醫(yī)保辦-借助信息化手段 提升醫(yī)保精細化管理PDCA課件

借助信息技術(shù)

規(guī)范診療行為

減少不合規(guī)費用發(fā)生醫(yī)保物價辦仁愛

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卓越

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奉獻

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創(chuàng)新醫(yī)保業(yè)務跨省醫(yī)保住院直報跨省新農(nóng)合住院直報吉林遼寧甘肅

陜西西藏 四川 安徽

浙江貴州海南制度改革時間短覆蓋面廣參保類別多政策持續(xù)完善臨床業(yè)務負荷重壓力大相對而言，醫(yī)保政策學習時間少，熟知與準確應用欠佳，時常出現(xiàn)不符合醫(yī)保規(guī)范的診療行為，導致醫(yī)保拒付目錄Contents項

目

簡

介改

進

過

程總

結(jié)

回

顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創(chuàng)新項目介紹《借助信息技術(shù)

規(guī)范診療行為

減少不合規(guī)費用發(fā)生》2013年1月開始，持續(xù)改進至今小組分工圖組成部門及成員醫(yī)保辦醫(yī)務科門診辦公室護理部信息中心藥學部成員職務組長、督導組長、秘書組員組員組員

組員

組員聯(lián)合督導分工主題選定、效果確認、全程把握主題選定、效果確認、全程把握現(xiàn)狀調(diào)查、因素分析、對策擬定、對策實施、標準推行現(xiàn)狀調(diào)查、因素分析、對策擬定、對策實施、標準推行

對策實施、標準推行

對策實施、標準推行

對策擬定、對策實施對策實施、標準推行所在科室醫(yī)保物價辦公室醫(yī)保物價辦公室醫(yī)保物價辦公室醫(yī)保物價辦公室醫(yī)保物價辦公室醫(yī)保物價辦公室信息中心醫(yī)務、門辦、藥學、護理部計劃實施表第一階段2013年-2014年第二階段2015年-2016年第三階段2017年-2018年

2015年2016年2017年2018年

階段項目

一

季度二

季度三季度四季

度一

季度二

季度三季度四季

度一

季度二

季度三季度四季

度一

季度二

季度三季度四季

度負責人P主題選定

現(xiàn)狀調(diào)查

因素解析

對策擬定

組長全組人員全組人員全組人員D對策實施對策改善

全組人員

全組人員C效果確認

組長、秘書A標準推行檢討回顧

全組人員

全組人員計劃 實際目錄Contents項

目

簡

介改

進

過

程總

結(jié)

回

顧仁愛

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卓越

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奉獻

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創(chuàng)新需改進問題藥品使用問題

藥品超量問題單次開方超量；重復開藥超量

無一線藥物使用記錄直接使用二線藥品

降脂藥立普妥片

非規(guī)定病種用藥（各類惡性腫瘤用藥）納入規(guī)定病種醫(yī)療支付范圍感冒藥、高血壓藥、糖尿病等

違反藥品適應癥用藥

人血白蛋白需改進問題診療方面問題

重復收費：耳道沖洗計價單位為“人次”，即每天最多按一個人次收費，而臨床常以“每耳”*2收費

超限定部位或人次收費

：CT、B超

分解收費:“麻醉費用”包含了各種“置管”費用，但仍收“動脈穿刺置管術(shù)”

項目適應癥不符:“梅毒螺旋體特異抗體測定”限手術(shù)、臨床受血者存在問題2010-2012年度醫(yī)保拒付金額一覽表時間申撥醫(yī)療費用（億元）總剔除醫(yī)療費用（萬元）拒付率2010年度 4.60 1035.33 2.25%2011年度 5.90 1254.25 2.12%2012年度 7.13 1192.88 1.67%改進依據(jù)人社部等發(fā)布的相關(guān)管理文件要求01人社部發(fā)[2014]54號：《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》02國辦發(fā)[2015]38號：《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》03人社廳發(fā)〔2015〕56號

：《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》改進依據(jù)浙江省醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)考核要求 浙江省醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議服務管理要求 三級醫(yī)院評審標準的要求編號 條款內(nèi)容2.4.1.1.C.1 有基本醫(yī)療保障管理制度和相應措施。2.4.1.1.C.2 有相關(guān)部門負責基本醫(yī)療保障管理工作。2.4.1.1.C.3 相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和措施。2.4.1.1.B.1 主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。2.4.1.1.A.1

持續(xù)改進有成效，基本醫(yī)療保障管理制度得到有效落實。監(jiān)測指標監(jiān)測指標：醫(yī)保違規(guī)費用拒付率醫(yī)保違規(guī)費用拒付金額醫(yī)保違規(guī)費用拒付率= *100%向醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付金額現(xiàn)況與目標?

現(xiàn)況值2010年醫(yī)保拒付1035.33萬元，拒付率2.25%2011年醫(yī)保拒付1254.25萬元，拒付率2.12%2012年醫(yī)保拒付1192.88萬元，拒付率1.67%?

目標值第一階段：2013年-2014年拒付率下降至1%以下1%第二階段：2015年-2016年拒付率下降至0.5%以下第三階段：2017年-2018年為鞏固穩(wěn)定期，保持0.5%以下0.5%0.5%第一階段2013年-2014年第二階段2015年-2016年第二階段2017年-2018年原因分析人員緊，工作量大，學習時間少，政策熟悉和理解不夠真因驗證60088%94%97%98%100%100%90%500 74% 80%40055%70%60%30031%50%40%2001000200150120903520101030%20%10%0%計劃PLANWHY WHAT HOW WHEN

WHERE

WHO人員信息系統(tǒng)政策理解與熟識程度不夠缺少科學的信息化管控手段借助信息技術(shù)，熟悉政策借助信息技術(shù)，輔助管控（1）醫(yī)保物價政策嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)，實時告知，做到事前提示（1）醫(yī)保物價政策形成審核規(guī)則，對醫(yī)囑、處方、收費進行實時審核，違規(guī)攔截。2013年4月-今信息中心醫(yī)保辦人員信息中心信息軟件公司監(jiān)管方面力度不夠加強監(jiān)督點評力度（1）病歷收費抽查分析，形成分析報告，反饋臨床（2）醫(yī)保藥品使用規(guī)范抽查點評（3）對相關(guān)問題和拒付原因進行分析2013年6月-今醫(yī)保辦醫(yī)保辦人員考核與獎懲方面考核機制不完善，優(yōu)化考核機制未落實到位（1）梳理考核機制，制定科室、病區(qū)及兼職醫(yī)保物價管理員考核評分表（2）醫(yī)保拒付費用落實懲罰到醫(yī)療組或病區(qū)2013年5月-今醫(yī)保辦醫(yī)療保險管理委員會醫(yī)療費用與價格管理委員會醫(yī)保辦人員第一階段：對策實施

DO（一）建立一套有效的管控系統(tǒng)第一階段：對策實施

DO實時、全程、高效、無縫隙的智能管控體系醫(yī)護工作站層面—事前提醒和事中攔截，醫(yī)保管理層面—事后質(zhì)量追蹤相結(jié)合以醫(yī)保物價政策為核心，逐步形成精

細化、專業(yè)化的智能管控體系利用管控系統(tǒng)的審核引擎，對每張?zhí)幏?、每個醫(yī)囑進行快速、全面的完全審核在醫(yī)院層面建立以醫(yī)生工作站和醫(yī)?？茷楣?jié)點的智能管控系統(tǒng)，使醫(yī)生在診療過程中實時發(fā)現(xiàn)違規(guī)和不合理問題，并實時改進事前實時政策提醒 第一階段：對策實施

DO就診信息提示 剩余藥量提示 藥品適應癥指導與控制事中控制與攔截 第一階段：對策實施

DO藥品最大用量的管控 重復收費管控 存在不合規(guī)費用出院攔截絡活喜片超過最大限制使用天數(shù)事后質(zhì)量追蹤 第一階段：對策實施

DO追蹤重復收費 統(tǒng)計分析第一階段：對策實施

DO（二）監(jiān)管方面—加強日常點

評查檢問題，明確責任醫(yī)生或科室，內(nèi)網(wǎng)公示第一階段：對策實施

DO（二）監(jiān)管方面—重視問題分析藥品診療拒付原因分析第一階段：對策實施

DO（三）追責機制—公開、陽光拒付處罰落實到科室及病區(qū)第一階段：數(shù)據(jù)查檢

CHECK不規(guī)范單據(jù)數(shù)量與金額明顯減少不規(guī)范單據(jù)量占比從44%下降至11% 不規(guī)范費用金額從69%下降至15% 醫(yī)保拒付費用從50多萬下降至10萬以下比例%44

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11比例%69

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17

17

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14

1512第一階段：數(shù)據(jù)查檢

CHECK2011-2014年醫(yī)保申撥拒付金額1,40010

8

6

4

2

01,254.255.901,192.887.138.53781.959.58533.811,200

1,000

800

600

400

20002011 2012申撥金額 拒付金額x

10000（萬）x

100000000（億）第一階段：數(shù)據(jù)查檢

CHECK2011-2014年醫(yī)保拒付率第一階段目標值1%改進執(zhí)行

ACTION醫(yī)藥收費監(jiān)督管理制度與費用審核制度第一階段回顧總結(jié)通過第一階段的改善，2013、2014年度醫(yī)保拒付率0.93%，0.56%，達到預期目標但在規(guī)范診療行為、考核制度、監(jiān)管力度等方面還有需進一步改善的地方第二階段計劃實施表第一階段2013年-2014年第二階段2015年-2016年第三階段2017年-2018年

2013年2014年

2017年2018年

階段項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月一季度二季度三季度四季度

一季度二季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度負責人P主題選定

現(xiàn)狀調(diào)查

因素解析

對策擬定

組長全組人員全組人員全組人員D對策實施對策改善

全組人員

全組人員C效果確認

組長、秘書A標準推行檢討回顧

全組人員

全組人員計劃

實際第二階段：對策實施

DO持續(xù)完善信息管控系統(tǒng)主要項目：（1）完善患者自費轉(zhuǎn)醫(yī)保住院費用的核

審與攔截（2）完善中藥飲片年度累計貼均費用的

程序管控（3）完善臨床開具血液制品限定適應癥

的提示與管控（4）完善醫(yī)保醫(yī)師服務規(guī)范管控（5）……2015年-2016年，完善管控的信息需求共111份第二階段：對策實施

DO監(jiān)督點評力度進一步加強，提升臨床問題整改的效率2016年4月浙江省人民醫(yī)院出院病歷收費檢查情況點評病歷抽查，每月點評、內(nèi)網(wǎng)公示第二階段：對策實施

DO監(jiān)督點評力度進一步加強（2016年第四季度

總第3期）2016年起，按季度編制《醫(yī)保質(zhì)量簡報》涵蓋10部分內(nèi)容，共6期主要內(nèi)容：醫(yī)保服務量與費用、醫(yī)保拒付費用統(tǒng)計與分析、醫(yī)?？偪赝瓿汕闆r、中藥飲片管理、知情告知履行情況、病歷抽查情況、投訴案例分析、臨床考核等進一步完善考核制度第二階段：對策實施

DO制定考核標準 臨床病區(qū)考核第一階段：對策實施

DO建立評優(yōu)與獎勵機制獎勵優(yōu)秀科室和病區(qū)12第二階段：數(shù)據(jù)查檢

CHECK2011-2016年醫(yī)保申撥、拒付金額1,40010

8

6

4

2

01,254.255.901,192.887.138.53781.959.58533.8110.69477.4711.32401.561,200

1,000

800

600

400

20002011 2012 2013 2014申撥金額 拒付金額x

10000（萬）x

100000000（億）第二階段：數(shù)據(jù)查檢

CHECK2011-2016年醫(yī)保拒付率第二階段目標值0.5%改進執(zhí)行

ACTION醫(yī)保費用自查管理制度與醫(yī)保管理考核制度第二階段回顧總結(jié)通過第二階段的改善，2015、2016年醫(yī)保拒付率分別0.45%、0.35%，達到預定目標，但認為規(guī)范診療行為的管理，還有提升的空間第三階段計劃實施表第一階段2013年-2014年第二階段2015年-2016年第三階段2017年-2018年

2013年2014年2015年2016年

階段項目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月一季度二季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度一季度二季度三季度四季度

負責人P主題選

定

現(xiàn)狀調(diào)查

因素解析

對策擬定

組長全組人員全組人員全組人員D對策實施對策改善

全組人員

全組人員C效果確認

組長、秘書

A標準推行檢討回顧

全組人員

全組人員計劃 實際第三階段：對策實施

DO持續(xù)完善信息管控系統(tǒng)例如：（1）醫(yī)保藥品限價支付的管控（2）醫(yī)療服務收費價格：兒童與成人分類收費與管控（3）【2017版國家藥品目錄】新增藥品適應癥的管控（4）……2017年完善管控系統(tǒng)的信息需求36份第三階段：對策實施

DO醫(yī)保藥品限價支付的管控 醫(yī)療服務收費價格：兒童與成人分類收費與管控第三階段：對策實施

DO進一步加強住院及門診合理用藥點評合理用藥點評第三階段：對策實施

DO運用互聯(lián)網(wǎng)+，提升與臨床的問題溝通交流

借助互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺，建立【臨床醫(yī)保問題及建議收集】二維碼，通過手機掃一掃即可實時上傳第三階段：數(shù)據(jù)監(jiān)測2011-2017醫(yī)保拒付率改進執(zhí)行

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