支氣管擴(kuò)張教案(呼吸內(nèi)科)

山東大學(xué)教案編號：課程呼吸內(nèi)科學(xué)教師職稱副主任醫(yī)師學(xué)時2學(xué)時專業(yè)年級臨床醫(yī)學(xué)2009級教材版本《內(nèi)科學(xué)》第七版教學(xué)日期2012-9授課題目支氣管擴(kuò)張授課方式理論講授教學(xué)目的與要求一、了解肺膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷與防治。二、熟悉支氣管擴(kuò)張的病因、發(fā)病機(jī)制與病理。主要內(nèi)容學(xué)時分配病因與發(fā)病機(jī)制病理實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后15分鐘20分鐘25分鐘30分鐘20分鐘10分鐘重點(diǎn)難點(diǎn)支氣管擴(kuò)張的病因與發(fā)病機(jī)制教具準(zhǔn)備（掛圖、幻燈、投影片、錄像、多媒體課件等）多媒體課件本課題方面新進(jìn)展抗生素抗生素在支擴(kuò)緩解期的作用不如急性加重期那樣明確，新近的一篇系統(tǒng)綜述根據(jù)6個隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，認(rèn)為長期應(yīng)用抗生素有益于減少痰量與膿性，但對于急性發(fā)作頻率與自然病程作用有限，且易于引起耐藥菌的產(chǎn)生、其他耐藥菌在氣道內(nèi)寄植及出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。外語詞匯支氣管擴(kuò)張bronchiectasis復(fù)習(xí)思考題、課堂測試題、課外作業(yè)哪些疾病可以引起支擴(kuò)？試述支擴(kuò)的治療原則？集體備課及教研室試講意見教研室意見：重點(diǎn)講支擴(kuò)的病因、診斷與鑒別診斷及治療參考資料1］陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)［M］．第七版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:91．2］黃治平.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺心病頑固性心力察［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):2884．備注山東大學(xué)教案紙第1頁胸部X線平片檢查時，囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，腔內(nèi)可存在氣液平面（圖2-4-1）。囊腔內(nèi)無氣液平面時，很難與大皰性肺氣腫或嚴(yán)重肺間質(zhì)病變的蜂窩肺鑒別。支氣管擴(kuò)張的其他表現(xiàn)為氣道壁增厚，主要由支氣管周圍的炎癥所致。由于受累肺實(shí)質(zhì)通氣不足、萎陷，擴(kuò)張的氣道往往聚攏，縱切面可顯示為“雙軌征”，橫切面顯示“環(huán)形陰影”。這是由于擴(kuò)張的氣道內(nèi)充滿了分泌物，管腔顯像較透亮區(qū)致密，產(chǎn)生不透明的管道或分支的管狀結(jié)構(gòu)。但是這一檢查對判斷有無支氣管擴(kuò)張缺乏特異性，病變輕時影像學(xué)檢查可正常?？擅鞔_支氣管擴(kuò)張診斷的影像學(xué)檢查為支氣管造影，是經(jīng)導(dǎo)管或支氣管鏡在氣道表面滴注不透光的碘脂質(zhì)造影劑，直接顯像擴(kuò)張的支氣管。但由于這一技術(shù)為創(chuàng)傷性檢查，現(xiàn)已被CT取代，后者也可在橫斷面上清楚地顯示擴(kuò)張的支氣管（圖2-4-2）。高分辨CT（HRCT）的出現(xiàn)，進(jìn)一步提高了CT診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性。由于其無創(chuàng)、易重復(fù)、易被患者接受，現(xiàn)已成為支氣管擴(kuò)張的主要診斷方法。支氣管擴(kuò)張在ＨＲＣＴ上顯示三種形狀：柱狀、曲張狀、囊狀；１、柱狀支氣管在支氣管水平行走時呈“雙軌征”，垂直行走時呈厚壁的環(huán)形，擴(kuò)張的環(huán)形支氣管旁有伴行的圓形小動脈，呈“印戒征”。２、曲張狀支氣管與柱狀相似，擴(kuò)張的管徑更不規(guī)則，形似靜脈曲張，擴(kuò)張的程度也更嚴(yán)重，可能累及整個支氣管。３、囊狀擴(kuò)張的支氣管管壁厚，管腔遠(yuǎn)端呈囊狀，合并感染時其內(nèi)可見液平、管壁增厚和肺不張。其他檢查有助于支氣管擴(kuò)張的直觀或病因診斷。當(dāng)支氣管擴(kuò)張呈局灶性且位于段支氣管以上時，纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)彈坑樣改變。痰液檢查常顯示含有豐富的中性粒細(xì)胞以及定植或感染的多種微生物。痰涂片染色以及痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可指導(dǎo)抗生素治療。肺功能測定可以證實(shí)由彌漫性支氣管擴(kuò)張或相關(guān)的阻塞性肺病導(dǎo)致的氣流受限?！驹\斷和鑒別診斷】（一）診斷根據(jù)反復(fù)咯膿痰、咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染病史，HRCT顯示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張。纖支鏡檢查或局部支氣管造影，可明確出血、擴(kuò)張或阻塞的部位。還可經(jīng)纖支鏡進(jìn)行局部灌洗，采取灌洗液標(biāo)本進(jìn)行涂片、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)一步協(xié)助診斷和指導(dǎo)治療。（二）鑒別診斷需與支氣管擴(kuò)張鑒別的疾病主要為慢性支氣管炎、肺膿腫、肺結(jié)核、先天性肺囊腫、支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，仔細(xì)研究病史和臨床表現(xiàn)，以及參考胸片、HRCT、纖維支氣管鏡和支氣管造影的特征常可做出明確的鑒別診斷。下述要點(diǎn)對鑒別性診斷有一定參考意義：①慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)膿性痰，但無反復(fù)咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕啰音。②肺膿腫：起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。③肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。④先天性肺囊腫：X線檢查可見多個邊界纖細(xì)的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤。胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。⑤彌漫性泛細(xì)支氣管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。⑥肺癌⑦支氣管肺曲霉菌病【治療】（一）治療基礎(chǔ)疾病山東大學(xué)教案紙第4頁對活動性肺結(jié)核伴支氣管擴(kuò)張應(yīng)積極抗結(jié)核治療，低免疫球蛋白血癥可用免疫球蛋白替代治療。（二）控制感染出現(xiàn)痰量及其膿性成分增加等急性感染征象時需應(yīng)用抗生素?？梢罁?jù)痰革蘭染色和痰培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素應(yīng)用，但在開始時常需給予經(jīng)驗(yàn)治療（如給予氨芐西林、阿莫西林或頭孢克洛）。存在銅綠假單胞菌感染時，可選擇β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺類加酶抑制劑、喹諾酮類，靜脈給予氨基糖苷類或第三代頭孢菌素，合并厭氧菌感染時加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，療程１～３周。對于慢性咯膿痰的患者，除使用短程抗生素外，還可考慮使用療程更長的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷類，或間斷并規(guī)則使用單一抗生素以及輪換使用抗生素。主要根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏結(jié)果選擇藥物，連續(xù)2次痰培養(yǎng)出相同細(xì)菌，選擇藥敏較好的藥物。（三）改善氣流受限支氣管舒張劑可改善氣流受限，并幫助清除分泌物，伴有氣道高反應(yīng)及可逆性氣流受限的患者常有明顯療效。（四）保持呼吸道引流通暢、清除氣道分泌物化痰藥物，以及振動、拍背和體位引流等胸部物理治療均有助于清除氣道分泌物。為改善分泌物清除，應(yīng)強(qiáng)調(diào)體位引流和霧化吸人重組脫氧核糖核酸酶、后者可通過阻斷中性粒細(xì)胞釋放DNA降低痰液黏度。纖維支氣管鏡吸痰、解除支氣管痙攣。（1）物理治療：體位引流時最常用的物理治療方法。根據(jù)病變部位采取不同的引流體位，其原則是使患肺處于高位，引流支氣管開口向下，使痰液流入大氣道排出。每日2-4次，每次15-30分鐘。體位引流時輔以胸部叩擊則效果更佳。（2）藥物祛痰：可選用氯化銨0.3-0.6m。溴已新8-16mg，鹽酸氨溴索30mg或稀化黏素300mg，每天3次，或鹽酸氨溴索霧化吸入。（3）纖維氣管鏡吸痰（4）解除支氣管痙攣：可使用茶堿類、β2受體激動劑或異丙托溴銨藥物治療。（五）咯血的治療小量咯血可予止血藥物治療；大量咯血時應(yīng)絕對臥床休息，采取患側(cè)臥位，以防窒息，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，除應(yīng)用止血藥物外靜滴垂體后葉素，必要時聯(lián)合酚妥拉明注射液，大咯血時慎用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥。大咯血治療：1.一般處理絕對臥床休息，盡量減少搬動，保持頭低足高45°患側(cè)臥位，清除口鼻腔內(nèi)血塊，保持呼吸道暢通，防止窒息。開通靜脈通路。消除患者緊張情緒，胸部放置冰袋，保持大便通暢，避免用力排便。配血。原則上不用鎮(zhèn)咳藥。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要時可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。2.吸氧。3.應(yīng)用止血藥物（1）垂體后葉素：是大咯血時首選的藥物。首劑5～10U加入5%～25%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射（10～15分鐘），必要時6小時后重復(fù)注射，每次極量20U。靜脈注射后再以10～40U加入5%葡萄糖液500ml持續(xù)靜脈滴注。若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、山東大學(xué)教案紙第5頁便意及血壓升高等副反應(yīng)時，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用（2）血管擴(kuò)張劑：如酚妥拉明（α受體阻滯劑）、硝酸甘油等通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓，降低肺循環(huán)壓力；同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達(dá)到止血目的。適用于高血壓和冠心病患者的咯血。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：對浸潤型肺結(jié)核咯血療效較好，在其他治療無效時可考慮應(yīng)用，但需同時應(yīng)用抗結(jié)核藥。（4）止血和凝血藥物、抗纖維蛋白溶解劑：6氨基己酸（抑制纖溶酶原激活為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白溶解）、對羧基芐胺、酚磺乙胺（增強(qiáng)血小板和毛細(xì)血管功能）、止血芳酸（為促凝血藥，通過抑制纖維蛋白溶解起到止血作用）、安絡(luò)血（增強(qiáng)毛細(xì)血管對損傷的抵抗力）、纖維蛋白原（在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體，在凝血因子Ⅻ的作用下形成纖維蛋白，促進(jìn)凝血）、巴曲酶、維生素K族、云南白藥等，可以作為咯血的輔助治療藥物。用于凝血功能異?；蚋喂δ懿蝗?5%G.S40ml+魚精蛋白注射液50～100mg，2次/日，連續(xù)應(yīng)用不超過3天。（5）選擇性支氣管動脈栓塞栓塞治療通常在選擇性支氣管動脈造影，確定了出血部位的同時進(jìn)行。但當(dāng)患者X線胸片陰性、雙側(cè)均有病變或一側(cè)病變不能解釋出血來源時，選擇性支氣管動脈造影將無法進(jìn)行。這時先行纖維支氣管鏡檢查，常能幫助明確大咯血的原因及出血部位，從而為選擇性支氣管動脈造影和支氣管動脈栓塞術(shù)創(chuàng)造條件。一旦出血部位明確以后，即可采用吸收性明膠海綿（明膠海綿）、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙酯或無水酒精等栓塞材料，將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞。如果在支氣管及附屬系統(tǒng)動脈栓塞以后，出血仍持續(xù)存在，需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂。此時還應(yīng)對肺動脈進(jìn)行血管造影檢查，一旦明確病變存在，主張同時做相應(yīng)的肺動脈栓塞（六）外科治療如果支氣管擴(kuò)張為局限性，且經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍頑固反復(fù)發(fā)作者，可考慮外科手術(shù)切除病變肺組織。如果大出血來自于增生的支氣管動脈、經(jīng)休息和抗生素等保守治療不能緩解反復(fù)大咯血時，病變局限者可考慮外科手術(shù)，否則采用支氣管動脈栓塞術(shù)治療。對于那些盡管采取了所有治療仍致殘的病例，合適者可考慮肺移植。(1)適應(yīng)證為：①大咯血經(jīng)內(nèi)科保守治療無止血趨勢者；②反復(fù)大咯血，有發(fā)生窒息以及休克可能者；③出血部位明確且為不可逆病變，健側(cè)肺無活動性病變，肺功能儲備以及全身其他器官功能狀況可耐受手術(shù)者。(2)手術(shù)禁忌證：①兩肺廣泛的彌漫性病變，（如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等）。②全身情況差，心、肺功能代償不全。③非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。(3)手術(shù)時機(jī)的選擇：手術(shù)之前應(yīng)對病人進(jìn)行胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時應(yīng)對病人的全身健康狀況，心、肺功能有一個全面的評價。對無法接受心、肺功能測試的患者，應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進(jìn)行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計