支具在特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療中的價(jià)值

支具在特發(fā)性脊柱側(cè)凸治療中的價(jià)值

脊柱側(cè)凸是一種常見(jiàn)的脊柱畸形疾病，我國(guó)青少年脊柱側(cè)凸的患者很多。國(guó)內(nèi)分別對(duì)北京、天津兩地的中小學(xué)生的脊柱側(cè)凸的患病率作了調(diào)查，結(jié)果分別為%和%，這嚴(yán)重影響了青少年兒童的健康成長(zhǎng)。由于手術(shù)治療創(chuàng)傷太大、花費(fèi)高且有一定的并發(fā)癥。因此，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)的沒(méi)有手術(shù)指征的輕中度青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸，支具治療似乎是唯一有效的非手術(shù)方法〔1〕。

1支具治療的生物力學(xué)基礎(chǔ)

HueterVolkmann定律也即骨骺壓力法則認(rèn)為：骨骺所受壓力增加，骨的生長(zhǎng)就會(huì)受到抑制；骨骺所受壓力減小，骨的生長(zhǎng)就會(huì)加速。支具治療的生物力學(xué)原理是：側(cè)凸頂椎區(qū)椎體凹側(cè)生長(zhǎng)終板負(fù)載減小，從而刺激側(cè)凸凹側(cè)區(qū)的椎體生長(zhǎng)，促進(jìn)椎體結(jié)構(gòu)重建，從而達(dá)到控制或改善側(cè)凸的目的，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者對(duì)于支具的束帶張力、襯墊壓力及支具軀干界面應(yīng)力等關(guān)系做了一系列研究。MacThiong等報(bào)道，對(duì)41例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者應(yīng)用3種標(biāo)準(zhǔn)束帶張力，測(cè)量支具作用于軀干全部區(qū)域的界面應(yīng)力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支具界面應(yīng)力與相應(yīng)效應(yīng)區(qū)隨著張力增加而增大，對(duì)于右胸彎，束帶張力可以盡可能加至60N、對(duì)于右胸彎左腰彎，最佳束帶張力應(yīng)接近40N。Wong等發(fā)現(xiàn)，冠狀面Cobbs角與束帶張力、襯墊壓力高度相關(guān)，提出對(duì)于脊柱矯形支具的生物力學(xué)功能評(píng)價(jià)應(yīng)側(cè)重于支具的緊張程度，以及襯墊的位置和方向是否正確。隨著計(jì)算機(jī)三維有限元方法的引入，研究又有了新的思路。Ferier等通過(guò)MRI、CT結(jié)合有限元方法分析發(fā)現(xiàn)，脊柱順應(yīng)性與矯形效果相關(guān)，椎體間彈性模量與模擬支具模型所施加的力成比例關(guān)系：進(jìn)一步提出，支具治療的生物力學(xué)機(jī)理除了束帶、襯墊外，還有其他因素參與其中共同達(dá)到支具中力的平衡。

2支具治療的有效性評(píng)估

支具治療是目前脊柱側(cè)凸保守療法中應(yīng)用最廣泛的治療方法。Lonstein等〔2、3〕回顧了1020例行Milwaukee支具治療的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，將支具治療結(jié)果與自然病程對(duì)照研究。結(jié)果顯示：支具治療可明顯阻止脊柱側(cè)凸的進(jìn)展。Olafsson等〔4〕報(bào)告了Boston支具的療效，認(rèn)為該支具能較好的控制側(cè)凸的加重。Price等〔5〕對(duì)Charleston支具進(jìn)行研究，隨訪直到患者發(fā)育成熟。在98例患者中，有83%的患者側(cè)凸達(dá)到穩(wěn)定無(wú)須手術(shù)治療。Nachemson等〔6〕報(bào)道了一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究。對(duì)象為268名10～15歲特發(fā)性胸椎側(cè)凸的女性患者，側(cè)凸角度為25°～35°。將她們分為3組：第1組是非治療組;第2組是接受電刺激治療;第3組每天支具治療至少20h。結(jié)果顯示：成功率分別為34%、33%、74%，第1組與第2組效果無(wú)明顯差異：第3組效果明顯優(yōu)于自然病程組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異非常顯著。Rowe〔7〕認(rèn)為，每天穿戴支具超過(guò)23h的療效明顯優(yōu)于不治療。脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)組織的多中心研究證實(shí)每天佩戴支具23h在防止脊柱側(cè)凸進(jìn)展方面明顯優(yōu)于每天佩帶8h或16h組。FernandezFeliberti等〔8〕觀察了54例順應(yīng)性良好的支具治療患者和47例未給予任何治療的患者，兩組在年齡、性別及脊柱側(cè)凸程度上均具有可比性，結(jié)果表明，后者在側(cè)凸角度加重方面3倍于支具治療組。Korovessis等〔9〕對(duì)24例Risser征＜3的女性患者應(yīng)用胸腰骶支具治療的前瞻性研究結(jié)果顯示：82%的胸彎和92%的腰彎均得到了控制。Trived等〔10〕對(duì)應(yīng)用Charleston夜間支具治療的42例患者進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果表明60%患者側(cè)凸進(jìn)展＜5°，認(rèn)為支具對(duì)側(cè)凸治療有一定價(jià)值。這一系列大規(guī)模的研究都驗(yàn)證了支具治療是目前唯一有效的非手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的保守療法。

支具主要適用于處于骨骼發(fā)育高峰期未成熟小兒的脊柱側(cè)凸畸形〔11〕。不同類型支具治療的有效性文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，Milwaukee支具的失敗率為15%～53%、Charleston支具為17%～34%、TLSO支具為18%。Howard等〔12〕認(rèn)為在控制畸形進(jìn)展方面TLSO支具優(yōu)于Milwauke和Charleston支具。Lonstein等報(bào)道，應(yīng)用支具治療脊柱側(cè)凸獲得的最佳效果是側(cè)凸角度在20°～29°者。因此，對(duì)Cobbs角在25°～40°的病例，如果患兒處于生長(zhǎng)期或畸形出現(xiàn)進(jìn)行性加重，就應(yīng)當(dāng)立即使用支具，以獲取最優(yōu)的治療效果，防止矯正時(shí)機(jī)喪失。Gavin等認(rèn)為，脊柱側(cè)凸發(fā)現(xiàn)越早，應(yīng)用支具的機(jī)會(huì)就越多，就可防止嚴(yán)重的繼發(fā)癥狀。李青等報(bào)道，由于早期輕度側(cè)凸往往不易發(fā)現(xiàn)，等到就診時(shí)側(cè)凸已經(jīng)進(jìn)展到40°左右，此時(shí)往往已經(jīng)失去了應(yīng)用支具的最佳時(shí)機(jī)。因此，早期篩查及時(shí)佩帶支具可減少重度側(cè)凸患者的發(fā)生率。Keiser等報(bào)道應(yīng)用Milwaukee支具治療的300例側(cè)凸患者，對(duì)其中123例隨訪了11個(gè)月，畸形平均矯正7°。他發(fā)現(xiàn)，對(duì)于側(cè)凸程度不重，柔韌性較好，穿戴支具時(shí)間較長(zhǎng)，胸彎及年輕的患者，效果較好。Edmonson等也報(bào)道了125例患者的支具治療情況，平均隨訪22個(gè)月，結(jié)果腰彎、胸彎平均矯正6°，但他們認(rèn)為那些沒(méi)有按照治療要求治療的患者效果較差。Emans等對(duì)600例接受Boston支具治療的患者中的295例進(jìn)行了隨訪，患者的年齡包括10歲以下和15歲以上。結(jié)論為：初診時(shí)側(cè)凸＞40°者，支具治療失敗率將明顯增加。朱澤章〔13〕等對(duì)77名應(yīng)用支具治療的AIS患者進(jìn)行了隨訪，隨訪時(shí)間為24～60個(gè)月，平均30個(gè)月。在不同類型脊柱側(cè)凸中，胸腰雙主彎的初診支具矯正率最高，為%;其頂椎旋轉(zhuǎn)的矯正率也最高，為%；其側(cè)凸進(jìn)展率最低，為%。支具的矯正率隨著Risser征的不同而呈現(xiàn)一定的變化趨勢(shì)，表現(xiàn)為Risser征越小，支具矯正率越大。原發(fā)彎Cobbs角在20°～35°的支具矯正率大于Cobbs角超過(guò)35°的患者，且差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3支具治療的負(fù)面影響

盡管種種研究表明支具治療是有效的非手術(shù)治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的方法，但是其存在一些負(fù)面影響也必須引起足夠的重視并在制定治療方案時(shí)予以綜合考慮。Dickson在評(píng)價(jià)支具對(duì)AlS的治療效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，支具可影響一部分患者的心理，從而對(duì)支具治療產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致患者對(duì)支具治療的依從性降低，影響治療效果，尤以Milwaukee支具最明顯。Climent等比較了幾種支具對(duì)患者心理的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Milwaukee支具影響最大。因此建議使用對(duì)患者心理影響小的支具。

另外，胸廓畸形和肺功能影響也是不容忽視的方面。有報(bào)道表明：當(dāng)側(cè)凸合并胸椎前凸時(shí)，采用支具治療會(huì)發(fā)生進(jìn)行性的胸廓畸形，并明顯影響肺功能。Katsaris等研究了Boston支具對(duì)肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)患者穿戴支具后，肺活量、殘氣量、功能殘氣量和第1秒最大用力呼吸比率均有不同程度的下降，但它是即刻的并且可以代償。因此認(rèn)為，支具可引起即刻的、可預(yù)計(jì)的肺容積和肺順應(yīng)性的降低。Korovessis等報(bào)告，使用支具后病人的肺活量、用力肺活量、功能殘氣量等肺功能指標(biāo)均較使用前下降。因此在使用支具時(shí)必須注意病人的選擇，尤其是對(duì)于輕度胸椎側(cè)凸的病人是否使用支具應(yīng)慎重對(duì)待。但同時(shí)也認(rèn)為，對(duì)于輕癥者穿戴支具2年不會(huì)產(chǎn)生有害的影響。

4存在的問(wèn)題

雖然支具治療被認(rèn)為是目前唯一有效的應(yīng)用最廣泛的非手術(shù)治療AIS的方法，但是在許多方面如矯形支具所需施加力的方向與大小、束帶襯墊的壓力大小、支具控制畸形進(jìn)展的效果等作者仍然需要進(jìn)一步研究和探討。近年來(lái)，隨著生物力學(xué)研究的迅猛發(fā)展，加上計(jì)算機(jī)三維有限元方法的引入，在不久的將來(lái)，可以在充分掌握患者脊柱三維生物力學(xué)特性的情況下，為其度身設(shè)計(jì)制作一套符合自身特點(diǎn)的能最大化發(fā)揮有效性避免并發(fā)癥的支具，從而使

〔1〕劉洋，李明.支具治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸的生物力學(xué)的實(shí)踐與論證［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8：72467247.

〔2〕KorovessisP,KyrkosC,PiperosG,etofthoracolumbosacradrthosisonspinedeformities,trunkasymmetryandfrontallowerribcageinadolescentidiopathicscoliosis［J］.Spine,2000,25,20642071.

〔3〕TrivediJM,Thomsonofcharlestonbracinginskeletalyimmaturepatientswithidiopathicscoliosis［J］.JPediartOrthop,2001,21:277280.

〔4〕Roafgrowthanditsmechanicalcontrol［J］.JBoneJointSurg,1960,42:4059.

〔5〕AronssonDD,StokesIAF,RosovebyJ,etmodulationofcalfverebralgrowth:implicationsforscoliosisprogression［J］.JSpineDisord,1999,12:141146.

〔6〕CastroFPJr,scoliosis,bracing,andtheHueterVolkmannprinciple［J］.SpineJ,2003,3:180185.

〔7〕MacThiongJM,PetitY,AubinCE,etevaluationofthebostonbracesystemforthetreatmentofadolescentidiopathicscoliosis:relationshipbetweenstraptensionandbraceinterfaceforces［J］.Spire,2004,29:2632.

〔8〕WongMS,MakAF,LukKD,etandbiomechanicsofspinalorthosesinthetreatmentofadolescentidiopathicscoliosis［J］.ProsthetOrhotInt,2000,24:148162.

〔9〕PerleD,SalesDeGauzyJ,HobathoevaluationofCheneauToulouseMunsterbraceinthetreatmentofscoliosisusingoptimizationapproachandfiniteelementmethod［J］.MedBiolEngConput,2002,40:296301.

〔10〕PerieD,AubinCE,PetitY,etbracecorrectioninidiopathicscoliosis:abiomechanicalstudy［J］.Spine,2003,28:16721677.