普外科業(yè)務學習之外科感染

畢節(jié)市人民醫(yī)院普通外科業(yè)務學習2013 年 第 學期老師姓名：邢貴黔 職稱：副主任醫(yī)師授課對象：上課時間：年月日中外科學選用衛(wèi)生七版外科學授課六學時文教材時數課程英外科感授課普外科醫(yī)名稱內容文染地點師辦公室掌握 ⒈外科感染的分類、臨床表現、預防和治療教學目的⒉癤、癰、蜂窩織炎、破傷風的病因、病理、臨床表現與要求和治療⒊全身性外科感染的定義、病因、臨床表現和治療了解 ⒈外科感染的病理演變過程⒉手部急性化膿感染的特點、臨床表現和治療⒊外科應用抗生藥物的原則教學重點 外科感染的定義、分類、臨床表現、預防和治療；與難點癤、癰、蜂窩織炎、破傷風的病因、病理、臨床表現和治療；全身性外科感染的定義、病因、臨床表現和治療教學方法 課堂面授， 啟發(fā)互動教具使用 多媒體課件教學過程與主要教學內容教學時間分配方法第一、二學時第一節(jié)慨論25分鐘定義、分類、病因、預防多媒體結25分鐘病理、表現、診斷合板書20分鐘治療10分鐘復習重點內容、提問提問答疑第三、四學時 第二節(jié) 淺部化膿性感染教學過程與教學時間分配主要教學內容方法20分鐘癤、癰20分鐘蜂窩織炎10分鐘丹毒、淋巴管和淋巴結炎20分鐘手部化膿性感染10分鐘復習重點內容提問多媒體結第五學時全身性外科感染合板書15分鐘名詞病因20分鐘表現診斷治療5分鐘復習重點內容提問提問答疑第六學時有芽孢厭氧菌感染25分鐘破傷風10分鐘氣性壞疽5分鐘復習重點內容提問布置作業(yè)或思考題

復習微生物及免疫、手部解剖相關知識外科感染的定義、如何分類？影響外科感染發(fā)生發(fā)展的局部及全身因素有哪些？外科感染的治療原則是什么？如何預防？膿毒癥的概念、病因是什么？有何臨床表現，如何治療？癤、癰、蜂窩織炎的定義是什么？危險三角區(qū)在哪里、為何危險？破傷風的病因、臨床表現、并發(fā)癥及預防、治療。參考書籍與

吳階平，裘法祖主編

黃家駟外科學

第6版人民衛(wèi)常用網址

生出版社 1999課后小結蚌埠醫(yī)學院教師備課筆記授課對象

02春醫(yī)學本科

授課時間

2004年

月 日教 學 內

容

備 注第一節(jié) 慨 論定 義熟悉外科感染 的定是指需要外科治療的感染包括創(chuàng)傷、手術后并發(fā)的感染。 義在外科中相當多見，約占 1/3—1/2.內容：①一般性感染②特異性感染③手術或創(chuàng)傷后切口及切口周圍的感染④手術或創(chuàng)傷后遠離切口發(fā)生的感染⑤介入治療或器械檢查后發(fā)生的感染分 類 目前尚無統(tǒng)一公認的分類方法 ,常用的有：強調，必須掌握一按病菌種類和性質分類：⒈非特異性感染：化膿性或一般性由化膿性致病菌引起、組織壞死化膿、致病菌可以是單一的或是多種的；占外科感染的大多數⒉特異性感染：如結核、破傷風、氣性壞疽有特定的致病菌、特定的致病機理、特定的病理變化、特定的臨床表現和治療原則。二按病程分類：⒈急性感染：3周以內⒉慢性感染：2月以上, 在某些情況下又可以急性發(fā)作→ 潰瘍→ 竇道⒊亞急性感染：3周—2月,急性感染遷延形成、毒力弱但有耐藥性或人體抵抗力低 .三發(fā)生條件分類:

按發(fā)生條件分類重點掌握此三點舉例條件性感染二重感染(菌群交替癥)醫(yī)院內感染病 因外科感染的發(fā)生總的說來分兩個方面的原因 :⒈人體的正常菌群變成病菌或外界病菌大量侵入組織內繁殖⒉人體的抗感染能力有缺陷一病菌的致病因素⒈病菌的粘附因子以及莢膜、微莢膜 ⒉病菌產生的酶、外毒素、內毒素⒊細菌的數量和繁殖速度二 宿主的抗感染免疫⒈天然免疫宿主屏障 補體 細胞因子吞噬細胞和自然（）殺傷細胞

復習微生物及免疫學相關內容⒉獲得性免疫T細胞免疫應答B(yǎng)細胞免疫應答免疫記憶三人體易感染的因素整體掌握⒈局部因素:⑴皮膚或粘膜的缺損⑵管腔阻塞⑶局部組織血流障礙或缺血⑷傷口內有腔隙、異物或壞死組織⑸留置體內的導管⒉全身因素:⑴嚴重的損傷、休克、大面積燒傷等⑵糖尿病、尿毒癥、肝硬化等，嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等⑶長期應用激素、化療、放療等⑷先天性或獲得性免疫缺陷如艾滋?、筛啐g老人與嬰幼兒預防一防止微生物的污染和傳播需掌握內容⒈加強衛(wèi)生管理⒉注意個人清潔和環(huán)境衛(wèi)生⒊徹底消毒滅菌⒋嚴格無菌操作技術⒌正確處理傷口二提高機體的抗感染能力⒈及時使用有效的特異性免疫療法⒉積極治療各種慢性?、掣纳撇∪说臓I養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和低蛋白血癥⒋合理使用抗生素病 理一非特異性感染病菌的生長繁殖產生毒素，炎癥介質和細胞因子的釋放、炎癥細胞的浸潤，局部炎癥反應→組織充血、水腫、滲出和壞死→紅、腫、熱、痛同時部分炎癥介質、細胞因子和毒素進入血液引起全身反應→全身性炎癥反應綜合征（）全身癥狀：如發(fā)熱系統(tǒng)器官的損害：如肝功能不全病變的演變和結局綜合致病因素、感染的部位、體抵抗力和治療措施，感染可出現：①炎癥好轉②局部化膿③炎癥擴展④轉為慢性炎癥

熟悉內容二特異性感染各種特異性感染有各自特定的病理表現，在具體疾病中分別介紹臨床表現一局部癥狀

重點掌握內容紅、腫、熱、痛和功能障礙壓痛、腫塊和硬結、波動感

圖片癥狀的嚴重程度取決于感染的部位的深淺、范圍的大小、組織結構和感染的早晚二器官-系統(tǒng)功能障礙感染侵及某一器官時而有相應的癥狀三全身癥狀—發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲下降、水電紊亂、消瘦、營養(yǎng)不良、休克、等四特殊表現—肌痙攣、捻發(fā)音等診 斷一臨床檢查是診斷外科感染最基本的也是最主要的手段， 依據臨床檢查結果一般都能作出比較明確的診斷， 必要時配合其他的檢查方法幫助診斷。⒈局部表現 紅、腫、熱、痛、壓痛、腫塊、硬結傷口創(chuàng)面破潰處膿液或肉芽組織的性狀波動感：淺表膿腫的主要依據穿刺：診斷膿腫的重要手段抽出膿液可以確診、反之不能排除。⒉全身狀態(tài)體溫、意識、呼吸、脈博、血壓和營養(yǎng)狀態(tài)，有無休克、肝脾腫大、皮疹。⒊特異性表現→肌痙攣、捻發(fā)音⒋有關病史→有無引起機體抵抗力下降的病癥，感染發(fā)生后所作的治療，家族成員的有關病史二實驗室檢查⒈一般性：白細胞計數和分類、血常規(guī)、血漿蛋白、肝腎功能、血糖、尿常規(guī)、尿糖 、淋巴細胞計數、免疫球蛋白等。⒉病菌的鑒定：膿液或分泌物涂片膿液、血、尿或痰的細菌培養(yǎng)三 影像學檢查 主要用于深部感染的診斷→超聲波、

重點強調臨床檢查在外科感染診斷的重要強調病菌的鑒定在臨床上的重要性線、、 舉例介紹影像學檢查等。 在感染診斷中的應用治 療總原則：消除感染的病因和毒性物質，制止病菌的生長，增強人體抗感染能力、促使機體組織的修復分局部和全身治療兩個方面重點內容一局部治療⒈保護感染部位：不受擠壓、再次損傷，制動。⒉ 淺表者:⑴未化膿時：外敷、理療已化膿：切開或擴大破潰口引流、換藥穿刺引流⒊深部病變:根椐病情選擇直接手術或先經保守治療無效時再手術，手術方法：→切開或穿刺引流→切除病變的器官或組織二、抗菌藥物的應用應用指征: 較嚴重的感染和無局限化傾向的感染、配合手術治療滅菌法僅限于體表傷口的換藥有抗感染作用的中草藥三 、 全 身 治

療

臨床病例舉例適應癥：傷后或手術后的感染重要器官的感染全身性感染伴有其他病癥方法：⒈充足的休息和睡眠⒉高溫時物理和藥物降溫、鎮(zhèn)靜止痛等⒊維持體液平衡和營養(yǎng)代謝⒋糾正貧血和低蛋白血癥⒌治療感染前已有的病癥⒍合并有膿毒性休克和多器官功能不全時更應加強治療和監(jiān)測⒎激素等調控炎癥反應、中草藥治療 第二節(jié) 淺部化膿性感染癤單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，特征是膿栓形成病菌以金黃色葡萄球菌為主，好發(fā)于毛發(fā)和皮脂腺豐富的部位，與皮膚不潔、擦傷有關。表現: 紅、腫、痛的硬結→增大、中央化膿→白色膿栓→破潰一般無全身癥狀危險三角區(qū): 鼻部和上唇→急性化膿性海綿狀靜脈竇炎癤?。憾鄠€癤同時或反復在身體的不同部位出現診斷: 癤病時應查血糖和尿糖治療:⑴初起時: 熱敷、理療、中藥外敷⑵化膿時: 剔出膿栓或切開引流

重點介紹癤的定義、表現、危險三角區(qū)、癤病圖片示意癤的表現⑶面部和癤病者配合抗生素治療 癰多個相鄰的毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染,好發(fā)于皮膚厚韌部位如項、背部以及上唇.致病菌為金黃色葡萄球菌,炎癥沿皮下組織向周圍擴散并累及深筋膜、皮膚壞死表現:→ 全身癥狀→ 局部癥狀: 一片紅、腫硬區(qū)、多個膿頭→ 易導致膿毒癥

重點介紹癰的定義、表現、診斷:糖尿病、心腦血管病、貧血和低蛋白血癥治療:癰的典型病例圖片全身應用抗生素、治療合并病局部: →初期紅腫時:外敷、理療→有膿頭時: 切開引流→唇癰時禁忌切開引流 皮下急性蜂窩織炎疏松結締組織的急性化膿性感染 ,可以發(fā)生于人體的各個部位,病變呈彌漫性、擴展快、不易局限 病因:→損傷、感染、 血運→溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌厭氧菌臨床表現：因部位、病菌和感染的原因不同而有不同的表 重點介紹皮下急性蜂現，均有明顯的全身癥狀窩織炎定義病因表現淺表者:紅、腫、熱、痛、邊界不清,范圍逐漸擴大、和治療皮膚出現水泡、壞死或破潰流膿頜下、頸部: 源于口腔和面部,多見于小兒，局部腫脹、呼吸困難、窒息皮下壞疽: 新生兒、 腰骶和臀部,全身表現:發(fā)熱、拒乳等局部皮膚紅、腫、硬, 范圍擴大、變暗變軟、浮動感、皮膚水泡、壞死產氣性: 壞死性筋膜炎, 厭氧菌下腹和會陰部

強調頜下、頸部蜂窩織炎嚴重性→全身中毒癥狀重→廣泛的筋膜壞死和進行性皮膚壞死→捻發(fā)音、膿液惡臭治療:全身治療：→抗菌素的應用→營養(yǎng)支持→對癥處理 局部治療：→早期:外敷、理療 圖片→經積極治療病變繼續(xù)進展應及時切開引流→頜下、頸部者更應主張早期切開減壓 丹毒皮膚內的網狀淋巴管的急性感染,好發(fā)于下肢和面部,局部常先有病損,致病菌為溶血性鏈球菌,一般無組織的壞死、化膿,易復發(fā)。表現:全身 起病急、 惡寒、發(fā)熱、頭痛、不適等局部 片狀紅斑、稍隆起、境界清楚、可有水泡，范圍向外擴大、中心消褪、燒灼樣痛原有的病損可致丹毒反復發(fā)作 治療:全身應用抗菌素 —青霉素局部外敷 —金黃散或50%硫酸鎂溶液治療原有的病損

強調內容急性淋巴結炎和淋巴管炎

病菌侵入淋巴流所致的淋巴結和淋巴管的急性炎癥，可以發(fā)生在人體的各處 ,多數伴有局部的病損或感染淋巴結炎 :急性化膿性炎癥,可向周圍組織擴展 淋巴結腫大、疼痛、壓痛,加重時數個溶合形成團塊并可化膿形成膿腫淋巴管炎:管狀淋巴管及其周圍組織的炎癥、多見于四肢，下肢更常見，管內淋巴液凝固、回流障礙淺表: 紅色線條、壓痛、向近心端延伸 簡要介紹深層: 條形壓痛區(qū)治療：注重原發(fā)病的治療局部外敷、理療膿腫形成時切開引流第三節(jié) 手部急性化膿性感染 甲溝炎和指頭炎 常因刺傷、擦傷、剪甲過短、逆剝等所致致病菌多為金黃色葡萄球菌甲溝炎甲溝及其周圍組織的感染表現：一側甲溝紅、腫、疼痛，進一步化膿，破潰形成 強調內容慢性甲溝炎，或向甲根和對側甲溝、甲下蔓延形成：→半環(huán)行膿腫→甲下積膿→指骨骨髓炎一般無全身癥狀 簡要介紹治療：初起未成膿時：外敷、理療 示意圖成膿后切開引流膿性指頭炎手指末節(jié)掌面皮下組織的化膿性感染表現：指頭腫脹、疼痛逐漸加重出現劇烈的跳痛，進一步加重疼痛反而減輕、可破潰流膿形成慢性竇道。多伴有全身癥狀 治療：初起時同甲溝炎出現跳痛時應及時切開引流 化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染 多因掌部刺傷后感染所致，致病菌為金黃色葡萄球菌 圖片拇指腱鞘和撓側滑囊相通、小指腱鞘和尺側滑囊相通，并在碗部相連食指→魚際間隙中指和無名指→掌中間隙 化膿性腱鞘炎:表現：患指均勻腫脹、疼痛指關節(jié)輕度屈曲被動伸指則引起劇痛肌腱處有壓痛處理：應及時切開引流化膿性滑囊炎：撓側：拇指腫脹、微曲,大魚際處腫脹、壓痛切開引流尺側：小指腫脹,連同無名指呈半屈狀、小魚際處壓痛處理：切開引流掌深間隙感染：魚際間隙：大魚際和虎口腫脹、疼痛，拇指微屈、不能對掌掌中間隙：掌心腫脹、原有的凹陷消失，疼痛、壓痛，掌背腫脹明顯，中指、無名指微屈處理：切開引流第四節(jié) 全身性外科感染膿毒癥()：是有全身性炎癥反應表現如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱由感染引起的，證實有細菌的存在或高度可疑感染灶：是指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應，應具備以下兩項或兩項以上：①體溫﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次／分；③呼吸頻率﹥20次／分或2﹤32(4.27)；④外周白細胞計數﹥12000／3或﹤4000／3，或未成熟粒細胞﹥10%?！Y()：膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者病因：一是致病菌的毒力強，二是人體的抗感染能力低下常繼發(fā)于嚴重的創(chuàng)傷后感染和各種化膿性感染，如大面積燒傷后創(chuàng)面感染、急性彌漫性腹膜炎潛在的感染途徑：靜脈導管性感染腸源性感染：常見的致病菌：膿毒癥的定義、病因、表現和治療是重點內⒈G+球菌：容，需要掌握⑴金黃色葡萄球菌：耐藥性、血行播散、轉移性膿腫⑵表皮葡萄球菌：感染率增加⑶腸球菌：腸道的常駐菌，參與各部位的多菌感染，有時不易發(fā)現原發(fā)灶⒉G－桿菌：腸道的常駐菌對大多數的抗菌素不敏感創(chuàng)傷所致的壞死組織利于生長繁殖發(fā)生率已超越G+球菌內毒素的作用→三低現象⒊無芽胞的厭氧菌：普通培養(yǎng)無法檢出2/3 同時伴有需氧菌，而有協同作用,易于形成膿腫。 臨床典型病例介紹膿液有糞樣惡臭 ⒋真菌：二重感染、免疫力低下者和長期留置靜脈導管者經血行播散，一般血培養(yǎng)不易發(fā)現，在內臟形成肉芽腫或壞死灶，血管栓塞，組織進行性壞死容易漏診、誤診臨床表現：⒈癥狀：⑴ 起病急、發(fā)展迅速、病情重、寒戰(zhàn)、高熱或體溫不升⑵神經精神和胃腸道癥狀、面色蒼白或潮紅、出冷汗⑶心率加快脈博細速呼吸急促或困難⑷肝脾可腫大、黃疸或皮下出血、淤斑⑸膿毒性休克、多器官功能不全或衰竭⒉實驗室檢查：白細胞計數和分類生化、肝腎功能血培養(yǎng) 因致病菌不同表現有差別，可分三大類：G+球菌性:①發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱②面色潮紅、四肢溫暖、干燥、譫忘和昏迷③常有皮疹和轉移性膿腫④易發(fā)生心肌炎⑤休克出現少且晚 ⑵G﹣桿菌性：①突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱呈間歇性，可出現 體溫不升②面色蒼白、四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無尿③有時白細胞計數不增加或反有下降④易發(fā)生休克、發(fā)生早、持續(xù)時間長⑶真菌性：①突然寒戰(zhàn)、高熱，一般情況迅速惡化、出現嗜睡、淡漠、血壓下降、休克②消化道出血③周圍血象呈白血病樣反應

25×109

出現晚幼和中幼粒白細胞診斷：原發(fā)感染灶結合典型的膿毒癥的表現分類：原發(fā)灶性質、膿液性狀、特征性表現和實驗室檢查原發(fā)灶比較隱蔽或表現不典型時診斷較困難臨床表現不能用原發(fā)病解釋時應密切觀察和進一步檢查病原菌→ 血和膿液的培養(yǎng)

了解內容治療：原則：積極處理原發(fā)感染病灶抑制和殺滅致病菌全身支持措施：⒈原發(fā)病灶的處理：及時徹底的處理明確的感染灶全面檢查和解決潛在的感染灶和途經，如：靜脈導管：拔除

G﹣桿菌性膿毒癥的三低現象腸源性：糾正休克腸內營養(yǎng)腸道生態(tài)制劑 ⒉抗菌藥物的應用早期、聯合、 足量、靜脈⒊支持療法⒋對癥處理第五節(jié) 有芽胞厭氧菌感染破傷風著重介紹病因：破傷風桿菌發(fā)病條件→傷口→缺氧環(huán)境：傷口細、深污染重、壞死組織多局部缺血需氧菌感染病理生理：溶血毒素：心肌的損害痙攣毒素：發(fā)病的主要毒素運動神經系統(tǒng)興奮性增高舉例交感神經系統(tǒng)興奮性增高臨床表現：針對腸粘膜屏障受損潛伏期：6—10日三個常見的原因采取潛伏期越短、病情越重措施前驅期：時間短、癥狀輕、不典型發(fā)作期：肌肉持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣⒈ 肌肉持續(xù)性收縮：咀嚼肌 →張口困難、牙關緊閉面?。ū砬榧。嘈γ嫒蓊i項肌→頭后仰、頸項強直軀干肌→腰前挺、角弓反張四肢肌→屈膝、彎肘、半握拳膈肌→呼吸暫停⒉ 陣發(fā)性痙攣： 破傷風的病因病理臨其他： 神志清楚 、無高熱 床表現和治療是重點病程一般為3—4周并發(fā)癥→窒息→肺部感染→酸中毒→衰竭

也是損傷后預防性應用的指征局部破傷風診斷：主要依靠病史和臨床表現鑒別診斷：化膿性腦膜炎狂犬病其他預防：傷口的處理：消除破傷風桿菌生長的厭氧環(huán)境，主動免疫：破傷風類毒素刺激機體產生抗體作用可靠破傷風類毒素無毒性、無過敏反應

張口困難是最初癥狀苦笑面容是特征癥狀被動免疫：精制破傷風抗毒素過敏反應，使用前應皮試

典型病人的圖片皮試陽性需做脫敏注射人體破傷風免疫球蛋白治療：

清除毒素來源傷口處理： 充分引流、3%雙氧水沖洗中和游離毒素 早期使用：或