從皮膚到骼恥束

從皮膚到骼恥束第一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹股溝管的體表投影第二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用局部麻醉第三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)皮膚第四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)皮下Campers筋膜第五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用鉗分離Scarpa筋膜第六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用拉鉤拉開(kāi)到腹外斜肌腱膜第七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六在腱膜下注局麻藥第八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)腹外科斜肌腱膜第九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六顯示神經(jīng)第十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹股溝韌帶第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六外環(huán)下提睪肌包裹的精索第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用闌尾鉗提起精索第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)提睪肌第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六分離出精索第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用小拉鉤拉至內(nèi)環(huán)水平第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹股溝管的后壁——腹橫筋膜第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六再次注射局麻（內(nèi)環(huán)周）第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六這可能是名言：

斜疝疝囊與精索緊密相聯(lián)，直疝與精索無(wú)關(guān)。第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)精索內(nèi)筋膜第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)精索內(nèi)筋膜第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切開(kāi)斜疝疝囊第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六疝內(nèi)容物第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六鉗夾處為疝囊與腹橫筋膜之的腹膜前間隙。第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六箭頭所指處為疝囊頸內(nèi)環(huán)增厚部分，教授說(shuō)大約95%以上的斜疝都有這種結(jié)構(gòu)，是什么胚胎的遺跡，還有什么肌？（請(qǐng)知情的人補(bǔ)充），不過(guò)記的清楚的是教授說(shuō)這個(gè)增厚部分與其后面的精索有緊密的粘連，分離時(shí)要注意。第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六厚部分背面與精索有緊密的粘連，可通過(guò)注入麻藥或水利于分離。第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六高位結(jié)扎疝囊第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六高位結(jié)扎疝囊第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六高位縫扎疝囊第三十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六再次顯露腹股溝韌帶，內(nèi)環(huán)，等結(jié)構(gòu)。鑷子提起的是提睪肌。第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六剪開(kāi)腹股溝管后壁的腹橫筋膜。第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六顯露出與腹股溝管并行的髂恥束。第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六最后是陳教授的問(wèn)題。第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六放上陳雙教授與戎禎祥主任的的新著《腹股溝的TEP手術(shù)》（中山大學(xué)出版社出版）中的第1章腹股溝區(qū)域的解剖中的部分內(nèi)容。希望能為對(duì)此方面感興趣的朋友們提供一點(diǎn)點(diǎn)幫助。第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第1章腹股溝區(qū)域的解剖

腹股溝疝的手術(shù)并不是簡(jiǎn)單的小手術(shù)。它需要精細(xì)的解剖與分離，需要術(shù)者對(duì)這一區(qū)域有深刻的了解與認(rèn)知，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行重建和修補(bǔ)。因此，為了學(xué)好腹股溝疝手術(shù)必須首先掌握腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，這是做好疝外科的基礎(chǔ)。

第1節(jié)腹股溝區(qū)的解剖層次

腹股溝區(qū)是連接腹部和下肢的過(guò)度區(qū)域，它的解剖層次與腹前壁基本分相同，由淺入深可分為7層：

①皮膚、②淺筋膜（camper's筋膜）、③深筋膜（Scarpa筋膜）、④肌肉層（腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌以及它們的腱膜）、⑤腹橫筋膜、⑥腹膜外脂肪和⑦腹膜（壁層）。

作為術(shù)者，首先要清楚手術(shù)操作在哪個(gè)層面進(jìn)行。TEP手術(shù)主要是在腹橫筋膜下方的腹膜外脂肪和腹膜之間進(jìn)行。

一、腹外斜肌

腹外斜肌(obliquusexternusabdominis)在腹股溝區(qū)域，已無(wú)肌肉，移行為腹外斜肌腱膜（externalobliqueaponeurosis）。腹外斜肌腱膜在髂前上棘到恥骨結(jié)節(jié)之間，反折、增厚形成腹股溝韌帶(inguinalligament或稱股淺弓femoralarch)。

腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)部有一小部分纖維，繼續(xù)向后向下向外反折成陷窩韌帶（lacunarligament,又稱為Gimbernat氏韌帶），附著于恥骨梳上，邊緣呈弧形。陷窩韌帶的游離內(nèi)緣組成了股環(huán)的內(nèi)第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六界。陷窩韌帶繼續(xù)向外延續(xù)，附于恥骨疏韌帶（pectinealligament,又稱為Cooper韌帶）。上述各韌帶在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中是重要的解剖標(biāo)志（圖3-1）。

腹外斜肌腱膜的纖維自外上方向下方行走，在恥骨結(jié)節(jié)的外上方分為上、下二腳，二腳之間形成一個(gè)三角形裂隙，即為腹股溝管的外環(huán)(exteriorring)。正常人的外環(huán)口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有兩條呈平行的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)于腹內(nèi)斜肌表面行走，兩條神經(jīng)纖維可相互交叉相連，在手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，謹(jǐn)防誤傷。

圖3-1：腹股溝區(qū)主要韌帶

二、腹內(nèi)斜肌與腹橫肌

腹內(nèi)斜肌(obliquusinternusabdominis)和腹橫肌(transversusabdominis)，在腹股溝管中，兩者的肌纖維都向內(nèi)下行走，下緣構(gòu)成弓狀，越過(guò)精索前、上方，止于恥骨結(jié)節(jié)。一些教科書(shū)和手術(shù)圖譜中稱此部位兩肌肉的弓狀下緣為聯(lián)合腱(conjoinedtendon或稱腹股溝鐮)。其實(shí)在手術(shù)的中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的下緣弓多為肌肉，很少形成腱膜(僅約5％)。因此，聯(lián)合腱一詞在多數(shù)情況下是名不其實(shí)。但需要指出的是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣(或聯(lián)合腱)在經(jīng)典修補(bǔ)術(shù)(Bassini氏修補(bǔ))是修補(bǔ)后壁的基本用物，有著非常重要的臨床意義。

三、腹橫筋膜

腹橫筋膜(transversalisfascia)是位于腹壁肌肉層后方的薄層結(jié)締組織，在腹橫肌內(nèi)深面和腹膜外脂肪層之間。是腹壁筋膜的一部分，并與腎筋膜、髂筋膜和盆筋膜相連續(xù)。在腹股溝韌帶中點(diǎn)內(nèi)上方，腹橫筋膜有一卵圓狀裂隙，即為腹股溝內(nèi)環(huán)(interiorring)。男性有精索，女性有子宮圓韌帶在內(nèi)環(huán)處穿過(guò)腹橫筋膜。有研究發(fā)現(xiàn)，在精索穿過(guò)內(nèi)環(huán)口處，腹橫筋膜形成吊索呈褶狀垂下包繞精索，稱之為“僧侶帽”(monk`shood)，這一結(jié)構(gòu)的作用使得內(nèi)環(huán)具有“括約肌”作用，當(dāng)腹橫肌收縮、緊張使內(nèi)環(huán)像括約肌一樣,可適度包繞收緊內(nèi)環(huán)有保護(hù)作用。

此外，人體在發(fā)育過(guò)程中睪丸帶著精索由內(nèi)環(huán)處穿出，腹橫筋膜向下將其包繞，成為精索內(nèi)筋膜。腹橫筋膜向下沿伸覆蓋股動(dòng)靜脈，并隨伴至股部，形成股鞘前層。

(圖3-2)

四、髂恥束

髂恥束(iliopubictract或稱股深弓cruralarch)是英國(guó)學(xué)者AlexanderThomson發(fā)現(xiàn)并命名的，故又稱為T(mén)homosn氏韌帶。長(zhǎng)期以來(lái)由于我們中文的外科學(xué)教科書(shū)中從未出現(xiàn)過(guò)該名詞，這可能是早些年代的醫(yī)生不做后入路的疝修補(bǔ)有關(guān)。因此，我國(guó)的醫(yī)生和解剖專業(yè)人士對(duì)這一其認(rèn)識(shí)都甚少。近年來(lái)，特別是腔鏡技術(shù)進(jìn)入疝外科領(lǐng)域，TEP手術(shù)在分離腹膜前間隙時(shí)見(jiàn)到了這一結(jié)構(gòu)，使我們從新認(rèn)識(shí)髂恥束。

髂恥束是腹橫筋膜的增厚部分，位于在腹股溝韌帶深面與其平行走行。髂恥束內(nèi)側(cè)直接起源于恥骨體上面的內(nèi)側(cè)部，位于恥骨結(jié)節(jié)腔隙韌帶與恥骨結(jié)合處的后方，其外側(cè)呈扇狀延伸與腹橫筋膜和髂筋膜相交織，髂恥束全程與髂骨棘并無(wú)直接相連。髂恥束的寬度在與股動(dòng)脈交界處平均為4.6mm，在與髂前上棘鄰近處平均為5.3mm。有人曾做過(guò)測(cè)量，髂恥束的厚度約為腹橫筋膜的２倍。因此，并不明顯。

疝外科中髂恥束具有多種意義，Shouldice[34]修補(bǔ)術(shù)和Nyhus修補(bǔ)術(shù)都特別利用髂恥束對(duì)腹股溝管后壁進(jìn)行修補(bǔ)。TEP手術(shù)的腹膜前間隙的建立，髂恥束是分離過(guò)程的標(biāo)志之一。

五、Bogros間隙和Retzus間隙

Bogros間隙(Bogros`space)為腹壁和腹膜間隙的一部分,外側(cè)為髂筋膜，前方是腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)是壁層腹膜。進(jìn)入這一間隙的途徑一般是從臍下腹直肌后方，向外下分離。從這一間隙很容易將第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六腹壁與腹膜分開(kāi)。這一間隙是法國(guó)解剖學(xué)家和外科醫(yī)生Bogros在1832年提出的，當(dāng)時(shí)是為了找尋結(jié)扎下肢血管的途徑，后來(lái)又發(fā)現(xiàn)這一間隙與女性盆腔膿腫的擴(kuò)散有關(guān)?，F(xiàn)在對(duì)疝外科而言，Bogros間隙的意文在于它是后進(jìn)路修補(bǔ)(Stoppa，Nyhus修補(bǔ))和腹腔鏡修補(bǔ)(TEP及TAPP)經(jīng)的通道或要分離的空間，也是放置補(bǔ)片的空間。

Retzus間隙(Retzus`space)又稱為恥骨后間隙或膀胱前間隙，這一間隙在腹直肌后方很容易到達(dá)，向下即達(dá)恥骨后間隙。TEP手術(shù)是利用這一間隙建立操作空間。

六、神經(jīng)支配

在腹股溝區(qū)域的神經(jīng)主要有三：即髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支。

從臍水平至恥骨結(jié)節(jié)水平的前下腹壁皮膚和部分外生殖器的皮膚由第10胸神經(jīng)（臍水平）至第12胸神經(jīng)（肋下神經(jīng)）的主干分支及第1腰神經(jīng)支配。胸神經(jīng)有前、側(cè)皮膚分支。第1腰神經(jīng)的主干分支參與髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)的組成。髂腹下神經(jīng)有一側(cè)支在髂嵴正上方的腹外斜肌潛出，支配臀部上側(cè)方的皮膚。疝修補(bǔ)術(shù)中更為重要的是髂腹下神經(jīng)的前支，它從腹股溝管外環(huán)的正上方的腹外斜肌腱膜潛出，向下支配恥骨上區(qū)的皮膚。

髂腹股溝神經(jīng)支配部分腹內(nèi)斜肌，不穿出肌肉，通過(guò)腹股溝管外環(huán)，伴隨精索下行，支配腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)的下肢內(nèi)側(cè)、陰莖根部、陰囊前上部皮膚。在女性，神經(jīng)從外環(huán)潛出，支配陰阜和大陰唇。

生殖股神經(jīng)的生殖支和股支結(jié)合或分為兩支從腰大肌的前面潛出。生殖支通過(guò)腹股溝管內(nèi)環(huán)出骨盆，和精索一起行走，支配睪提肌神經(jīng)僅有的支配肌，或者生殖股神經(jīng)穿過(guò)精索，當(dāng)穿出腹股溝管外環(huán)側(cè)方后，支配陰囊前側(cè)方大部分區(qū)域。生殖股神經(jīng)的股支來(lái)源于第1～2腰神經(jīng)，穿過(guò)或者在腹股溝韌帶和下方穿過(guò)腹股溝韌帶，在隱靜脈裂孔的側(cè)方橫過(guò)，在股鞘中短距離行走后支配股鞘區(qū)域的皮膚。（圖3-3）腹股溝管

第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六斜疝的結(jié)構(gòu)（示意圖）第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六切口標(biāo)志第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六顯露腹股溝韌帶第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六顯露腹股溝韌帶第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六顯露腹股溝管中的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，注意保護(hù)，不要隨意切斷。第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六再用闌尾鉗提起精索（這里的精索是由精索內(nèi)筋膜包裹的，教授說(shuō)若為斜疝一定在其中，你不要刻意去找，直疝在精索的內(nèi)側(cè)，一般與精索無(wú)關(guān)）

第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用電刀切開(kāi)提睪肌，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)

第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六截圖中白色箭頭所指的為精索脂肪瘤，所謂的精索脂肪瘤是腹膜后脂肪沿續(xù)下來(lái)的，教授說(shuō)真性精索脂肪瘤是罕見(jiàn)的。

綠色箭頭所指的為斜疝疝囊

第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六教授的名言：斜疝疝囊與精索緊密相聯(lián)。

這就是為什么要先游離精索。

第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六將疝囊完整的從精索上剝下來(lái)。

（這可是要點(diǎn)技術(shù)和耐心的呀）

第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六在腹橫筋膜與腹膜之間注射局麻藥（5-10ml），一是為了止痛（腹膜為體神經(jīng)支配，痛覺(jué)是明顯的），二是為了下一步分離腹膜前間隙做準(zhǔn)備的。

第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六分離腹膜前間隙，教授的方法是填入紗布（一般的方紗，共三塊，順著疝囊頸向下，分別在1點(diǎn)鐘，4點(diǎn)鐘和8點(diǎn)鐘方向填入下去）

紗布是濕的，可用點(diǎn)麻藥

第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六這是填入紗布的示意圖

第五十七頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六填塞第2塊紗布。第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六將疝囊內(nèi)翻（三把鉗子分別提著疝囊頸肩部，另一鉗子夾住底部?jī)?nèi)翻）

第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用可吸收線縫閉疝囊第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六用手指伸進(jìn)腹膜前間隙，檢查剛剛紗布分離的間隙是否夠大，中間有無(wú)間膈。

第六十一頁(yè)，共六十八頁(yè)，編輯于2023年，星期六這是UHS疝補(bǔ)片，下層中有可吸收的成分，較PHS