12.兒童睡眠呼吸障礙的認(rèn)知功能與手術(shù)治療 - 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 - 李延忠

兒童睡眠呼吸障礙的認(rèn)知功能與手術(shù)治療李延忠山東大學(xué)齊魯醫(yī)院耳鼻咽喉科衛(wèi)生部耳鼻咽喉科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室前言

由于兒童在生長、發(fā)育、代謝、呼吸生理、睡眠覺醒節(jié)律等方面與成人有很大的差異，兒童睡眠呼吸障礙(sleep-disorderedbreathing，SDB)在病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法及治療效果等方面亦有一定的特殊性。

流行病學(xué)兒童SDB是發(fā)病率較高的一組睡眠障礙疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童OSAHS的發(fā)病率在1%～3%，上呼吸道感染時(shí)鼾聲加重，發(fā)病率可能更高。而兒童鼾癥的發(fā)病率高達(dá)8%～12%[1]。我們曾對濟(jì)南市區(qū)3～6歲的學(xué)齡前兒童和7-13歲的學(xué)齡兒童SDB的發(fā)病情況以及相關(guān)問題進(jìn)行過調(diào)查，在學(xué)前兒童經(jīng)常打鼾（2～3次/周）占6.5%；每晚都打鼾占3.6%，有呼吸暫停者為2.4%。在學(xué)齡兒童睡眠時(shí)打鼾2～3次/周者占17.7%；每晚打鼾者占4%。有呼吸暫停者占1.9%。病因?qū)W

兒童SDB最常凡的病因是扁桃體與腺樣體肥大。扁桃體和腺樣體肥大導(dǎo)致吸氣時(shí)上呼吸道阻力增加,咽腔形成負(fù)壓,軟腭和舌根向咽后壁貼近,尤其是在仰臥位時(shí)更明顯,導(dǎo)致睡眠呼吸不暢。?患兒正常的通氣和睡眠結(jié)構(gòu)被擾亂，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩、顱面畸形、認(rèn)知功能障礙甚至循環(huán)系統(tǒng)病變等；?兩大病理生理學(xué)特征：間歇性低氧和睡眠片段化；?腺樣體伴或不伴扁桃體肥大是最為常見的病因；?首選治療方法——扁桃體和腺樣體手術(shù)。病理生理研究背景臨床表現(xiàn)

兒童OSAS患者因年齡不同臨床表現(xiàn)有所差異,小于5歲的兒童夜間癥狀最為明顯；5歲以上的患兒還可表現(xiàn)為白天非特異性行為異常。認(rèn)知與行為異常的評估兒童行為量表Coners兒童行為量表主要評定兒童行為問題，特別是兒童注意缺陷多動障礙，包括父母問卷、教師問卷和簡明癥狀問卷，我們采用簡明癥狀問卷有以下10個(gè)主要問題(1)活動過多，一刻不停。(2)興奮激動，容易沖動。(3)惹惱其他兒童。(4)做事不能有始有終。(5)坐立不安。(6)注意力不集中，容易分散。(7)必須立即滿足要求，容易灰心喪氣。(8)情緒變化迅速激烈。(9)經(jīng)常易哭。(10)勃然大怒或出現(xiàn)意料不到的行為。以上各項(xiàng)按活動程度分別填寫分?jǐn)?shù)：0分為沒有；1分為稍有；2分為較多；3分為很多?？偡殖^10分有診斷意義。

所謂的腺樣體面容是指由于腺樣體肥大導(dǎo)致面骨發(fā)育發(fā)生障礙，頜骨變長，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以成為“癡呆面容”，一旦形成，難以恢復(fù)。

治療手術(shù)治療無創(chuàng)通氣治療內(nèi)科藥物治療治療計(jì)劃應(yīng)依靠臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測資料，特別強(qiáng)調(diào)因人而異、依時(shí)而異選擇個(gè)體化、有針對性的治療方案內(nèi)科保守治療對于扁桃體、腺樣體手術(shù)許多家長心存疑慮，特別是對扁桃體的免疫功能存在許多誤解，所以對于手術(shù)外的內(nèi)科治療也是臨床上必須面對的問題，局部應(yīng)用鼻腔激素類制劑治療SDB患兒伴發(fā)的鼻塞，可暫時(shí)部分緩解患者癥狀。另外在上呼吸道感染期全身使用抗生素可以暫時(shí)緩解部分鼻塞打鼾的癥狀。Kaditis等的研究認(rèn)為,白細(xì)胞三烯受體阻斷劑(孟魯斯特)可能緩解部分SDB患兒的癥狀。CPAP或雙水平正壓通氣治療（BilevelPositiveAirwayPressure,BiPAP）主要用于先天發(fā)育不良、有心肺或肌肉疾患及手術(shù)難以治愈的氣道阻塞,包括不能行扁桃體、腺樣體切除或術(shù)后不能緩解者,亦可用于圍手術(shù)期治療。與成人相比,兒童耐受率高,CPAP治療成功率約為90%，甚至對6個(gè)月-2歲的嬰幼兒,只要有良好的家庭環(huán)境和父母周到細(xì)心的護(hù)理，亦可取得良好效果。

對有明顯顱面畸形的患兒CPAP成功率約為62%，青春期前的孩子CPAP平均治療壓力相對較低,8cmH20壓力水平對86%患兒有效。因兒童治療后生長發(fā)育迅速，家用CPAP或BiPAP使用時(shí),需進(jìn)行認(rèn)真的壓力滴定，每隔3-6個(gè)月對治療壓力和面罩大小進(jìn)行常規(guī)隨訪、調(diào)整,以適應(yīng)兒童生長發(fā)育的變化，防止出現(xiàn)面罩漏氣、胃腸脹氣、誤吸等并發(fā)癥，并引導(dǎo)和督促患者接受治療。其他保守治療包括鼓勵肥胖患者減肥、調(diào)整睡眠體位等，對大多數(shù)重癥患者療效不佳。吸氧能減輕睡眠中低血氧的程度，但不能減少呼吸暫停、低通氣的次數(shù)，對患有中度OSAS或嚴(yán)重的低血氧癥但不能進(jìn)行手術(shù)同時(shí)不能耐受CPAP治療的嬰幼兒單純低流量吸氧能幫助維持較為正常的血氧水平。

手術(shù)治療手術(shù)包括等離子扁桃體切除+腺樣體切除術(shù)，扁桃體部分切除術(shù)+腺樣體切除術(shù)，單純等離子腺樣體切除術(shù)。

全麻下扁桃體切除和/或鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體消融術(shù),具有直視下操作、視野清晰、不易損傷周圍組織、不留殘?bào)w的特點(diǎn),可避免手術(shù)后腺樣體再增殖和代償性肥大。

資料與方法圖1圖2圖4圖3腺樣體復(fù)發(fā)的再手術(shù)

腺樣體殘余或復(fù)發(fā)往往存在于1個(gè)或2個(gè)解剖部位，比較多見的肥大增生部位為后鼻孔區(qū)及咽鼓管咽口附近。

扁桃體腺樣體手術(shù)前后免疫功能的觀察

?扁桃體和腺樣體屬于粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT），是外界病原體或抗原入侵的門戶，同時(shí)兒童的脾等免疫器官發(fā)育尚不完善。?隱窩上皮內(nèi)還有一種特殊的上皮細(xì)胞——M細(xì)胞，能夠?qū)⒖乖D(zhuǎn)運(yùn)至上皮下，由上皮下的免疫細(xì)胞發(fā)揮作用。?隱窩的鱗狀上皮下有大量淋巴細(xì)胞，包括樹突狀細(xì)胞和B細(xì)胞等，在攝取和遞呈抗原方面具有重要作用。

研究背景免疫功能

體液免疫應(yīng)答IgAIgE含量最少，可引起Ⅰ型超敏反應(yīng)IgGIgMIgD成熟B細(xì)胞重要的表面標(biāo)志

分子量最大，機(jī)體抗感染的“先頭部隊(duì)”含量最多，機(jī)體抗感染的“主力軍”合成不足可導(dǎo)致呼吸道、胃腸道感染

細(xì)胞免疫應(yīng)答CD3CD4CD8C3轉(zhuǎn)導(dǎo)T細(xì)胞受體識別抗原所產(chǎn)生的活化信號輔助T細(xì)胞受體識別抗原和參與T細(xì)胞活化信號的傳導(dǎo)急性炎癥免疫因子，補(bǔ)體激活經(jīng)典途徑補(bǔ)體C4Tang等研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體和腺樣體的分級與病情的嚴(yán)重程度之間并無明顯關(guān)系，但扁桃體和腺樣體手術(shù)依然能顯著改善OSAHS病情，是兒童OSAHS的首選治療方法。OtolaryngolHeadNeckSurg2015;153(2):281-285.目前對于扁桃體和（或）腺樣體切除手術(shù)前后血清中免疫球蛋白水平和T細(xì)胞亞群百分比的變化意見并不一致。BangladeshMedResCouncBull.

2012;38(2):59-61.BrazJOtorhinolaryngol.

2013;79(1):28-34.Acevedo等通過對比發(fā)現(xiàn)，扁桃體部分切除術(shù)在恢復(fù)正常飲食所需天數(shù)及脫水、疼痛等方面較全部切除術(shù)具有明顯優(yōu)勢。

OtolaryngolHeadNeckSurg.2012;146(6):871-879.相當(dāng)一部分扁桃體無反復(fù)發(fā)炎病史的OSAHS患兒的家長對于是否切除扁桃體存在很大顧慮，加之對于扁桃體分級為I級大的OSAHS患兒是否切除扁桃體，臨床上也存在爭議。資料與方法病例資料

選取2014年06月至2014年12月就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院并經(jīng)PSG確診的150例OSAHS患兒，根據(jù)Franco扁桃體分級方法進(jìn)行分組：<Ⅰ級行單純腺樣體切除術(shù)（A組），其中，男30例，女20例，平均5.6歲。Ⅱ級以上分為兩組，其中一組行腺樣體切除伴扁桃體部分切除術(shù)（B組），男31例，女19例，平均5.2歲；另一組行腺樣體切除伴扁桃體全部切除術(shù)（C組），男34例，女16例，平均5.7歲。資料與方法

均以睡眠時(shí)打鼾或張口呼吸為主要癥狀，可伴憋氣、憋醒；鼻咽側(cè)位片均A/N>0.71；

無腦癱、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和免疫系統(tǒng)疾病；無慢性扁桃體炎、變應(yīng)性鼻炎或分泌性中耳炎；

無頜面部、鼻腔、咽喉發(fā)育異常；

家長同意且能夠配合術(shù)后隨訪。

資料與方法

術(shù)前1行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測；體液免疫+細(xì)胞免疫23術(shù)中

術(shù)后A組：單純腺樣體切除B組：腺樣體切除伴扁桃體部分切除C組：腺樣體切除伴扁桃體全部切除半年：A、B組扁桃體大?。惑w液免疫+細(xì)胞免疫；

PSG、癥狀體征.等離子鼻內(nèi)鏡

Ⅳ級：占據(jù)口咽75~100%

Ⅲ級：占據(jù)口咽50~75%

Ⅱ級：占據(jù)口咽25~50%

Ⅰ級：占據(jù)口咽0~25%資料與方法Franco扁桃體分級統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示；各組術(shù)前、術(shù)后免疫功能的比較采用配對t檢驗(yàn),三組間Wong-BakerFACES疼痛評分的比較采用q檢驗(yàn)，療效的比較采用Χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果一、3組手術(shù)前后的體液及細(xì)胞免疫指標(biāo)比較研究結(jié)果A組術(shù)后均無出血、繼發(fā)感染、咽異物感等，3例扁桃體較術(shù)前增生明顯（Ⅲ級），且其中1例給予二次手術(shù)，全部切除增生的扁桃體。B組無出血、繼發(fā)感染，術(shù)后6個(gè)月時(shí)有2例扁桃體較術(shù)前增大（Ⅱ級），經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。C組2例術(shù)后出血（1例全麻下雙極電凝止血，1例給予按壓、冰敷后血止），無繼發(fā)感染。

根據(jù)睡眠監(jiān)測及臨床癥狀，術(shù)后6個(gè)月時(shí)手術(shù)有效率分別為93.94%、96.67%、97.30%，無明顯差異（P>0.05）。研究結(jié)果本文研究結(jié)果表明三、隨訪情況器械手術(shù)方式扁桃體再增生治療方法既往研究鼻內(nèi)鏡直視下手術(shù)具有直觀、止血徹底、降低殘留率等優(yōu)點(diǎn)。保留的扁桃體再次增生可能與術(shù)后高糖飲食和反復(fù)上氣道感染有關(guān)。[2]兒童OSAHS，扁桃體和腺樣體相關(guān)手術(shù)是首選治療方法，CPAP由于依從性和舒適度比較差、對家長的培訓(xùn)要求高而被視為位列手術(shù)之后的二線療法。有研究者[1]通過比較認(rèn)為扁桃體部分切除足以解除兒童OSAHS患者氣道梗阻的問題。參考文獻(xiàn)：[1]AurisNasusLarynx.2014;41(3):299-302.

[2]EurArchOtorhinolaryngol.2010;267(10):1613-7.

本研究單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除伴扁桃體部分切除術(shù)、腺樣體切除伴扁桃體全部切除術(shù)術(shù)后6個(gè)月時(shí)，體液免疫中個(gè)別指標(biāo)較術(shù)前稍有降低，但并不明顯。CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+亞群的百分比及CD3+CD4+/CD3+CD8+值與手術(shù)前相比也無明顯變化，說明腺樣體切除伴不同形式的扁桃體切除術(shù)也均不會對兒童的細(xì)胞免疫功能造成影響。三種術(shù)式均可達(dá)到治療兒童OSAHS的效果。01單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除伴扁桃體部分切除、腺樣體切除伴扁桃體全部切除術(shù)對患兒的體液及細(xì)胞免疫功能均無明顯影響。02單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除伴扁桃體部分切除、腺樣體切除伴扁桃體全部切除術(shù)均可達(dá)到治療兒童OSAHS的效果。03單純腺樣體切除術(shù)、腺樣體切除伴扁桃體部分切除能明顯降低患兒術(shù)后疼痛感。結(jié)論04可以考慮參考扁桃體肥大程度來決定分級為I級的扁