人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與治療

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和治療一、全髖置換術(shù)后并發(fā)癥有哪些？全髖置換術(shù)后一些并發(fā)癥是該手術(shù)所特有的一些是任何老年人大手術(shù)都會(huì)發(fā)生的。全髖置換術(shù)特有的并發(fā)癥包括：神經(jīng)血管損傷、周?chē)K器損傷、出血和血腫、肢體不等長(zhǎng)、術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和脫位、異位骨化、血栓栓塞、骨折、晚期松動(dòng)、感染、骨溶解、假體柄折斷等。Cloy了19至20之間髖關(guān)節(jié)翻修患者的翻修原因發(fā)現(xiàn)無(wú)菌性松動(dòng)占5％，不穩(wěn)定占1％，感染占％，假體周?chē)钦壅迹?，假體折斷占％。其中無(wú)菌性松動(dòng)是導(dǎo)致翻修的最主要原因。這些并發(fā)癥有些會(huì)嚴(yán)重影響術(shù)后功能，如骨折、脫位、感染等；而有些則可能危及患者的生命，如血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈栓塞。很多并發(fā)癥的發(fā)生是可以預(yù)防的，而且很多并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)努力提高自己的知識(shí)和技術(shù)水平，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。二、全髖置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)注意哪些全身并發(fā)癥？全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年人和其他大手術(shù)一樣會(huì)引起全身的并發(fā)癥，有時(shí)會(huì)危及患者生命，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度重視。常見(jiàn)的如消化道應(yīng)激性潰瘍，術(shù)后應(yīng)給予胃粘膜保護(hù)劑，如奧美啦唑，必要時(shí)行便潛血檢查。心肌梗塞和心衰是危及生命的最常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估既往的心臟病史和目前的心臟狀況，術(shù)中應(yīng)避免發(fā)生缺氧和血容量驟增驟減的發(fā)生。局部放置骨水泥通常會(huì)引起血壓波動(dòng)，偶有引起心律失常和心臟驟停的報(bào)告，因此在放入骨水泥時(shí)應(yīng)加快輸液，將血壓升高。必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。脂肪栓塞并不少見(jiàn)，多為一過(guò)性，但嚴(yán)重的會(huì)引起呼吸系統(tǒng)衰竭，導(dǎo)致病人死亡。如果術(shù)后出現(xiàn)氧飽和度降低時(shí)應(yīng)考慮到這一并發(fā)癥并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈栓塞會(huì)在很短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致病人死亡，應(yīng)注意預(yù)防。全髖置換術(shù)的平均死亡率約為％左右，多數(shù)因上述全身并發(fā)癥所致，因此術(shù)前必須進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，根據(jù)AS評(píng)分綜合評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以避免上述并發(fā)癥的發(fā)生。我院針對(duì)上述并發(fā)癥有一整套完備的術(shù)前準(zhǔn)備方案，因此每年關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期死亡病例極少（不超過(guò)千分之一），去年全年沒(méi)有發(fā)生死亡事件。三、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中引起坐骨神經(jīng)損傷的原因有哪些？全髖置換術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷與神經(jīng)的解剖變化和重建手術(shù)的復(fù)雜性有關(guān)。危險(xiǎn)因素包括：翻修手術(shù)、肢體延長(zhǎng)、肥胖等。手術(shù)入路與神經(jīng)損傷無(wú)關(guān)。翻修手術(shù)時(shí)坐骨神經(jīng)可能包裹于瘢痕組織內(nèi)導(dǎo)致直接損傷，也可因髖臼后緣組織僵硬，過(guò)度牽拉導(dǎo)致?lián)p傷。術(shù)中使用電刀刺激也可損傷坐骨神經(jīng)。復(fù)雜的翻修手術(shù)可以先顯露坐骨神經(jīng)，一般在瘢痕遠(yuǎn)端的正常組織內(nèi)找到坐骨神經(jīng)，在向近進(jìn)行松解。肢體延長(zhǎng)超過(guò)4c發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)很大如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)麻痹應(yīng)早期將組配式股骨頭個(gè)短頸，術(shù)后將肢體置于屈髖屈膝位可避免形成永久性神經(jīng)損傷。四、安裝髖臼螺釘時(shí)如何確定螺釘放置的安全區(qū)域？經(jīng)髖臼骨螺釘安裝位置錯(cuò)誤有損傷骨盆內(nèi)外血管和神經(jīng)的危險(xiǎn)。Wasie定螺釘安裝安全區(qū)的方法。自髂前上棘至髖臼中心作一連線(xiàn)，通過(guò)髖臼中心做前一條線(xiàn)的垂線(xiàn)將髖臼分為前上前下后上和后下四個(gè)象限。前上象限內(nèi)有髂外動(dòng)脈靜脈、前下象限內(nèi)有閉孔神經(jīng)和血管。后下象限有坐骨神經(jīng)，后上象限最安全，而且有堅(jiān)強(qiáng)的骨質(zhì)，因此應(yīng)將主要的和長(zhǎng)的螺釘固定在后上象限內(nèi)。五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)如何避免發(fā)生雙下肢不等長(zhǎng)？髖關(guān)節(jié)置換不等長(zhǎng)非常常見(jiàn)病人對(duì)此也非常在意肢體被延長(zhǎng)的危險(xiǎn)可以通過(guò)仔細(xì)的術(shù)前測(cè)量和一些術(shù)中測(cè)量方法加以避免。術(shù)前通過(guò)模板測(cè)量確定髖臼旋轉(zhuǎn)中心、假體的型號(hào)、頸長(zhǎng)和偏距，并與正常側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，可以幫助術(shù)中避免發(fā)生不等長(zhǎng)術(shù)中判斷肢體長(zhǎng)度的方法有幾種一、“牽開(kāi)試驗(yàn)”伸直位牽引下肢髖關(guān)節(jié)可以牽開(kāi)～4m，如果軟組織過(guò)于松弛，在增加假體頸長(zhǎng)的過(guò)程中一定要檢查偏距是否過(guò)小，通過(guò)調(diào)整偏距可以在不過(guò)度延長(zhǎng)肢體的情況下保持髖關(guān)節(jié)的張力。二、在髖臼和股骨上各選一固定點(diǎn)，截骨前和安裝假體試模時(shí)分別加以測(cè)量可以確定肢體是否被延長(zhǎng)。三、測(cè)量股骨頭中心與大粗隆頂點(diǎn)的關(guān)系，一般股骨頭中心稍高與大粗隆頂點(diǎn)，但如果髖臼中心上移則仍有可能肢體短縮。最可靠的方法是聯(lián)合使用術(shù)前模板測(cè)量和術(shù)中測(cè)量，而且一定不能為求等長(zhǎng)而危及髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。六、引起髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的常見(jiàn)原因有哪些？如何預(yù)防和治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素包括翻修手術(shù)后側(cè)、假體）、軟組織張力不足、外展肌功能失效（外展肌薄弱或大粗隆骨折）等。后側(cè)入路脫位率稍高。通過(guò)后側(cè)短外旋肌群和關(guān)節(jié)囊重建可以顯著降低脫位率的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)將髖臼假體防止在外傾4度前傾1～2度的位置股骨假體應(yīng)放置在前傾～1度的位置過(guò)度前傾或后傾都有可能導(dǎo)致脫位。應(yīng)仔細(xì)去除突出于髖臼杯緣的骨水泥和骨贅，避免假體與其發(fā)生撞擊。使用直徑大的股骨頭可以增加脫位時(shí)的跳（Jupd屬對(duì)金屬、陶瓷對(duì)陶瓷和超高交聯(lián)聚乙烯匹配的關(guān)節(jié)面都可以選擇大的股骨頭。假體安裝后應(yīng)檢查臀中肌的張力，如果臀中肌張力不足也可導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位。七、預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈栓塞的常用方法有哪些？血栓栓塞是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)后患者的比例超過(guò)5％。全髖術(shù)后靜脈血栓發(fā)生率可達(dá)4～7％，有％會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此預(yù)防全髖置換術(shù)后靜脈栓塞非常重要。預(yù)防方法包括物理方法和藥物治療。選擇腰麻和硬膜外麻醉引起血栓的危險(xiǎn)相對(duì)較小。早期活動(dòng)能降低血栓發(fā)生率，術(shù)后病人麻醉效果一過(guò)，就立即囑其進(jìn)行足及小腿的伸屈活動(dòng)。外用持續(xù)氣動(dòng)加壓靴和組部靜脈叢加壓裝置應(yīng)用的較少。彈力襪可能有預(yù)防血栓形成的作用，筆者認(rèn)為應(yīng)用彈力襪要注意不要裹的過(guò)高，以達(dá)到膝部為宜，并且一定要雙側(cè)下肢同時(shí)應(yīng)用。目前一般認(rèn)為每一個(gè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人都應(yīng)使用藥物預(yù)防靜脈血栓。常用的藥物包括：化法令、低分子肝素和阿司匹林?；钤趪?guó)外應(yīng)用較多國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少主要是要監(jiān)測(cè)凝血功能并相應(yīng)調(diào)整劑量，低劑量化法令有效且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，維持凝血酶原時(shí)間在1～1秒或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)率接近低分子肝素目前應(yīng)用最廣泛使用簡(jiǎn)便安全每日皮下注射一次即可劑量為40060位。目前已開(kāi)發(fā)出新一代口服靜脈血栓預(yù)防藥物，正在進(jìn)行三期臨床驗(yàn)證，臨床應(yīng)用更加簡(jiǎn)便、可靠。阿司匹林相對(duì)安全、便宜且不需監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，但是其效果尚有爭(zhēng)議，單獨(dú)使用基本無(wú)效，用量可600日次。八、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中哪些步驟易發(fā)生骨折？如何預(yù)防？全髖置換術(shù)中各步驟均有可能發(fā)生股骨和髖臼骨折如果病人髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度很?。ń┲被驈?qiáng)直）且有明顯的骨質(zhì)疏松，如強(qiáng)直性脊柱炎患者、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、老年患者或廢用性骨質(zhì)疏松患者，在消毒以及脫位過(guò)程中強(qiáng)力外展或旋轉(zhuǎn)下肢會(huì)導(dǎo)致股骨骨折因此消毒時(shí)不要過(guò)度外展下肢，脫位過(guò)程中如遇阻力應(yīng)進(jìn)一步松解，不要試圖用力強(qiáng)行脫位。如患者髖臼增生或股骨頭內(nèi)陷，強(qiáng)行脫位可導(dǎo)致髖臼或股骨骨折。對(duì)難以手法脫位的病人可線(xiàn)講股骨頸截?cái)?，在將股骨頭取出。擴(kuò)髓或打入股骨假體時(shí)可發(fā)生股骨骨折，多為劈裂骨折，如假體打入困難，應(yīng)將其取出，翻覆磨銼髓腔。將大的非骨水泥髖臼假體打入較小的髖臼時(shí)會(huì)導(dǎo)致髖臼骨折，如果病人骨折堅(jiān)硬，應(yīng)使用與髖臼銼同樣型號(hào)的假體或＋1m的假體。如果髖臼骨質(zhì)疏松，用力打入髖臼假體時(shí)會(huì)導(dǎo)致臼底骨折，此時(shí)需換為骨水泥假體。如果股骨有穿孔或薄弱區(qū)，術(shù)中旋轉(zhuǎn)下肢時(shí)有可能發(fā)生骨折，可以先在穿孔處或薄弱區(qū)綁一鋼板，待手術(shù)完成后再取下?？傊y置換術(shù)中骨折發(fā)生率并不低，小的骨折可能影響假體的遠(yuǎn)期固定效果，嚴(yán)重的骨折則很難處理，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)此高度重視，才可能盡量避免發(fā)生。九、骨水泥和非骨水泥固定股骨假體松動(dòng)的機(jī)理如何分型？Gru對(duì)骨水泥固定股骨假體的松動(dòng)機(jī)理進(jìn)行了分型型—活塞樣活動(dòng)，分為兩種情況，I型是假體柄在骨水泥中下沉，是由骨水泥包裹不完整或缺乏內(nèi)上部支持及外側(cè)中部固定不牢所引起的，柄向遠(yuǎn)端移位，產(chǎn)生透光帶和骨水泥遠(yuǎn)端的斷裂I是整個(gè)骨水泥周?chē)纬赏腹鈳?，在透光帶周?chē)０橛蟹磻?yīng)性硬化骨?！鷥?nèi)側(cè)支點(diǎn)作用，由柄的近段內(nèi)移引起，由于內(nèi)上方和外下方骨水泥支持不夠，柄的遠(yuǎn)端向外移位，導(dǎo)致骨水泥在中部折斷和假體尖端外側(cè)硬化骨骨折I—股骨距支點(diǎn)作用，由柄的遠(yuǎn)端向內(nèi)或向外擺動(dòng)所引起，柄的近端支持固定不充分或假體頸部懸于股骨頸的皮質(zhì)骨上，柄的遠(yuǎn)端缺乏支持，柄和骨水泥以近端為支點(diǎn)，遠(yuǎn)端形成一種擋風(fēng)玻璃擦樣的活動(dòng)柄尖端內(nèi)外側(cè)的皮質(zhì)骨硬化增生I型—懸臂折彎，由柄的近端缺乏支持而遠(yuǎn)端固定牢固引起，柄的近端因此產(chǎn)生向內(nèi)移和變形，在近端，柄的內(nèi)側(cè)和外側(cè)出現(xiàn)透光區(qū)，進(jìn)一步加重可導(dǎo)致柄的斷裂。EnBob非骨水泥固定股骨假體的固定情況（（（）不穩(wěn)定固定。上述分型有利于我們既有利于我們分析假體松動(dòng)的原因，也有利于判斷手術(shù)的不足之處。十、如何診斷髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)？松動(dòng)的診斷應(yīng)綜合線(xiàn)表現(xiàn)和臨床癥狀來(lái)確定。一般來(lái)說(shuō)，假體周?chē)霈F(xiàn)大于2m寬的透光帶，或者假體有明顯的移位，病人同時(shí)在負(fù)重和活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛，休息后疼痛減輕，松動(dòng)的診斷即可成立。C描對(duì)確骨缺范有要意，松動(dòng)診斷有定幫助同素掃描一幫助如術(shù)超過(guò)個(gè)月，假體柄周?chē)侨杂泻怂貪饩?，提示可能有與松動(dòng)相關(guān)的反應(yīng)過(guò)程，也可能存在感染。關(guān)節(jié)造影對(duì)確立診斷價(jià)值不大，造影劑與骨水泥很難區(qū)分。髖關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥使疼痛減輕，可以確定病人的癥狀與髖關(guān)節(jié)有關(guān)，但并不能確定癥狀由松動(dòng)引起。翻修手術(shù)中進(jìn)行“扭轉(zhuǎn)扳手”試驗(yàn)，是確定假體是否松動(dòng)的直接證據(jù)。對(duì)于松動(dòng)來(lái)說(shuō)鑒別是無(wú)菌性松動(dòng)還是感染性松動(dòng)至關(guān)重要。一些常用的鑒別指標(biāo)見(jiàn)下表。無(wú)菌性松動(dòng)和感染性松動(dòng)常用鑒別方法指標(biāo)無(wú)菌性松動(dòng) 感染性松動(dòng)發(fā)生時(shí)間通常術(shù)后晚（年以通常術(shù)后早期（年以?xún)?nèi)）上）無(wú)癥狀期有 常無(wú)疼痛活動(dòng)痛，起步痛 靜息痛，夜痛ES和正常 升高CRP骨膜反應(yīng)無(wú)透光區(qū)典型核素掃描常無(wú)濃聚

花邊樣吸收，骨膜增厚無(wú)或部分濃聚十一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染如何分型？全髖置換術(shù)后感染通常是災(zāi)難性的，雖然目前已能將9％以上的病人治愈且能夠獲得良好的功能和較長(zhǎng)的在位時(shí)間，但是所需的巨額花費(fèi)和病人反復(fù)手術(shù)的痛苦對(duì)病人、家屬以及醫(yī)生來(lái)說(shuō)仍然可以說(shuō)是個(gè)災(zāi)難。分型的目的是指導(dǎo)治療和預(yù)后目前最常用的分型是由Tsuka出的該分型將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染分為四型：，術(shù)中培養(yǎng)陽(yáng)性，是指術(shù)前未診斷感染，術(shù)中常規(guī)取個(gè)培養(yǎng)標(biāo)本如果其中個(gè)培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌，則歸為此型，治療可選擇敏感抗生素應(yīng)用周；，術(shù)后月內(nèi)生的染，常有確的感染象，紅腫痛以傷口泌物治療選擇試保留假體清創(chuàng)；，術(shù)后晚期慢性感染，是指術(shù)后個(gè)月以后發(fā)生的感染，通常起病隱匿，治療可選擇翻修；，急性血源性感染，是指因其他部位感染引起的菌血癥導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)假體感染，起病前關(guān)節(jié)功能良好，突然發(fā)生急性感染，治療上如果假體穩(wěn)定同術(shù)后早期感染，如假體松動(dòng)同術(shù)后晚期慢性感染。十二、如何診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染？人工髖關(guān)節(jié)感染診斷比較困難應(yīng)根據(jù)臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)以及病理檢查綜合確定。疼痛常常是大多數(shù)關(guān)節(jié)感染病人的主要臨床表現(xiàn)如果病人術(shù)后持續(xù)疼痛，休息時(shí)也疼痛，醫(yī)生一定要高度懷疑病人為關(guān)節(jié)感染。如果同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、血沉和CR升高X線(xiàn)有松動(dòng)跡象應(yīng)停用抗生素周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)檢查。竇道是人工髖關(guān)節(jié)感染的直接證據(jù)但是竇道形成常常是醫(yī)源性的。筆者總結(jié)發(fā)現(xiàn)引起竇道形成的原因有以下四個(gè)方面：（）感染早期病菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，導(dǎo)致局部膿腫破潰形成；（）早期感染治療被延誤，膿腫反復(fù)發(fā)作，最終形成竇道；（）感染后進(jìn)行不適當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)術(shù)，切口不愈合形成竇道；（）翻修手術(shù)取出假體和骨水泥不徹底，形成殘留，感染不能治愈，隨后形成竇道。后三種情況均屬醫(yī)源性竇道形成，均與診斷治療延誤或失誤有關(guān)。急性關(guān)節(jié)感染病人，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查通常增高；而慢性感染病人體溫和血常規(guī)檢查常常是正常的，診斷意義不大血沉和反應(yīng)蛋白對(duì)診斷和治療監(jiān)測(cè)意義較大如果血沉和反應(yīng)蛋白均升高應(yīng)如除外其他引起二者升高的因素，如類(lèi)風(fēng)濕、強(qiáng)柱、應(yīng)激等，則應(yīng)高度懷疑為感染。細(xì)菌培養(yǎng)是確定感染的金標(biāo)準(zhǔn)如培養(yǎng)陽(yáng)性則可確定診斷，指導(dǎo)治療。但是，由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中術(shù)后病人常應(yīng)用大量抗生素，而且出現(xiàn)感染癥狀后也常常會(huì)應(yīng)用抗生素，因此細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，而且術(shù)前和術(shù)中的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果符合率并不很高。如果培養(yǎng)結(jié)果為陰性，可采取以下手段確定診斷：關(guān)節(jié)液涂片檢查、組織塊培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)和病理檢查。如上述手段仍無(wú)法確診，可在清創(chuàng)術(shù)中取組織進(jìn)行冰凍切片檢查，如每高倍視野下白細(xì)胞數(shù)平均超過(guò)2個(gè)則可確診。十三、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的常用治療方法有幾種？人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的治療目的是消滅感染并恢復(fù)患肢功能?？股刂委熀褪中g(shù)清創(chuàng)是治療的基本手段。目前的治療方法主要有抗生素長(zhǎng)期控制感染保留假體清創(chuàng)、翻修期或）、關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)融合和截肢?？股刂委熞话闩c手術(shù)結(jié)合使用，但對(duì)于部分無(wú)法手術(shù)的病人，如老年病人、虛弱病人或拒絕手術(shù)的病人，可以長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素控制感染。清創(chuàng)并能保留假體對(duì)醫(yī)生和患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)很有吸引力的治療手