中醫(yī)內科學心系病證

第二章心系病證第一節(jié)心悸【概念】心悸是指病人自覺心中激動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。【病因】①體虛勞倦②七情所傷③感受外邪④藥食不當【病機】氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關病理性質分虛實：虛為氣血陰陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實為痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢所致【診斷依據(jù)】1） 主癥：自覺心中激動不安，心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動果真，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性的持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主；可見數(shù)、促、結、代、澀、緩、沉、遲等脈。2） 兼證：伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3） 誘因：常由情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。【病證鑒別】1）驚悸與怔忡驚悸心悸分為驚悸與怔忡發(fā)病多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實2）心悸與奔豚心悸都有心胸躁動不安心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹【辯證要點】首辨虛實，再辨臟腑?！局委熢瓌t】虛：補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽實：祛痰、化飲、清火、行瘀【證治分類】

心虛膽怯證心血不足證陰虛火旺證心陽不振證水飲凌心證瘀阻心脈證痰火擾心證臨床表現(xiàn)證機概要氣血虧損心虛膽怯，心神失養(yǎng)心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧肝腎陰虛，水不濟火，心火內動，擾動心神心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神脾腎陽虛，水飲內停，上凌于心，擾亂心神血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安治法鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神補血養(yǎng)心，益氣安神滋陰清火，養(yǎng)心安神溫補心陽，安神定悸振奮心陽，化氣彳丁水，寧心安神活血化瘀，理氣通絡清熱化痰，寧心安神代表方安神定志丸加減歸脾湯加減天王補心丹合朱砂安神丸加減桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減苓桂術甘湯加減桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯黃連溫膽湯加減第二節(jié)胸痹【概念】胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心?！静∫颉竣俸皟惹症陲嬍呈д{③情志失節(jié)④勞倦內傷⑤年邁體虛【病機】心脈痹阻病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。病性總屬本虛標實，發(fā)作期以標實為主（瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患），緩解期以本虛為主（陰陽氣血的虧虛）【診斷依據(jù)】1） 胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位，呈反復發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。2） 常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥，嚴重者可見胸痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細欲絕等危侯，可發(fā)生猝死。3） 多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食或氣候變化而誘發(fā)，亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。【病證鑒別】1）胸痹與懸飲胸痹均有胸痛胸痹為當胸悶痛，并可向左肩或左臂內側等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而忽然發(fā)作，歷史短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候2）胸痹與胃脘痛胸痹心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關，但休息、服藥?？删徑馕鸽渫次鸽渫磁c飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、曖氣、呃逆等胃部癥狀3）胸痹與真心痛

胸痹真心痛為胸痹的進一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微或結代等的危重急癥。真心痛【辯證要點】①辨標本虛實②辨病情輕重【治療原則】先治其標，后治其本，先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時根據(jù)虛實標本的主次，兼顧同治。標實當瀉：疏理氣機，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法本虛亦補：補氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤重補益心氣之不足【證治分類】心血瘀阻證氣滯心胸證痰濁閉阻證寒凝心脈證氣陰兩虛證心腎陽虛證心腎陽虛證臨床表現(xiàn)證機概要血行淤滯，胸陽痹阻，心脈不暢肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯水不濟火，虛熱內灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯治法活血化瘀，通脈止痛疏肝理氣，活血通絡通陽泄?jié)幔硖敌孕翜厣⒑?，宣通心陽益氣養(yǎng)陰，活血通脈滋陰清火，養(yǎng)心和絡溫補陽氣，振奮心陽代表方血府逐瘀湯加減柴胡疏肝散加減栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減天王補心丹合炙甘草湯加減參附湯合右歸飲加減第三節(jié)不寐【概念】不寐是常以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)誤睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習和健康。【病因】①飲食不節(jié)②情志失常③勞逸失調④病后體虛【病機】陽盛陰衰，陰陽失交。病位主要在心，與肝脾腎關系密切。【診斷依據(jù)】1） 主癥：輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3周以上，重者徹夜難眠。2） 兼癥：常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。3） 病史：常有飲食不節(jié)，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史?！巨q證要點】辯證首分虛實。虛證多陰血不足，心失所養(yǎng)；實證：邪熱擾心；肝火內擾；胃腑宿食，痰熱內盛；陰虛火旺，心腎不交；脾虛不運，心神失養(yǎng)；心膽氣虛等。

【治療原則】補虛瀉實，調整臟腑陰陽【證治分類】肝火擾心證痰熱擾心證心脾兩虛證心腎不交證心膽氣虛證臨床表現(xiàn)證機概要肝郁化火，上擾心神濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神脾虛血虧，心神失養(yǎng)，神不安舍腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎心膽虛怯，心神失養(yǎng)，神魂不安治法疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神清化痰熱，和中安神補益心脾，養(yǎng)血安神滋陰降火，交通心腎益氣鎮(zhèn)驚，安神定志代表方龍膽瀉肝湯加減黃連溫膽湯加減歸脾湯加減六味地黃丸和交泰丸加減安神定志丸合酸棗仁湯加減第四節(jié)癲狂【概念】癲狂為臨床常見的精神失常疾病。癲病以精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征。狂病以精神亢奮，狂躁不安，喧擾不寧，罵詈毀物，動而多怒為特征?！静∫颉竣倨咔閮葌陲嬍呈Ч?jié)③先天不足【病機】痰氣郁結，或痰火暴亢，使臟氣不平，陰陽失調，閉塞心竅，神機逆亂。病位在心，與肝、膽、脾、胃關系密切。【病證鑒別】1）癲證與郁病癲證均與五志過極，七情內傷有關，臨可見喜怒無常，多語或不語等癥，但一旦已失去自我控制力，神明逆亂，神志不清。郁病床表現(xiàn)有相似之處以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺異常為主，或悲傷欲哭，數(shù)欠伸，像如神靈所作，神志清楚，有自控能力，不會自傷或傷及他人。2）癲證與癡呆癲狂癥狀表現(xiàn)有相似之處癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神志呆滯，愚笨遲鈍為主要癥候特征，其部分癥狀可自制，其基本為髓減腦衰，神機失調，或痰濁瘀血，阻痹腦脈癡呆【辯證要點】①區(qū)分癲證與狂證之不同②辨病性虛實初期表現(xiàn)發(fā)展癲證以情感障礙為主情感淡漠，生活懶散，少與人交往，喜靜惡動思維障礙，情緒低下，沉默寡言，學習成績下降，直至喪失生活和工作能力，進一步發(fā)展科出現(xiàn)淡漠不知，喃喃自語，終日閉戶，不知饑飽。狂證以情緒高漲為主多見興奮話多，夜不寐，好外走，喜冷飲，喜動惡靜。漸至頻繁外走，力氣倍增，剛暴易怒，登高而歌，自高賢，自尊貴，部分患者可出現(xiàn)呼號罵詈，不避水火，不避親疏的嚴重癥狀。

【治療原則】初期：以邪實為主，理氣結郁，暢達神機，降火豁痰，化瘀通竅；后期：以正虛為主，補益心脾，滋陰養(yǎng)血，調整陰陽?！咀C治分類】癲證狂證痰氣郁結證心脾兩虛證痰火擾神證痰熱瘀結證火盛陰傷證臨床表現(xiàn)證機概要肝氣郁滯，脾失健運，痰郁氣結，蒙蔽神竅癲證日久，脾失健運，生化之源，氣血俱衰，心神失養(yǎng)五志化火，痰隨火生，痰熱上擾清竅，神明昏亂氣郁痰結，血氣凝滯，瘀熱互結，神竅被塞心肝郁火，或陽明腑熱久羈，耗津傷夜，心腎失調，陰虛火旺，神明受擾治法理氣解郁，化痰醒神健脾益氣，養(yǎng)心安神清心瀉火，滌痰醒神豁痰化瘀，調暢氣血育陰潛陽，交通心腎代表方逍遙散合順氣導痰湯加減養(yǎng)心湯合越鞠丸加減生鐵落飲加減癲狂夢醒湯加減二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹加減第五節(jié)癇病【概念】癇病是一種反復發(fā)作性神志異常的病證，亦各“癲癇”，俗稱“羊癇風”。臨床以突然意識喪失，甚則仆倒，不省人事，強直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時蘇醒，一如常人為特征。發(fā)作前可伴眩暈、胸悶等先兆，發(fā)作后常有疲倦乏力等癥狀。【病因】①七情失調②先天因素③腦部外傷④其他【病機】痰濁內阻，臟氣不平，陰陽偏勝，神機受累，元神失控是病機的關鍵所在。病理因素總以痰為主，每由風、火觸動，痰瘀內阻，蒙蔽清竅而發(fā)病。以心腦神機失用為本，風、火、痰、瘀致病為標?！静∽C鑒別】1）癇病與中風癇病均有突然仆倒，昏不知人等癇病有反復發(fā)作史，發(fā)時口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或作怪叫聲，可自行蘇醒，無半身不遂、口舌歪斜等癥中風中風病則仆地無聲，昏迷持續(xù)時間長，醒后常有半身不遂等后遺癥【辯證要點】①確定病性風來勢急驟，神昏猝倒，不省人事，口禁牙緊，頸項強直，四肢抽搐痰發(fā)作時口吐涎沫，氣粗痰鳴，呆木無知，發(fā)作后或有情志錯亂，幻聽，錯覺，或有夢游熱八、、猝倒啼叫，面赤身熱，口流血沫，平素或發(fā)作后有大便秘結，口臭苔黃者瘀發(fā)作時面色潮紅、紫紅，繼則青紫，口唇紫紺，或有顱腦外傷、產(chǎn)傷等病史【證治分類】

風痰閉阻證痰火擾神證瘀阻腦絡證心脾兩虛證心腎虧虛證臨床表現(xiàn)證機概要痰濁素盛，肝陽化風，痰隨風動，風痰閉阻，上干清竅痰濁蘊結，氣郁化火，痰火內盛，上擾腦神瘀血阻竅，腦絡閉塞，腦神失養(yǎng)而動風癇發(fā)日久，耗傷氣血，心脾兩傷，心神失養(yǎng)癇病日久，心腎精血虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)治法滌痰息風，開竅定癇清熱瀉火，化痰開竅活血化瘀，息風通絡補益氣血，健脾寧心補益心腎，潛陽安神代表方定癇丸龍膽瀉肝湯合滌痰湯加減通竅活血湯六君子湯合歸脾湯加減左歸丸合天王補心丹加減第六節(jié)癡呆【概念】癡呆是由髓減腦消，神機失用所導致的一種神志異常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等為主要臨床