食品經(jīng)營許可證申請(qǐng)書-打印

NO：《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告1擔(dān)的義務(wù)。2申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3（委托代理人）字（蓋章。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。（身份證號(hào)碼無社會(huì)信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合（委派代表民專業(yè)合作社的法定代表人。間號(hào)，住所應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）一致。申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品安全負(fù)責(zé)人。《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所經(jīng)營場所（如有主體業(yè)態(tài)

省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼省(區(qū)/市)市(區(qū)/州/盟)縣(區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/弄）門牌號(hào)碼□食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 并上傳網(wǎng)站截圖如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。中央廚房：□有，□無。集體用餐配送單位：□是，□否。利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：□是，□否。□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售□特殊食品銷售□保健食品銷售經(jīng)營項(xiàng)目 □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售□其他類食品銷售□熱食類食品制售 □冷食類食品制售 □生食類食品制售□糕點(diǎn)類食品制售 □自制飲品制售 □其他類食品制備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。（份經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

有效期（年）□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它職工人數(shù)（人）職工人數(shù)（人）郵政編碼（人）E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章：委托代理人簽字：年月日年月日附申報(bào)資料資料名稱《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)書；營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；件；品安全事故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。序名稱序名稱數(shù)量位置1冷藏、冷凍設(shè)備廚房餐廳2消毒柜廚房餐廳3密閉保潔柜廚房餐廳4三連池[+水池（個(gè)]廚房餐廳5機(jī)械排風(fēng)廚房餐廳6瓷磚廚房餐廳7地漏廚房餐廳8垃圾桶廚房餐廳9更衣室10專間（涼菜 備餐裱花）11 紫外線燈（專間）食品安全設(shè)施：保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主（簽字委托代理人（簽字：年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明，并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和（衛(wèi)品安全法》的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員 性姓名分類 別人員人員

民 證件戶籍登記住址族 類型

證件號(hào)

職 任免聯(lián)系電話務(wù) 單位食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（食品安全管理人員承諾（本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管備 理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲注 務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章： 年 月 日委托書茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門理 (名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 委托代理人簽字：移動(dòng)電話委