經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管操作細(xì)則

附表4.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管操作細(xì)則【定義】經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈、下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下?處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導(dǎo)管。PICC導(dǎo)管具有以下特點(diǎn)：①避免頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、血胸。②減少頻繁靜脈穿刺的痛苦。③保護(hù)外周靜脈。④可在患者床旁插管。⑤保留時間長，可留置1年。⑥感染發(fā)生率較CVC低，＜3%。⑦適合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床及慢性病需長期輸液者?！具m用范圍】1.有缺乏血管通道傾向的患者。2.需長期靜脈輸液、反復(fù)輸血或血制品的患者。3.輸注刺激性藥物，如化療等。4.輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳等。5.其他：如家庭病床患者等?！窘梅秶?.缺乏外周靜脈通道(無合適穿刺血管。)2.穿刺部位有感染或損傷。3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)。5.上腔靜脈壓迫綜合征。【護(hù)理要點(diǎn)】1.血管的選擇（表1）首選靜脈：貴要靜脈——管徑粗，解剖結(jié)構(gòu)直，位置較深。次選靜脈：肘正中靜脈。末選靜脈：頭靜脈——表淺，暴露良好，管徑細(xì)，有分支，靜脈瓣相對較多。表1靜脈血管直徑及血流量比較靜脈名稱血管直徑（mm）血流量（ml/min）頭靜脈640貴要靜脈895腋靜脈16333鎖骨下靜脈19800無名靜脈19800上腔靜脈20~302000~25002.穿刺點(diǎn)選擇肘下兩橫指處進(jìn)針最佳。3.導(dǎo)管的選擇（表2）（1）導(dǎo)管型號選擇：成人通常選擇4Fr；兒童3Fr；嬰兒1.9Fr。（2）導(dǎo)管種類選擇：可選擇尖端開口式PICC導(dǎo)管、側(cè)孔式PICC導(dǎo)管。表2導(dǎo)管規(guī)格及流速規(guī)格（Fr）流速（ml/h）1.9353.0150~275血液反流進(jìn)入導(dǎo)管。④沖、封管應(yīng)遵循SASH原則：S——生理鹽水；A——藥物注射；S——生理鹽水；H——肝素鹽水。⑤用生理鹽水沖管。⑥用10~100U/ml稀釋肝素鹽水封管。輸注與肝素不相容的藥物或液體前后均應(yīng)先用生理鹽水沖洗，再用肝素鹽水封管。⑦封管液量：封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。（2）更換肝素帽：①肝素帽每周更換1或2次，最多不超過7d。如輸注血液或胃腸外營養(yǎng)液，需24h更換一次。②如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或從輸液裝置取下后，均應(yīng)更換新的肝素帽。（3）更換敷料：①更換敷料時，自下而上去除敷料，切忌將導(dǎo)管帶出體外。同時應(yīng)注明更換敷料的時間及姓名。②紗布及紗布用于無菌透明敷料下的敷料形式，應(yīng)每48h更換敷料。（4）其他注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸及無菌透明敷料覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。②將體外導(dǎo)管放置呈S形彎曲，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動。③體外導(dǎo)管須完全覆蓋于無菌透明敷料下，以避免發(fā)生感染。④不能將PICC通路用于高壓注射泵推注造影劑。⑤用乙醇棉簽消毒時應(yīng)避開穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎。【患者教育】置管前教育向患者及家屬詳細(xì)介紹PICC置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證、操作方法及并發(fā)癥。置管中教育（1）保持與患者的良好交流，降低應(yīng)急反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣。（2）指導(dǎo)患者采取正確臥位和做好正確的轉(zhuǎn)頭動作。（3）告知患者如有不適，應(yīng)及時告訴操作者。3.置管后教育（1）告知患者置管近期注意事項(xiàng)①穿刺點(diǎn)出血及穿刺手臂腫脹的處理。②教會患者觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛，有無膿性分泌物等異常情況。告知患者機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)和處理方法。③告知患者更換無菌透明敷料和接頭的時間。④告知患者保持穿刺處皮膚的清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)敷料有卷邊、脫落或敷料因汗液而松動時，應(yīng)及時更換敷料。⑤告知患者不要在置管側(cè)手臂上方扎止血帶、測血壓，避免該側(cè)手臂提過重的物品，不能做托舉啞鈴等持重的鍛煉。⑥告知患者注意保護(hù)外露的接頭。防止導(dǎo)管損傷和將導(dǎo)管拉出體外。⑦告知患者PICC導(dǎo)管不能用于CT、磁共振檢查時高壓注射泵推注造影劑。⑧教會患者如何在攜帶PICC導(dǎo)管的情況下進(jìn)行沐浴。⑨告知患者緊急情況的處理方法。請患者認(rèn)真閱讀PICC指導(dǎo)手冊。出院指導(dǎo)①采取“看”“講”“示”“練”的四步教育法，即：看護(hù)士操作；護(hù)士講解家庭護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；護(hù)士示范操作；在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行操作練習(xí)。②嚴(yán)格遵守維護(hù)導(dǎo)管時間，不能隨意拖延。③告知患者日常生活注意事項(xiàng)，如有不適，應(yīng)及時到醫(yī)院就診?！静l(fā)癥預(yù)防及處理】穿刺時并發(fā)癥的預(yù)防及處理（1）送管困難①保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)急反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣。②確保穿刺鞘在血管中，即感覺送鞘順利，回血好。③盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈進(jìn)行穿刺，如貴要靜脈。送管速度不宜過快。④對于靜脈瓣豐富的血管可一邊推注生理鹽水，一邊送管。導(dǎo)管異位①擺好正確穿刺體位?；颊叽┐虃?cè)上臂與身體成角90°。②送管將至頸部時，囑患者頭偏向穿刺側(cè)。下頜靠近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈。必要時助手協(xié)助按壓患者頸內(nèi)靜脈。③送管時動作要輕柔，勻速送管，防止粗暴操作。④若撤出導(dǎo)絲有困難，可重新將導(dǎo)管拔出至25cm處，重新送管。⑤置管后立刻拍X線片，確認(rèn)導(dǎo)管位置，⑥若有異位應(yīng)重新建立無菌區(qū)，拔導(dǎo)管至35cm處，按壓好頸內(nèi)靜脈重新送管，再拍X線片確認(rèn)。誤傷動脈、神經(jīng)①避免穿刺過深，進(jìn)針時以15°~30°行靜脈穿刺。②穿刺到動脈時應(yīng)立即拔除穿刺針，并給予加壓包扎止血。③避免在有靜脈瓣處進(jìn)針，以防止刺激瓣膜神經(jīng)。若損傷神經(jīng)可采用理療。心律失常：①準(zhǔn)確測量靜脈的長度，避免導(dǎo)管插入過長。②若出現(xiàn)心律失常，應(yīng)按照X線片顯示，拔出導(dǎo)管至上腔靜脈。2.留置期間并發(fā)癥的預(yù)防處理（1）穿刺點(diǎn)感染①預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況。②處理：加強(qiáng)換藥；遵醫(yī)囑給予抗生素治療；取局部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。機(jī)械性靜脈炎①穿刺前，將附著于手套上的滑石粉等沖洗干凈，避免有粉手套直接接觸導(dǎo)管，以防止其微粒對血管內(nèi)膜的刺激；同時將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中，增加潤滑度，減少摩擦對血管內(nèi)膜的損傷。②穿刺時，保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣導(dǎo)致送管困難，增加導(dǎo)管與血管壁的摩擦。③導(dǎo)管型號選擇要合適，穿刺及送管時動作要輕柔，勻速送管，防止損傷血管內(nèi)膜。④置管后從第1天開始，用毛巾熱敷置管上臂皮膚10min，并用靜脈炎膏涂抹以走行導(dǎo)管靜脈為中心的術(shù)肢上臂皮膚，每日3次，連用10d，以防止靜脈炎發(fā)生。⑤置管后注意觀察有無靜脈炎發(fā)生，如出現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、疼痛、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變時，可用紫外線治療儀治療。治療方法：治療強(qiáng)度為4~5生物劑量，距離皮膚15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。治療后皮膚變紅即可起到治療作用?；蛟谀[脹部位給予敷用如意金黃散，每日1~2次；或采取熱敷30min后涂抹非甾體抗炎藥膏，每日3~4次。在患者體溫升高和（或）伴有3級機(jī)械性靜脈炎時可合并使用抗生素。⑥發(fā)生靜脈炎時應(yīng)抬高患肢；避免劇烈運(yùn)動，可做握拳/松拳運(yùn)動；濕熱敷：每次20分鐘，4/d；若處理3d未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管?；瘜W(xué)性靜脈炎：①更換敷料使用乙醇消毒時應(yīng)避開穿刺點(diǎn)1cm以上；②出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎時，可在腫脹部位涂抹靜脈炎膏，每日3或4次。細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染①正確洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。②按時更換無菌敷料。③使用固定翼固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管自由出入人體。④體外導(dǎo)管須完全覆蓋在無菌的透明敷料下。⑤做好自我護(hù)理的宣教。⑥患者體溫＞38℃時不做置管計(jì)劃。⑦通過血培養(yǎng)選用敏感的抗生素。⑧必要時拔出導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)并記錄。（5）導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞。非血凝性導(dǎo)管阻塞①嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物。②輸注血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再繼續(xù)使用其他藥物。③應(yīng)給予充分、正確的導(dǎo)管沖洗。如為末端開口式導(dǎo)管，應(yīng)使用10~20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后，再用肝素鹽水正壓封管；如為三向瓣膜式導(dǎo)管則用10~20ml生理鹽水脈沖式正壓封管即可。④置管后應(yīng)行胸部X線片檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞，導(dǎo)管尖端是否到達(dá)上腔靜脈。⑤解除導(dǎo)管阻塞藥物的選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定，如為脂肪乳劑引起阻塞，選擇75%的乙醇有顯著效果；如為藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物的PH選擇弱鹽酸鹽或碳酸氫鈉。處理無效時應(yīng)拔管。血凝性導(dǎo)管阻塞①保持導(dǎo)管固定良好。②執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管操作規(guī)程。③給予正確的沖、封管液（生理鹽水、肝素鹽水）沖管量（10~20ml）以及沖管頻率（治療期間每日沖管，間歇期每7d沖管1次）。④盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動，如咳嗽等。⑤可使用抗凝藥物以預(yù)防導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，如肝素鹽水等。⑥溶栓治療時，應(yīng)使用負(fù)壓注射技術(shù)，所用尿激酶的濃度為每毫升5000U。⑦對于末端開口的導(dǎo)管阻塞可以持續(xù)用力抽回。⑧發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞時，首先檢查是否存在導(dǎo)管打折等機(jī)械性堵管的情況；確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；如導(dǎo)管不通暢，不可暴力推注；各種方法處理無效時應(yīng)拔管。（6）導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血①執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管操作規(guī)程。②連接正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管。③保持導(dǎo)管固定良好，防止導(dǎo)管異位造成的自發(fā)返血。④發(fā)現(xiàn)返血后，立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。⑤因?qū)Ч墚愇辉斐勺园l(fā)返血時，應(yīng)拔出部分導(dǎo)管或更換導(dǎo)管。（7）導(dǎo)管脫出移位：①正確固定導(dǎo)管，可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定。②穿刺時盡量避開肘窩，首選貴要靜脈穿刺。③更換敷料時，自下而上去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外。④應(yīng)以透明敷料固定導(dǎo)管。體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導(dǎo)管固定牢固。（8）導(dǎo)管斷裂①預(yù)防：不要用暴力沖管；應(yīng)使用10ml以上注射器沖、封管；正確固定；導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞；避免使用銳器。②處理：如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管；如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?yīng)快速處理，立即用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動患者，在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。（9）血栓形成①根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管。②應(yīng)保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈。③穿刺過程中應(yīng)盡量減少對血管內(nèi)膜的損傷。④對高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等。⑤應(yīng)在患肢靜脈輸注肝素進(jìn)行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進(jìn)行溶栓治療。⑥若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出至40cm處時，應(yīng)將其拔至35cm處，以防止鎖骨下靜脈血栓形成。因?yàn)?0cm處鎖骨下靜脈處于平坦部位，當(dāng)液體進(jìn)入時易形成渦流造成此處血栓形成。（10）穿刺處滲血①穿刺時選擇肘下兩橫指位置進(jìn)針，在皮下走一段后再進(jìn)血管。②置管后1周內(nèi)盡量減少屈肘運(yùn)動。③置管后立即用紗球壓迫穿刺點(diǎn)，并用彈力繃帶加壓包扎24h，但不要太緊，以防影響血液回流。④一旦出現(xiàn)滲血，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)局部10~15min，更換無菌透明敷料后再用彈力繃帶加壓包扎。⑤牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨意出入。（11）穿刺處滲液：①穿刺處滲液多為纖維蛋白鞘形成所致，可遵醫(yī)囑使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。②出現(xiàn)穿刺處滲液時用紫外線照射治療，同時合并使用抗生素。（12）接觸性皮炎：使用通透性強(qiáng)的透明貼膜或無紡敷料固定導(dǎo)管。在透明貼膜使用前涂抹無痛保護(hù)膜，防止易過敏敷料直接接觸皮膚?！咀o(hù)理文件記錄】記錄患者姓名、年齡、性別、診斷、使用主要藥物名稱。記錄置入PICC導(dǎo)管的廠家、型號、使用沖、封管液的名稱及濃度。記錄穿刺位置、臂圍長度、穿刺靜脈名稱、導(dǎo)管置入長度、外露長度。記錄穿刺過程是否順利。記錄固定方法及狀況。記錄X線檢查結(jié)果，導(dǎo)管尖端位置。記錄穿刺者姓名、穿刺日期。記錄維護(hù)導(dǎo)管時間及維護(hù)者姓名、導(dǎo)管狀況、患者反應(yīng)。記錄是否有靜脈炎及其他并發(fā)癥發(fā)生。記錄拔管后做導(dǎo)管培養(yǎng)的結(jié)果。【評價】1.置管前是否對患者全身情況進(jìn)行了評估.2.置管中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則3.操作程序符合要求:①醫(yī)生開醫(yī)囑后進(jìn)行置管；②選擇血管正確；③進(jìn)行置管前患者教育；④患者簽署知情同意書；⑤準(zhǔn)備用品齊全；⑥進(jìn)行置管操作