào)1例扣10分,肺結(jié)核(危重病人除外)病人未及時(shí)轉(zhuǎn)診每例扣10分,肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分;不明原因肺炎病例1例未匯報(bào)扣30分。上述病例匯報(bào)不及時(shí)或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。3.實(shí)地查看感染性疾病科,病人就診流程不符合要求扣5分,搶救設(shè)備未備齊或不能正常使用扣10分,缺乏1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分;4.每季度抽醫(yī)、護(hù)、檢各2人員考評(píng)傳染病防治相關(guān)知識(shí),對(duì)傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣10分。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后二十四小時(shí)內(nèi)完成乙肝疫苗和卡介苗無償首針接種,接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內(nèi)轉(zhuǎn)至其長(zhǎng)久居住地街道疾控部門。1.新生兒二十四小時(shí)內(nèi)未及時(shí)接種乙肝疫苗和卡介苗,每次扣20分;2.一周內(nèi)未及時(shí)轉(zhuǎn)卡每例扣5分。七、病案管理質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法1.是否落實(shí)落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理要求》等關(guān)于法規(guī)、規(guī)范。違反關(guān)于法規(guī)、規(guī)范,每次扣10分;2.醫(yī)療文書書寫是否真實(shí)、客觀;病歷書寫不真實(shí)、客觀,每次扣20分;3.醫(yī)療文書書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范每項(xiàng)次扣10分;4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度;未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣5分;5.是否加強(qiáng)運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理;運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分;6.病歷質(zhì)量達(dá)成要求水平。甲級(jí)病歷率≥90%,乙級(jí)病歷每份扣20分;丙級(jí)病歷每份扣50分;年度乙級(jí)病歷超出3份或丙級(jí)病歷超出2份,取消科室及個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先。7.是否建立病案管理制度并組織落實(shí)8.病案保留時(shí)限是否符合要求。無病案管理制度扣5分;病案保留時(shí)限不符合要求,每份扣5分;9.是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度;無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分;10.是否恪守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度;違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度,每次扣10分;11.借閱病歷,是否遺失或破損;借閱病歷,每丟失一份扣50分;借閱病歷,造成病歷不完整、破損,每份扣30分;12.借閱病歷,是否按時(shí)償還。借閱病歷超出時(shí)限償還,每超出一天扣10分;八、患者安全目標(biāo)管理質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別準(zhǔn)確性1.多部門共同合作制訂準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份制度和程序。健全與完善各科室(各部門)患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)最少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法,如姓名、床號(hào)等(禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù))每一步驟執(zhí)行不到位每次扣10分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,實(shí)施者應(yīng)親自與患者(或家眷)溝通,作為最終確認(rèn)伎倆,以確保對(duì)正確患者實(shí)施正確操作執(zhí)行不到位每次扣10分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;3.完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程)患者識(shí)別方法查對(duì)制度每一步驟執(zhí)行不到位每次扣10分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;4.建立使用”腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示制度,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人一個(gè)有效伎倆(ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室)ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)覺一次扣10分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;5.職能部門(醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部)落實(shí)督導(dǎo)職能,有統(tǒng)計(jì)每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分;目標(biāo)二、提升用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)藥品管理,有誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專員管理扣10分,誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品無醒目標(biāo)志并分區(qū)放置扣10分;由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;2.全部處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格查對(duì)程序,且有簽字證實(shí)未認(rèn)真查對(duì)每次扣10分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥品配伍禁忌發(fā)覺一次存在藥品配伍禁忌扣20分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)方法、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分;由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;5.病區(qū)應(yīng)建立藥品使用后不良反應(yīng)觀察制度和程序,醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序,且有文字證實(shí)考評(píng)各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常見藥品不良反應(yīng)不了解扣每次5分,臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11分;6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未推行職責(zé)每發(fā)覺1例不合理用藥扣臨床藥師5分;1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥品每一例不合理使用抗菌藥品扣20分;目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分,由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急特殊情況下,對(duì)醫(yī)師下達(dá)口頭暫時(shí)醫(yī)囑,護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢驗(yàn)緊急搶救時(shí)未護(hù)士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實(shí)施雙重檢驗(yàn)每次扣10分;由此造成差錯(cuò)扣30分;3.接獲口頭或電話通知患者”危急值”或其它主要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí),接獲者必須規(guī)范、完整統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果和匯報(bào)者姓名與電話,進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗(yàn)科危急值匯報(bào)者未規(guī)范、完整統(tǒng)計(jì)和進(jìn)行復(fù)述,并提供給醫(yī)師使用每次扣10分;由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;目標(biāo)四、嚴(yán)格預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí),表明該手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成發(fā)覺未完善術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分;由此造成差錯(cuò)扣每次扣30分;2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度手術(shù)部位未標(biāo)志每次扣10分;3.多部門共同合作制訂手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度與工作流程未制訂扣5分。目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求1.手部衛(wèi)生。落實(shí)并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范,配置有效、便捷手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必須保障與有效監(jiān)管方法每一步驟不合要求扣5分;2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)范,確保臨床操作安全性未遵照無菌操作規(guī)范每次扣10分;由此造成感染每次扣30分;3.器材。使用合格無菌醫(yī)療器械使用不合格無菌醫(yī)療器械每次扣10分;由此造成感染每次扣30分;4.環(huán)境。有創(chuàng)操作環(huán)境消毒,應(yīng)該遵照醫(yī)院感染控制基本要求不合要求扣10分;5.手術(shù)后廢棄物。應(yīng)該遵照醫(yī)院感染控制基本要求手術(shù)后廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分;目標(biāo)六、建立臨床試驗(yàn)室”危急值”匯報(bào)制度1.制訂出適合本單位”危急值”匯報(bào)制度未制訂或不合實(shí)際扣5分;2.”危急值”匯報(bào)應(yīng)有可靠路徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。”危急值”匯報(bào)重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急危重癥患者每一步驟不合要求扣5分;3.”危急值”項(xiàng)目可依照醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定,最少應(yīng)包含有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分;4.對(duì)屬”危急值”匯報(bào)項(xiàng)目實(shí)施嚴(yán)格質(zhì)量控制,尤其是分析前質(zhì)量控制方法,如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、交接、處理要求,并認(rèn)真落實(shí)每一步驟不合要求扣5分;目標(biāo)七、防范與降低患者跌倒事件發(fā)生1.對(duì)體檢、手術(shù)和接收各種檢驗(yàn)與治療患者,尤其是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者,用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等方法預(yù)防患者跌倒事件發(fā)生對(duì)上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒方法扣10分;2.建立跌倒匯報(bào)與傷情認(rèn)定制度和程序未建立匯報(bào)與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分;3.認(rèn)真實(shí)施有效跌倒防范制度與方法未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒方法每個(gè)步驟扣10分;4.護(hù)理服務(wù)有適宜人力資源保障,與服務(wù)對(duì)象配置合理(開放床位與出勤護(hù)士比為1:0.4)護(hù)理人員配置不足扣5分;目標(biāo)八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度和程序未建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定與匯報(bào)制度和程序扣5分;2.認(rèn)真實(shí)施有效壓瘡防范制度與方法未認(rèn)真實(shí)施防范壓瘡方法每個(gè)步驟扣10分;3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施方法無壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范扣5分;目標(biāo)九、主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件1.建立主動(dòng)提倡醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件制度(非處罰性)與方法發(fā)覺1例醫(yī)療安全不良事件未主動(dòng)匯報(bào)扣10分;2.激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全(不良)事件匯報(bào)系統(tǒng)》網(wǎng)上匯報(bào)活動(dòng)3.進(jìn)行”醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)未進(jìn)行”醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)扣5分;4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性連續(xù)改進(jìn)未進(jìn)行針對(duì)性醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進(jìn)扣10分;目標(biāo)十、激勵(lì)患者參加醫(yī)療安全1.針對(duì)患者疾病診療信息,為患者(家眷)提供相關(guān)健康知識(shí)教育,幫助患方對(duì)診療方案了解與選擇未對(duì)患者(家眷)提供相關(guān)健康知識(shí)教育每次扣5分;2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參加醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接收手術(shù)(或有創(chuàng)性操作)前和藥品治療時(shí)在手術(shù)前(或有創(chuàng)性操作)前未主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家眷確認(rèn)患者身份每次扣10分;3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息,并通知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全主要未通知每次扣5分;4.公開本院接待患者投訴主管部門、投訴方式及路徑未公開扣5分;醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo):過程控制指標(biāo)以下:1.門診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。(2)問詢病史詳細(xì)、物理檢驗(yàn)認(rèn)真,要有初步診療。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢驗(yàn),申請(qǐng)單書寫規(guī)范。(5)詳細(xì)用藥在病歷中記載。(6)藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診療未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.提議?？凭驮\;b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視;c.收住院。(9)第三次就診診療仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院;b.患者拒絕住院需推行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪恕?11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)按要求時(shí)間完成病歷書寫(普通病人二十四小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程統(tǒng)計(jì)當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。