常見疾病病因與治療方法肌強(qiáng)直行肌病

常見疾病病因與治療方法肌強(qiáng)直行肌病第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日肌強(qiáng)直（myotonia）是肌肉松弛障礙的病態(tài)現(xiàn)象，表現(xiàn)骨骼肌在隨意收縮或物理刺激引起收縮后不能立即松弛、肌肉僵硬。其原因主要由于肌膜對(duì)某些離子通透性異常而引起，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，其肌膜對(duì)鈉離子通透性增加；先天性肌強(qiáng)直則對(duì)氯離子通透性減低。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日

Delege（1890）首先描述

肌強(qiáng)直表現(xiàn)為骨骼肌收縮后不能立即松弛，肌強(qiáng)直時(shí)肌電圖連續(xù)高頻后放電現(xiàn)象。

一、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（myotonicdystrophy，MDD第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日病因及發(fā)病機(jī)制1、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1型：是多系統(tǒng)受累的常染色體顯性遺傳疾病，致病基因位于染色體19q13.2-19q13.3基因的三核苷酸（CTG）重復(fù)序列擴(kuò)增，這一基因編碼的蛋白被稱為肌強(qiáng)直性蛋白激酶。該病基因外顯率為100%。全球患病率為3～5/10萬，無地理或種族的差異，是成年人最常見的肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日發(fā)病機(jī)制不清，可能與骨骼肌膜、紅細(xì)胞膜、晶狀體膜和血管膜等廣泛的膜異常。臨床多組肌群萎縮和肌強(qiáng)直外，或晶狀體、皮膚、心臟、內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)等損害。第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日2、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2型：遺傳方式不同，如近端肌強(qiáng)直性肌病常為顯性遺傳，也有散發(fā)病例；萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶（DMPK）基因位于3q21.3染色體。

第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（四）臨床表現(xiàn)1、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥1型（MD1）（1）年齡性別：多在30或40歲時(shí)顯現(xiàn)癥狀，兒童早期也可以出現(xiàn)，男性多于女性。（2）病程：癥狀較嚴(yán)重。進(jìn)展緩慢。第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（3）主要癥狀：肌無力、肌萎縮癥狀突出，肌強(qiáng)直。①肌無力：出現(xiàn)于全身骨骼肌，前臂肌和手肌無力可伴有肌萎縮和肌強(qiáng)直，有足下垂及跨閾步態(tài)，行走困難而易跌跤；部分病人有構(gòu)音和吞咽困難；②肌萎縮：常累及面肌、咬肌、顳肌和胸鎖乳突肌，故面容瘦長(zhǎng)，顴骨隆起，呈斧狀臉，頸部瘦長(zhǎng)而稍前屈；第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日③肌強(qiáng)直：在肌萎縮之前數(shù)年或同時(shí)發(fā)生，分布不如先天性肌強(qiáng)直廣泛，多僅限于上肢肌、面肌和舌肌。檢查證明肌強(qiáng)直存在：用力握拳后不能立即將手松開，需重復(fù)數(shù)次后才能放松；用力閉眼后不能立即睜眼；欲咀嚼時(shí)不能張口等。用叩診錘叩擊四肢和軀干肌肉可見局部肌球形成，多見于前臂和手部伸肌，持續(xù)數(shù)秒后恢復(fù)原狀，此體征對(duì)診斷本病有重要意義。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日2、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥2型（MD2）

偶有患者臨床表現(xiàn)與MD1型類似，但無肌強(qiáng)直性蛋白激酶基因重復(fù)性擴(kuò)增。臨床特征與MD1相似，表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端肌、面肌、胸鎖乳突肌的肌無力和肌萎縮，伴肌強(qiáng)直，或有白內(nèi)障、額禿、睪丸萎縮、糖尿病、心臟異常和智力異常等。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日3、近端肌強(qiáng)直性肌病表現(xiàn)近端肌強(qiáng)直為主并肌無力和白內(nèi)障，病程不如MD1嚴(yán)重。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日4、其他表現(xiàn)（1）約90%以上患者伴有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜變性、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂等；（2）可有心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常、多汗、消瘦、顱骨內(nèi)板增生、腦室擴(kuò)大、肺活量減少、基礎(chǔ)代謝率下降等，或智能低下；第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（3）內(nèi)分泌癥狀多見于男性，常見前額禿發(fā)和睪丸萎縮，生育力很少下降，因此該病能在家族中傳播；女性月經(jīng)不規(guī)則和卵巢功能不全少；（4）玻璃體紅暈為早期特征性表現(xiàn)。（5）進(jìn)展緩慢；（6）預(yù)后：部分病人因肌萎縮及心、肺等并發(fā)癥而在40歲左右喪失工作能力，常因繼發(fā)感染和心力衰竭而死亡；輕癥者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（五）輔助檢查1、肌電圖：肌強(qiáng)直時(shí)出現(xiàn)連續(xù)的高頻強(qiáng)直波并逐漸衰減，為典型肌強(qiáng)直放電；2、頭顱CT：可見蝶鞍變小及腦室擴(kuò)大；3、肌活檢：輕度非特異性肌源性損害；4、血清CK和LDH肌酶：滴度正?；蜉p度增高；第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日5、基因檢測(cè)：有特異性，患者染色體19q13.3位點(diǎn)萎縮性肌強(qiáng)直蛋白激酶基因（DMPK）內(nèi)CTG三核苷酸序列異常重復(fù)擴(kuò)增超過100（正常人為5～40次），重復(fù)數(shù)目與癥狀的嚴(yán)重性相關(guān)；6、心電圖：傳導(dǎo)阻滯及心律失常。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（六）診斷及鑒別診斷1、診斷（1）中青年起病的特征性肌無力、肌萎縮和肌強(qiáng)直癥狀，主要累及頭面部肌、胸鎖乳突肌和四肢遠(yuǎn)端??；（2）叩擊出現(xiàn)肌球；（3）肌電圖：典型肌強(qiáng)直放電；（4）DAN分析：出現(xiàn)異常的CTG重復(fù)擴(kuò)增。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日2、鑒別診斷臨床需要與其他類型肌強(qiáng)直鑒別：（1）先天性肌強(qiáng)直（congenitalmyotonia）①常染色體顯性遺傳病，與7q35染色體突變有關(guān)；第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日②自出生就存在全身性肌強(qiáng)直，不伴肌無力和肌萎縮，但至兒童早期癥狀才進(jìn)展，成年期趨于穩(wěn)定；③肌強(qiáng)直與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良相似，寒冷和靜止不動(dòng)肌肉僵硬可加重，活動(dòng)可緩解；第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日④肌肉假肥大是突出的征象，全身肌肉肥大貌似運(yùn)動(dòng)員，叩擊肌肉出現(xiàn)局部凹陷或呈肌球狀；⑤精神癥狀如易激動(dòng)、情緒低落、孤僻、抑郁及強(qiáng)迫觀念等；⑥肌電圖：肌強(qiáng)直電位。第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（2）先天性副肌強(qiáng)直幼年起病，肌強(qiáng)直較輕，無肌萎縮，肌肥大不明顯。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（七）治療無有效治療方法，僅能對(duì)癥治療，可采?。?、膜系統(tǒng)穩(wěn)定藥苯妥英鈉0.1g，3次/d；普魯卡因酰胺0.5～1g，4次/d；或硫酸奎寧0.3～0.4g，3次/d；藥物能促進(jìn)鈉泵活動(dòng)，降低膜內(nèi)鈉離子濃度以提高靜息電位，改善肌強(qiáng)直狀態(tài)；心臟傳導(dǎo)阻滯者忌用普魯卡因酰胺和硫酸奎寧；第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日2、試用鈣離子通道阻滯劑或其他解痙藥也有效；或試用腎上腺皮質(zhì)類固醇和ACTH；3、試用苯丙酸諾龍治療肌萎縮；靈芝制劑有一定療效；4、缺乏有效方法改善肌無力，康復(fù)治療對(duì)保持肌肉功能有益；合并其他系統(tǒng)癥狀者對(duì)癥治療，成年患者定時(shí)檢查心電圖和眼疾。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日二、先天性肌強(qiáng)直（一）概述先天性肌強(qiáng)直（congenitalmyotonia）因Thomsen（1876）描述了他本人及其家族的四代患者，而被稱為Thomsen病。男女均可受累，為常染色體顯性遺傳，外顯率高，與7q35染色體突變有關(guān)；少數(shù)可為常染色體隱性遺傳。第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（二）臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡：癥狀嬰兒期或兒童期開始出現(xiàn)。2、病程病勢(shì)：進(jìn)行性加重，至成年期趨于穩(wěn)定。3、臨床癥狀（1）無肌萎縮和肌無力癥狀；第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（2）肌強(qiáng)直表現(xiàn)與強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良相似，如用力握拳后不能馬上松開，咀嚼第一口后張口不能，久坐后不能立即站起，靜立后不能起步，握手后不能松手，發(fā)笑后表情肌不能立即收住，打噴嚏后眼睛不能睜開等；全身肌肉肥大，動(dòng)作笨拙，靜止不動(dòng)、寒冷和受驚均使癥狀加重，溫暖使肌強(qiáng)直減輕；起動(dòng)困難，反復(fù)運(yùn)動(dòng)癥狀減輕；第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（3）叩診錘叩擊肌肉時(shí)局部凹陷或呈肌球狀，稱叩擊性肌強(qiáng)直；（4）呼吸肌和尿道括約肌受累時(shí)出現(xiàn)呼吸困難及排尿困難；（5）精神癥狀如易激動(dòng)、孤僻、抑郁、情緒低落及強(qiáng)迫觀念等。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日4、反常性肌強(qiáng)直：重復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)后肌強(qiáng)直癥狀不見減輕反而加重。肌強(qiáng)直發(fā)作時(shí)伴有肌肉疼痛者稱為Ⅱ型肌強(qiáng)直，肌電圖呈典型肌強(qiáng)直電位。第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期日（三）鑒別診斷1、萎縮性肌強(qiáng)直發(fā)病多在青春期后，有肌萎縮，肌力明顯減弱，并有內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)障礙；2、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥表現(xiàn)肌無力、肌萎縮和肌強(qiáng)直三組癥狀（前兩者更突出），有白內(nèi)障、脫發(fā)和內(nèi)分泌功能障礙；第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年