趙基津、張忠順-讀片討論會

讀片討論會同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院上海市職業(yè)病醫(yī)院趙基津張忠順2012.3

1病史摘要

蔣愛素，女，40歲，浙江舟山，農(nóng)民入院日期：1998.6.15住院號：97640主訴：反復(fù)咳嗽咳痰半年

2現(xiàn)病史98年初無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳少量粘痰，伴胸悶氣急、夜間盜汗，無發(fā)熱咯血痰血癥狀。98年4月外院予HRE抗癆治療，5.22始予SHRE抗結(jié)核治療，上述癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，近日突然又發(fā)咳嗽加劇，右側(cè)胸痛而收住入院診治家庭史：其母曾患肺結(jié)核，已愈

3體格檢查體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg神清，營養(yǎng)中等，皮膚粘膜無黃染無皮疹，淺表淋巴結(jié)不腫大。胸廓對稱，呼吸活動度一致，叩清音，雙肺呼吸音粗糙。心律齊，未聞及瓣膜區(qū)雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，四肢無異常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）

4實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白128g/L,白細(xì)胞6.7×109/L，多核粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞34%，單核6%肝腎功能正常，尿常規(guī)正常，糞常規(guī)正常，心電圖正常痰抗酸桿菌涂片3次（-），抗酸桿菌培養(yǎng)2次（-），痰找癌細(xì)胞6次（-），痰霉培2次（+）為白色念珠菌

5纖支鏡檢查：隆突（-），各葉段支氣管通暢，右上葉各段粘膜粗糙，右上葉后段刷檢（-）

6影像學(xué)檢查

798.5.12右上肺結(jié)節(jié)灶約1.0cm大小側(cè)位片位于上葉后段

81、病灶大小的動態(tài)變化

998.5.1298.8.598.9.17右上結(jié)節(jié)灶，四月內(nèi)持續(xù)存在未見縮小

102、病灶外形、邊緣與密度

11第一次CT98.7.23Scan22mm薄層分葉毛刺密度不均12第一次CT98.7.23Scan32mm薄層分葉毛刺密度不均13第二次CT98.9.11分葉毛刺14Image403mm薄層小分葉粗短毛刺15Image413mm薄層小分葉粗短毛刺16Sigma窗Image463mm薄層小分葉粗短毛刺17Sigma窗Image473mm薄層小分葉粗短毛刺183、CT增強(qiáng)19C+80.6HuC-46.6HuC+-C-=強(qiáng)化值Sigma窗80.6-46.6=34.0Hu（輕度強(qiáng)化）20C+結(jié)節(jié)灶密度不均（縱膈窗）C+21這是一例右上小結(jié)節(jié)灶病例，結(jié)核？肺癌？肺炎？請大家討論22討論

23診斷與討論

24診斷此例影像學(xué)上診斷為肺癌，剖胸活檢證實(shí)是腺癌，最后成功地做了右上葉切除術(shù)

25這個病例的臨床特點(diǎn)1、右上葉后段有一個1.5cm大小的小結(jié)節(jié)灶2、有輕微的呼吸道癥狀根據(jù)以上特點(diǎn)，可以形成的疾病是：結(jié)核？肺癌？肺炎？

26影像學(xué)檢查對于疾病的診斷與鑒別診斷具有重大的價值，此例具有充分的影像學(xué)資料足以提供我們做分析與研究

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影像學(xué)資料1、病灶大小的動態(tài)變化2、病灶的形態(tài)、邊緣與密度3、CT增強(qiáng)掃描

281、病灶大小的動態(tài)變化

291.0×1.0cm1.3×1.3cm1.5×1.5cm四月內(nèi)密度變濃，緩慢增大1.0×1.0cm1.3×1.3cm1.5×1.5cm98.5.1298.8.598.9.17

30由于結(jié)節(jié)灶位于結(jié)核好發(fā)部位右上葉后段，所以初起時曾考慮為結(jié)核，給予正規(guī)抗結(jié)核治療HRE與SHRE方案，并有短期胸片隨訪，粗一看右上結(jié)節(jié)灶持續(xù)存在沒有縮小，然而仔細(xì)看發(fā)現(xiàn)右上結(jié)節(jié)灶密度變濃，細(xì)心測量病灶非但不縮小，而是緩慢增大，從1.0×1.0cm到1.3×1.3cm再到1.5×1.5cm

31這樣的發(fā)展規(guī)律與結(jié)核是不相符合的，試想若是一個早期活動性肺結(jié)核病例，在正規(guī)抗結(jié)核治療下豈有繼續(xù)增大的道理？因此，從病灶動態(tài)觀察看，此病例結(jié)核可能性就明顯減少，需要考慮肺癌肺炎的可能。

322、病灶的形態(tài)、邊緣與密度

33第一次CT98.7.23Scan22mm薄層分葉毛刺密度不均

34第一次CT98.7.23Scan32mm薄層分葉毛刺密度不均

35第二次CT98.9.11分葉毛刺

36Image403mm薄層小分葉粗短毛刺

37Image413mm薄層小分葉粗短毛刺

38Sigma窗Image463mm薄層小分葉粗糙毛刺

39Sigma窗Image473mm薄層小分葉粗糙毛刺

40病灶的形態(tài)有圓球形、土豆形、小分葉與棘狀突起四種，良性者多為圓球形、土豆形，惡性者多為小分葉與棘狀突起。此例為小分葉與棘狀突起，故以惡性者為多。病灶邊緣有細(xì)長毛刺與粗短毛刺二種。結(jié)核、炎癥多為細(xì)長毛刺，此例為粗短毛刺，故以肺癌可能為大。病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)有均勻與不均勻二種，結(jié)核炎癥多為均勻，肺癌可以不均勻。此例為不均勻，故以肺癌可能為大

413、CT增強(qiáng)

42C+80.6HuC-46.6HuC+-C-=強(qiáng)化值Sigma窗80.6-46.6=34.0Hu（輕度強(qiáng)化）

43C+結(jié)節(jié)灶密度不均（縱膈窗）C+

44CT增強(qiáng)對疾病的鑒別有重大價值結(jié)核球：病灶中心因干酪壞死，血供很少，顯示不增強(qiáng)或至多是周邊性強(qiáng)化，此例不符合結(jié)核的診斷肺癌：血供豐富，故常為輕中度強(qiáng)化，此例強(qiáng)化值為34Hu，屬于輕度強(qiáng)化而且密度不均，符合肺癌的診斷炎癥：雖亦可為輕中度強(qiáng)化，但其他影像學(xué)征象不像炎癥

45影像學(xué)特征的綜合分析結(jié)核肺炎肺癌動態(tài)觀察：緩慢增大-++形態(tài)：小分葉--+邊緣：粗糙毛刺--+增強(qiáng)：輕度強(qiáng)化密度不均--+-++

46根據(jù)以上五項(xiàng)影像學(xué)的綜合分析結(jié)核：五項(xiàng)皆為陰性，可以完全排除炎癥：五項(xiàng)中僅二項(xiàng)為陽性，可能性較小肺癌：五項(xiàng)皆為陽性，可能性很大

47此例根據(jù)影像學(xué)征象臨床診斷為肺癌，為剖胸探查術(shù)提供了有力的證據(jù)此例及時進(jìn)行剖胸探查術(shù)。術(shù)中探查到右上葉后段有一個1.5×1.5cm腫塊，活檢為腺癌。做右上葉切除+縱膈肺門淋巴結(jié)清除

48一個小于2cm的小結(jié)節(jié)灶臨床上要獲取正確診斷是一個比較大的難題，這個病例能夠應(yīng)用常規(guī)診斷技術(shù)獲得正確診斷是一個值得慶幸的成功，然而事實(shí)上有不少病例就沒有這樣幸運(yùn)。那么有什么必要條件才可以取得這樣診斷上的成功？