手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控管理考核標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)文件編號：護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定日期：修訂日期：檢查部門：檢查日期：受檢科室：手術(shù)室檢查結(jié)果：項(xiàng)目評價(jià)要點(diǎn)分值考核方法考核結(jié)果備注結(jié)構(gòu)（7分）制度職責(zé)1.有健全的手術(shù)室工作制度并知曉1實(shí)地查看是□否□2.有手術(shù)室各環(huán)節(jié)的工作流程知曉并執(zhí)行1是□否□3.有手術(shù)室突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有定期演練記錄，護(hù)理人員知曉1是□否□4.有手術(shù)室各類各層級護(hù)理人員工作職責(zé)知曉并執(zhí)行1是□否□5.有各層級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求并知曉1是□否□功能布局1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清楚、符合功能流程，護(hù)理人員知曉并執(zhí)行1是□否□2.物流流向合理，潔污分開1是□否□過程（85分）手術(shù)

間及

物品

管理1.手術(shù)間溫度21～25℃，相對濕度30～60％1實(shí)地查看是□否□2.手術(shù)室工作區(qū)域保持整潔、無雜物、無血漬，物品分類定位放置1是□否□3.常用儀器、設(shè)備有操作規(guī)程、注意事項(xiàng)1是□否□4.手術(shù)間儀器、設(shè)備、器械等物品完好處于備用狀態(tài)1是□否□5.不同區(qū)域及不同手術(shù)用房清潔用具應(yīng)分開使用1是□否□6.回風(fēng)口格柵每日擦拭，初效過濾網(wǎng)每周清潔，有記錄1是□否□7.接送患者平車每天清潔、消毒，被服及時(shí)更換、保持清潔1是□否□8.無菌物品按先入先出的原則使用，專人管理，擺放有序，無過期2是□否□9.妥善保管和安全使用易燃、易爆物品及氣體，有警示標(biāo)識，有操作規(guī)范，護(hù)士知曉并執(zhí)行，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程中的意外灼傷1是□否□業(yè)務(wù)培訓(xùn)1.手術(shù)室護(hù)理人員知曉常用儀器設(shè)備的操作規(guī)程、性能等1實(shí)地查看訪談追蹤是□否□2.有護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)室專業(yè)理論培訓(xùn)與考核，有記錄1是□否□3.有護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)室專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)與考核，有記錄1是□否□4.對工作人員進(jìn)行院感相關(guān)知識培訓(xùn)，有記錄1是□否□5.對工作人員進(jìn)行突發(fā)事件應(yīng)急處理的培訓(xùn)，有記錄1是□否□6.及時(shí)修訂補(bǔ)充手術(shù)護(hù)理常規(guī)，護(hù)理人員知曉1是□否□手術(shù)

管理1.根據(jù)護(hù)士的資質(zhì)能級合理安排手術(shù)2實(shí)地查看訪談追蹤是□否□2.護(hù)理人員熟練掌握手術(shù)室專業(yè)的基本知識、基本技能2是□否□3.患者入手術(shù)室前后，手術(shù)室護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)士按照手術(shù)前患者交接流程進(jìn)行手術(shù)患者交接3是□否□4.麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師主持進(jìn)行三方核查2是□否□5.手術(shù)開始前，由手術(shù)醫(yī)師主持再次進(jìn)行三方核查2是□否□6.患者出手術(shù)室前，由巡護(hù)護(hù)士主持進(jìn)行第三次核對2是□否□7.核查時(shí)機(jī)準(zhǔn)確，按規(guī)定正確填寫三方核查單內(nèi)容后三方簽字3是□否□8.有預(yù)防患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施（包括正確準(zhǔn)備皮膚、合理使用抗菌藥物）以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等措施2是□否□9.巡回護(hù)士對手術(shù)病人做到“七知道”（病人姓名、性別、年齡、科室、床號、術(shù)者、手術(shù)名稱和部位），術(shù)中不得無故離開手術(shù)間3是□否□10.患者體位擺放正確舒適，有預(yù)防壓瘡和神經(jīng)、肢體等意外損傷的具體措施。3是□否□11.巡回護(hù)士遵醫(yī)囑正確，為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療3是□否□12.洗手護(hù)士物品準(zhǔn)備齊全。鋪置、整理無菌器械臺符合規(guī)范，按手術(shù)步驟傳遞器械，做到配合積極主動(dòng)、迅速準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作技術(shù)符合要求3是□否□13.術(shù)前、術(shù)中，關(guān)閉胸、腹、體腔縫皮前，雙人嚴(yán)格清點(diǎn)，核對術(shù)中器械、敷料并記錄3是□否□14.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者訪視制度，有具體訪視程序并落實(shí)到位。2是□否□15.切下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)其部位、名稱、數(shù)量，及時(shí)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息，術(shù)畢雙人存放標(biāo)本并雙簽字，固定符合要求（固定液濃度、容積），登記字跡清晰可辨3是□否□16.每日由專人負(fù)責(zé)核對標(biāo)本并簽字，標(biāo)本定點(diǎn)存放于標(biāo)本柜并上鎖，送檢及時(shí)，核對規(guī)范（核對內(nèi)容包括袋外標(biāo)簽、病理登記本、病理申請單各項(xiàng)信息一致）3是□否□17.巡回護(hù)士準(zhǔn)確填寫快速冰凍病理標(biāo)簽、送檢登記本，與病理科人員核對無誤，雙方簽字，注意結(jié)果回報(bào)2是□否□著裝1.護(hù)理人員著裝符合手術(shù)室要求規(guī)范，帽子佩戴合格，遮住頭發(fā)，口罩遮住口鼻，穿手術(shù)室專用鞋，外出時(shí)更衣并換鞋2實(shí)地查看調(diào)取錄像是□否□值班

交接

班1.手術(shù)室護(hù)理人員實(shí)行24小時(shí)值班，接班者提前到崗，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位3是□否□2.每日晨夜班護(hù)士交昨日接班手術(shù)、當(dāng)晚急診手術(shù)、搶救工作、手術(shù)變更情況、物品準(zhǔn)備情況等，正確書寫交班報(bào)告2查閱資料是□否□護(hù)理文件1.法定護(hù)理文件一律使用藍(lán)黑筆填寫，字跡工整、清晰可辨，無涂改、錯(cuò)別字現(xiàn)象，紙張整潔，眉欄填寫齊全，無漏項(xiàng)2是□否□2.粘貼滅菌后包外指示卡和包內(nèi)六類卡正確2是□否□3.按要求記錄及時(shí)，不出現(xiàn)提前記錄或最后一次補(bǔ)記現(xiàn)象2是□否□不良事件1.護(hù)士知曉不良事件的定義、種類、等級劃分及內(nèi)容1是□否□2.護(hù)士掌握各種不良事件上報(bào)方法、上報(bào)時(shí)限及獎(jiǎng)懲措施1是□否□3.科室有不良事件登記，護(hù)士定期參加對不良事件討論分析，提出整改措施2是□否□應(yīng)急預(yù)案1.護(hù)士知曉本崗位可能出現(xiàn)的突發(fā)事件和風(fēng)險(xiǎn)1是□否□2.護(hù)士熟知應(yīng)急情況發(fā)生時(shí)應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和任務(wù)1是□否□3.護(hù)士定期參加應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練2是□否□質(zhì)量管理1.定期與臨床科室溝通，針對臨床意見或建議改進(jìn)工作，有記錄1現(xiàn)場查看是□否□2.建立以護(hù)士長與相關(guān)人員組成的質(zhì)量與安全管理小組1是□否□3.質(zhì)控小組成員分工及職責(zé)明確1是□否□4.對《手術(shù)安全核查》執(zhí)行率有統(tǒng)計(jì)分析與改進(jìn)2是□否□結(jié)果(8分）1.《手術(shù)安全核查》執(zhí)行率100%2達(dá)標(biāo)情況是□否□2.物品清點(diǎn)合格率100%2是□否□3.擇期手術(shù)術(shù)前訪視落實(shí)率90%2是□否□4.手術(shù)標(biāo)本管理合格率100%2是□否□總分

（100分）應(yīng)得總分：實(shí)得總分：得分百分比：說明：1.檢查符合標(biāo)準(zhǔn)，請?jiān)凇笆恰酢贝颉啊獭保徊环蠘?biāo)準(zhǔn)，請?jiān)凇胺瘛酢贝颉啊獭保徊簧婕霸擁?xiàng)目稱為無效項(xiàng)目，在備注欄內(nèi)用“NA”表示。2.每一項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，未完全達(dá)標(biāo)填“否”，并在備注中填寫未達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目。3.合格率=合格數(shù)/（抽樣總數(shù)-無效項(xiàng)目數(shù)）*100%。