ioer f1sar002ba隔離時未開旁路閥導(dǎo)致下游失氣

F-IOER-1-20150011:F1SAR002BA隔離時未開旁路閥導(dǎo)致下游失氣目

錄一、事件概述二、原因分析三、糾正行動一、事件概述2015年5月23日，現(xiàn)場操作員按照隔離票去現(xiàn)場實施隔離

F1SAR002BA的工作時，未開啟F1SAR002BA的旁路閥F1SAR719VA，導(dǎo)致下游管網(wǎng)失氣，造成F1RCV010VP關(guān)閉，低壓下泄隔離，

F1RCV002BA水位下降至0.87m，上充泵入口切至F1PTR001BA取水，由于F1PTR001BA只有4.7m，且不帶壓，造成主泵軸封失去半小時，期間乏池和反應(yīng)堆水位未下降，氣閘門壓力正常，事發(fā)后運行人員及時開啟了F1SAR002BA的旁路閥F1SAR719VA，恢復(fù)了下游管網(wǎng)供氣，重新開啟F1RCV010VP，容控箱水位上漲到0.94m后，主控將上充泵入口切回容控箱取水，軸封供水恢復(fù)，期間主泵軸封失去約半小時。二、原因分析隔離F1SAR002BA時未開啟旁路閥F1SAR719VA。準(zhǔn)備、夜班、早班隔離經(jīng)理準(zhǔn)備和實施該隔離時未查閱程序?qū)1SAR719VA的要求，現(xiàn)場也未進(jìn)行核實。隔離經(jīng)理在準(zhǔn)備和實施該隔離時技能不足,未查閱在線程序核對F1SAR719VA的狀態(tài)。準(zhǔn)備、夜班、早班值隔離經(jīng)理對壓縮空氣緩沖罐的正常運行在線不熟悉，存在知識盲點，缺乏相關(guān)的工作經(jīng)驗，未查閱相關(guān)工作文件對系統(tǒng)正常運行在線狀態(tài)的要求，主觀上認(rèn)為旁路閥在線為開啟狀態(tài)。實施隔離時臨近交接班時間，存在時間壓力?，F(xiàn)場實施該隔離時由于F1SAR719VA位置較高，對系統(tǒng)在線狀態(tài)未進(jìn)行檢查，由于已臨近交接班時間，迫于時間壓力，也未進(jìn)行充分質(zhì)疑驗證，按照隔離操作單上指令實施隔離后導(dǎo)致F1SAR002BA下游用戶失氣。隔離經(jīng)理在準(zhǔn)備和實施該隔離時未進(jìn)行充分的風(fēng)險分析。系統(tǒng)TOTO移交之后，由于隔離工作導(dǎo)致系統(tǒng)狀態(tài)改變之前需要隔離經(jīng)理獨立地進(jìn)行充分的風(fēng)險分析，并在操作單背面進(jìn)行提醒，由于該系統(tǒng)剛剛移交，隔離經(jīng)理工作習(xí)慣和心態(tài)未及時進(jìn)行調(diào)整，未進(jìn)行全面的風(fēng)險分析。交接班期間操縱員對機(jī)組狀態(tài)監(jiān)控有所松懈。實施隔離后，主控正在進(jìn)行交接班，交接班期間主控操縱員對機(jī)組的監(jiān)控有所松懈，導(dǎo)致1RCV010VP關(guān)閉及容控箱水位下降未能及時發(fā)現(xiàn)。三、糾正行動序號原因（需與原因因素圖對應(yīng)）糾正行動類級負(fù)責(zé)單位/簽字技術(shù)性關(guān)閉條件完成期限有效性驗證期限（月）1根本原因隔離經(jīng)理在準(zhǔn)備和實施該隔離時技能不足,未查閱在線程序核對F1SAR719VA的狀態(tài)。對隔離經(jīng)理開展反饋和培訓(xùn)，要求隔離經(jīng)理在準(zhǔn)備、實施隔離時均應(yīng)對隔離措施進(jìn)行審查，除滿足工作負(fù)責(zé)人開工的條件外，還應(yīng)滿足機(jī)組運行的需要CIIFPO提交培訓(xùn)跟蹤單2015-07-302促成因素實施隔離時臨近交接班時間，存在時間壓力運行部各值組組織學(xué)習(xí)十大人因失誤陷阱相關(guān)人因工具卡材料，盡量避開在人因事件高發(fā)時間段安排工作CIIFPO提交培訓(xùn)跟蹤單。2015-07-30主控交接班期間對機(jī)組狀態(tài)的監(jiān)視有所松懈加強(qiáng)對《主控室操縱員崗位工作細(xì)則》的學(xué)習(xí)，保證交接班期間有一名操縱員對機(jī)組狀態(tài)進(jìn)行有效監(jiān)控CIIFPO提交培訓(xùn)跟蹤單。2015-07-30隔離經(jīng)理在準(zhǔn)備和實施該隔離時未進(jìn)行充分的風(fēng)險分析升版《隔離經(jīng)