支具在特發(fā)性脊柱側凸治療中的價值

支具在特發(fā)性脊柱側凸治療中的價值

脊柱側凸是一種常見的脊柱畸形疾病，我國青少年脊柱側凸的患者很多。國內(nèi)分別對北京、天津兩地的中小學生的脊柱側凸的患病率作了調(diào)查，結果分別為%和%，這嚴重影響了青少年兒童的健康成長。由于手術治療創(chuàng)傷太大、花費高且有一定的并發(fā)癥。因此，對早期發(fā)現(xiàn)的沒有手術指征的輕中度青少年特發(fā)性脊柱側凸，支具治療似乎是唯一有效的非手術方法〔1〕。

1支具治療的生物力學基礎

HueterVolkmann定律也即骨骺壓力法則認為：骨骺所受壓力增加，骨的生長就會受到抑制；骨骺所受壓力減小，骨的生長就會加速。支具治療的生物力學原理是：側凸頂椎區(qū)椎體凹側生長終板負載減小，從而刺激側凸凹側區(qū)的椎體生長，促進椎體結構重建，從而達到控制或改善側凸的目的，國內(nèi)外一些學者對于支具的束帶張力、襯墊壓力及支具軀干界面應力等關系做了一系列研究。MacThiong等報道，對41例青少年特發(fā)性脊柱側凸患者應用3種標準束帶張力，測量支具作用于軀干全部區(qū)域的界面應力，結果發(fā)現(xiàn)，支具界面應力與相應效應區(qū)隨著張力增加而增大，對于右胸彎，束帶張力可以盡可能加至60N、對于右胸彎左腰彎，最佳束帶張力應接近40N。Wong等發(fā)現(xiàn)，冠狀面Cobbs角與束帶張力、襯墊壓力高度相關，提出對于脊柱矯形支具的生物力學功能評價應側重于支具的緊張程度，以及襯墊的位置和方向是否正確。隨著計算機三維有限元方法的引入，研究又有了新的思路。Ferier等通過MRI、CT結合有限元方法分析發(fā)現(xiàn)，脊柱順應性與矯形效果相關，椎體間彈性模量與模擬支具模型所施加的力成比例關系：進一步提出，支具治療的生物力學機理除了束帶、襯墊外，還有其他因素參與其中共同達到支具中力的平衡。

2支具治療的有效性評估

支具治療是目前脊柱側凸保守療法中應用最廣泛的治療方法。Lonstein等〔2、3〕回顧了1020例行Milwaukee支具治療的青少年特發(fā)性脊柱側凸患者，將支具治療結果與自然病程對照研究。結果顯示：支具治療可明顯阻止脊柱側凸的進展。Olafsson等〔4〕報告了Boston支具的療效，認為該支具能較好的控制側凸的加重。Price等〔5〕對Charleston支具進行研究，隨訪直到患者發(fā)育成熟。在98例患者中，有83%的患者側凸達到穩(wěn)定無須手術治療。Nachemson等〔6〕報道了一項長期隨訪的前瞻性研究。對象為268名10～15歲特發(fā)性胸椎側凸的女性患者，側凸角度為25°～35°。將她們分為3組：第1組是非治療組;第2組是接受電刺激治療;第3組每天支具治療至少20h。結果顯示：成功率分別為34%、33%、74%，第1組與第2組效果無明顯差異：第3組效果明顯優(yōu)于自然病程組，統(tǒng)計學差異非常顯著。Rowe〔7〕認為，每天穿戴支具超過23h的療效明顯優(yōu)于不治療。脊柱側凸研究學會組織的多中心研究證實每天佩戴支具23h在防止脊柱側凸進展方面明顯優(yōu)于每天佩帶8h或16h組。FernandezFeliberti等〔8〕觀察了54例順應性良好的支具治療患者和47例未給予任何治療的患者，兩組在年齡、性別及脊柱側凸程度上均具有可比性，結果表明，后者在側凸角度加重方面3倍于支具治療組。Korovessis等〔9〕對24例Risser征＜3的女性患者應用胸腰骶支具治療的前瞻性研究結果顯示：82%的胸彎和92%的腰彎均得到了控制。Trived等〔10〕對應用Charleston夜間支具治療的42例患者進行了回顧性分析，結果表明60%患者側凸進展＜5°，認為支具對側凸治療有一定價值。這一系列大規(guī)模的研究都驗證了支具治療是目前唯一有效的非手術治療特發(fā)性脊柱側凸的保守療法。

支具主要適用于處于骨骼發(fā)育高峰期未成熟小兒的脊柱側凸畸形〔11〕。不同類型支具治療的有效性文獻報道差異較大，Milwaukee支具的失敗率為15%～53%、Charleston支具為17%～34%、TLSO支具為18%。Howard等〔12〕認為在控制畸形進展方面TLSO支具優(yōu)于Milwauke和Charleston支具。Lonstein等報道，應用支具治療脊柱側凸獲得的最佳效果是側凸角度在20°～29°者。因此，對Cobbs角在25°～40°的病例，如果患兒處于生長期或畸形出現(xiàn)進行性加重，就應當立即使用支具，以獲取最優(yōu)的治療效果，防止矯正時機喪失。Gavin等認為，脊柱側凸發(fā)現(xiàn)越早，應用支具的機會就越多，就可防止嚴重的繼發(fā)癥狀。李青等報道，由于早期輕度側凸往往不易發(fā)現(xiàn)，等到就診時側凸已經(jīng)進展到40°左右，此時往往已經(jīng)失去了應用支具的最佳時機。因此，早期篩查及時佩帶支具可減少重度側凸患者的發(fā)生率。Keiser等報道應用Milwaukee支具治療的300例側凸患者，對其中123例隨訪了11個月，畸形平均矯正7°。他發(fā)現(xiàn)，對于側凸程度不重，柔韌性較好，穿戴支具時間較長，胸彎及年輕的患者，效果較好。Edmonson等也報道了125例患者的支具治療情況，平均隨訪22個月，結果腰彎、胸彎平均矯正6°，但他們認為那些沒有按照治療要求治療的患者效果較差。Emans等對600例接受Boston支具治療的患者中的295例進行了隨訪，患者的年齡包括10歲以下和15歲以上。結論為：初診時側凸＞40°者，支具治療失敗率將明顯增加。朱澤章〔13〕等對77名應用支具治療的AIS患者進行了隨訪，隨訪時間為24～60個月，平均30個月。在不同類型脊柱側凸中，胸腰雙主彎的初診支具矯正率最高，為%;其頂椎旋轉的矯正率也最高，為%；其側凸進展率最低，為%。支具的矯正率隨著Risser征的不同而呈現(xiàn)一定的變化趨勢，表現(xiàn)為Risser征越小，支具矯正率越大。原發(fā)彎Cobbs角在20°～35°的支具矯正率大于Cobbs角超過35°的患者，且差異有顯著的統(tǒng)計學意義。

3支具治療的負面影響

盡管種種研究表明支具治療是有效的非手術治療青少年特發(fā)性脊柱側凸的方法，但是其存在一些負面影響也必須引起足夠的重視并在制定治療方案時予以綜合考慮。Dickson在評價支具對AlS的治療效果時發(fā)現(xiàn)，支具可影響一部分患者的心理，從而對支具治療產(chǎn)生抵觸情緒，導致患者對支具治療的依從性降低，影響治療效果，尤以Milwaukee支具最明顯。Climent等比較了幾種支具對患者心理的影響，結果發(fā)現(xiàn)，Milwaukee支具影響最大。因此建議使用對患者心理影響小的支具。

另外，胸廓畸形和肺功能影響也是不容忽視的方面。有報道表明：當側凸合并胸椎前凸時，采用支具治療會發(fā)生進行性的胸廓畸形，并明顯影響肺功能。Katsaris等研究了Boston支具對肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)患者穿戴支具后，肺活量、殘氣量、功能殘氣量和第1秒最大用力呼吸比率均有不同程度的下降，但它是即刻的并且可以代償。因此認為，支具可引起即刻的、可預計的肺容積和肺順應性的降低。Korovessis等報告，使用支具后病人的肺活量、用力肺活量、功能殘氣量等肺功能指標均較使用前下降。因此在使用支具時必須注意病人的選擇，尤其是對于輕度胸椎側凸的病人是否使用支具應慎重對待。但同時也認為，對于輕癥者穿戴支具2年不會產(chǎn)生有害的影響。

4存在的問題

雖然支具治療被認為是目前唯一有效的應用最廣泛的非手術治療AIS的方法，但是在許多方面如矯形支具所需施加力的方向與大小、束帶襯墊的壓力大小、支具控制畸形進展的效果等作者仍然需要進一步研究和探討。近年來，隨著生物力學研究的迅猛發(fā)展，加上計算機三維有限元方法的引入，在不久的將來，可以在充分掌握患者脊柱三維生物力學特性的情況下，為其度身設計制作一套符合自身特點的能最大化發(fā)揮有效性避免并發(fā)癥的支具，從而使

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