原發(fā)性肺癌診療常規(guī)

原發(fā)性肺癌診療常規(guī)一、概述原發(fā)性肺癌（primarylungcancer，PLC）是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcelllungcancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%～85%，其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨特的生物學(xué)行為，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化療和放療結(jié)合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。肺癌是我國30年來發(fā)生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀(jì)70年代中期開展的我國第一次死因回顧調(diào)查資料表明，當(dāng)時我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第5位，占全部癌死亡的7.43%。我國第二次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀(jì)90年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。在21世紀(jì)開展的第三次死因回顧調(diào)查則顯示肺癌已居癌癥死亡原因首位。根據(jù)全國腫瘤登記中心的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)提示：我國2011年新增肺癌病例約65萬例，有52萬例死于肺癌，兩者均排名惡性腫瘤的第一位。全國腫瘤登記中心2016年發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌病例73.33萬（男性50.93萬，女性22.40萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），占惡性腫瘤新發(fā)病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為61.02萬（男性43.24萬，女性17.78萬），占惡性腫瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地區(qū)分布上，我國城市肺癌死亡率均高于農(nóng)村地區(qū)。東、中部城市和農(nóng)村肺癌死亡率明顯高于西部。發(fā)病年齡＞40歲人群死亡率快速升高。二、篩查和診斷（一）肺癌的危險因素由于我國工業(yè)化不斷發(fā)展導(dǎo)致空氣污染日益加重，加之煙草流行率全球最高以及老齡化等因素的影響，肺癌的發(fā)病率和死亡率越來越高。在未來幾十年中，肺癌將一直是我國癌癥防治的重中之重。大量的流行病學(xué)研究表明，肺癌發(fā)生的主要危險因素包括以下因素。1.吸煙和被動吸煙吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險因素。香煙在點燃過程中會形成60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環(huán)芳香碳?xì)浠衔铩⒈讲④诺?，是對呼吸系統(tǒng)致癌性很強的物質(zhì)。1985年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）確定吸煙為肺癌病因。吸煙與肺癌危險度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年齡、吸煙的年限、吸煙量有關(guān)。歐美國家吸煙者肺癌死亡率約為不吸煙者的10倍以上，亞洲則較低。被動吸煙也是肺癌發(fā)生的危險因素，主要見于女性。被動吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)最早于20世紀(jì)80年代初報道。Stayner等在2003年對22個工作場所煙草暴露與肺癌危險的研究進(jìn)行Meta分析表明，非吸煙工作者因工作環(huán)境被動吸煙肺癌的發(fā)病危險增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18～1.29），而在高度暴露于環(huán)境煙草煙霧的工作者的肺癌發(fā)病危險則達(dá)2.01（95%CI：1.33-2.60），且環(huán)境煙草煙霧的暴露時間與肺癌有非常強的關(guān)聯(lián)。2.室內(nèi)污染室內(nèi)污染主要包括室內(nèi)燃料和烹調(diào)油煙所致污染。室內(nèi)煤燃料的不完全燃燒和烹調(diào)油煙均可產(chǎn)生苯并芘、甲醛、多環(huán)芳烴等多種致癌物。室內(nèi)燃煤與肺癌的關(guān)聯(lián)首先由我國云南宣威進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，兩項病例對照研究報告了燃煤量與肺癌的陽性關(guān)聯(lián)，隨后隊列干預(yù)研究中顯示改爐改灶干預(yù)措施可顯著降低當(dāng)?shù)胤伟┌l(fā)病率。我國上海、甘肅、香港的研究也表明烹調(diào)油煙（炒、炸）與肺癌的發(fā)病危險相關(guān)。近年來霧霾污染備受關(guān)注，霧霾的組成成分非常復(fù)雜，包括數(shù)百種大氣顆粒物，需進(jìn)一步探索其對肺癌發(fā)病的影響。3.室內(nèi)氡暴露氡是一種無色、無嗅、無味惰性氣體，具有放射性。當(dāng)人吸入體內(nèi)后，氡發(fā)生衰變的放射性粒子可在人的呼吸系統(tǒng)造成輻射損傷，引發(fā)肺癌。含鈾礦區(qū)周圍氡含量高，而建筑材料是室內(nèi)氡的最主要來源。如花崗巖、磚砂、水泥及石膏之類，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國的三項匯總分析結(jié)果表明，氡濃度每增加100Bq/m3，肺癌的危險分別增加8%（95%CI：3%～16%）、11%（95%CI：0～8%）和13%（95%CI：1%～36%）。此外，氡與吸煙之間還存在交互作用。4.室外空氣污染室外空氣污染物中的致癌物主要包括苯并芘、苯、一些金屬、顆粒物質(zhì)、臭氧等。Chen等系統(tǒng)評價1950年至2007年的17項隊列研究和20項病例對照研究時發(fā)現(xiàn)空氣中細(xì)顆粒物（PM2.5）每增加10μg/m3，肺癌死亡危險增加15%～21%。5.職業(yè)因素多種特殊職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險，包括石棉、石英粉塵、鎳、砷、鉻、二氯乙醚、礦物油、二氯甲醚等。孫統(tǒng)達(dá)等對中國石棉接觸人員癌癥死亡隊列研究的Meta分析結(jié)果表明，石棉與肺癌的發(fā)生密切相關(guān)。Driscoll等估計全球范圍內(nèi)肺癌的職業(yè)因素歸因比例在男性和女性分別為10%和5%，我國男性和女性職業(yè)因素歸因比例為10.6%和7.0%。6.肺癌家族史和遺傳易感性肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素可能在對環(huán)境致癌物易感的人群和（或）個體中起重要作用。Matakidou等的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的RR為1.84（95%CI：1.64～2.05）；林歡等報道了633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個肺癌患者的調(diào)整OR為2.11，2個以上的肺癌患者調(diào)整OR達(dá)到4.49。在非吸煙者中則為1.51（95%CI：1.11～2.06）。目前認(rèn)為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多的兩個方面。7.其他與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、社會心理因素、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟文化水平等，但其與肺癌的關(guān)聯(lián)尚存在爭議，需要進(jìn)一步研究評價。（二）高危人群的篩查在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量螺旋CT（low-dosecomputedtomography，LDCT）對發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)X線胸片的4~10倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85%的Ⅰ期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點技術(shù)指南中推薦采用LDCT對高危人群進(jìn)行肺癌篩查。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡氣暴露史，職業(yè)暴露史（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、硅、柴油廢氣、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史，被動吸煙史。按風(fēng)險狀態(tài)分為以下3組。1.高危組年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史＜15年；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙之外的危險因素。2.中危組年齡≥50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20包年，無其他危險因素。3.低危組年齡＜50歲和吸煙史＜20包年。NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進(jìn)行篩查。（三）臨床表現(xiàn)肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何癥狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)的。肺癌的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)（瘤旁綜合征、副腫瘤綜合征）等。1.原發(fā)腫瘤本身局部生長引起的癥狀這類癥狀和體征包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽癥狀。②咯血，肺癌患者大約有25%～40%會出現(xiàn)咯血癥狀，通常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘姆伟┌Y狀。③呼吸困難，引起呼吸困難的機制可能包括以下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴展引起肺泡面積減少、中央型肺癌阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。④發(fā)熱，腫瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起發(fā)熱。⑤喘鳴，如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣管時，?？梢鹁窒扌源Q癥狀。2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機械壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異的癥狀和體征。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜合征，心包積液，Pancoast綜合征等。3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進(jìn)展的疼痛癥狀等4.肺癌的肺外表現(xiàn)除了腫瘤局部區(qū)域進(jìn)展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)移引起癥狀以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁綜合征可見于大約10%～20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分可以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤的病變程度正相關(guān)，有時可能會先于肺癌的臨床診斷。對于合并瘤旁綜合征的可手術(shù)切除的肺癌來說，癥狀復(fù)發(fā)對腫瘤復(fù)發(fā)有重要提示作用。（四）體格檢查1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。2.患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)和靜脈炎等。3.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。4.臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。（五）輔助檢查1.實驗室檢查（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。1）血常規(guī)。2）肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。3）出凝血功能檢測。（2）血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），細(xì)胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP），以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamouscellcarcinomaantigen，SCC）等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。1）輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①SCLC：NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)。②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-1一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。2）注意事項①腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。②各實驗室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間。③不合格標(biāo)本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功能、NSE等腫瘤標(biāo)志標(biāo)志物甚至肝腎指標(biāo)等的檢測結(jié)果。④標(biāo)本采集后需盡快送檢到實驗室，標(biāo)本放置過久可影響Pro-GRP等腫瘤標(biāo)志物及其他實驗室指標(biāo)的檢測結(jié)果。2.影像學(xué)檢查肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET-CT等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、分期和再分期、評估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評價腫瘤的最佳方法，影像學(xué)信息使臨床醫(yī)師對于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常是基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時行胸部CT掃描。（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進(jìn)一步驗證病變所在的部位和累及范圍。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是根據(jù)肺癌的發(fā)生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管遠(yuǎn)端。特定部位的肺癌如肺上溝癌。1）中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)則、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點狀（軸位觀）密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時可以阻塞性肺炎為主，在抗炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進(jìn)一步發(fā)展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反“S”征。支氣管不完全阻塞時CT可見支氣管通氣征。增強CT?？梢钥吹綌U張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌可以表現(xiàn)為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層（重建層厚1～1.25mm）增強掃描及多平面重建（MPR）在中央型肺癌術(shù)前評估中有重要的價值，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。如無禁忌證，應(yīng)行增強掃描。中央型肺癌伴肺不張時，MRI對于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不張的信號高于腫瘤，T1WI增強掃描肺不張強化程度高于腫瘤。2）周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑≤1cm的局限病變稱為小結(jié)節(jié)，1cm＜直徑≤3cm的局限病變稱為結(jié)節(jié)，而直徑＞3cm者稱為腫物。分析影像表現(xiàn)時，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面及體積倍增時間是最重要的診斷指征。觀察結(jié)節(jié)/腫物的特征時，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用薄層CT（層厚1～1.25mm），MPR可在各方向觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)，有助于定性診斷。對于實性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時可以根據(jù)情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和動態(tài)增強掃描。肺內(nèi)亞實性結(jié)節(jié)特別是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。a.大小和形態(tài)：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學(xué)表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。此時根據(jù)腫物輪廓和邊緣特征，診斷相對容易。b.密度CT平掃：可以根據(jù)結(jié)節(jié)是否掩蓋肺實質(zhì)，分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)（后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)或亞實性結(jié)節(jié)）。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構(gòu)架匍匐生長，不掩蓋肺實質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血管穿行；實性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實質(zhì)，無磨玻璃樣密度成分；部分實性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌有關(guān)。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌，有多發(fā)傾向，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察全肺薄層，有利于治療方案的確定。增強掃描：增強CT掃描與平掃比較，以增加15～20HU作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結(jié)節(jié)難以診斷時可以選擇雙期增強掃描及動態(tài)增強掃描進(jìn)一步輔助診斷。c.內(nèi)部結(jié)構(gòu)支氣管氣相和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時存在。圖像后處理技術(shù)如MPR有助于顯示斜行的支氣管氣相?？张菀话阒?mm左右的小空腔，常見于腺癌，約占20％～25％，常為多個，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的殘余含氣肺泡。鈣化：薄層CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠(yuǎn)大于常規(guī)CT，約6％～10％肺癌內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)/腫物中央呈網(wǎng)狀、彌漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法（HRCT）會產(chǎn)生邊緣增強偽影，容易勾畫出結(jié)節(jié)邊緣高密度，易誤為鈣化，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法或軟組織重建算法可避免這類偽影。空洞和囊腔：空洞一般認(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，可達(dá)1～10cm，可為中心性，也可為偏心性?？斩幢诙酁?.5～3cm，厚壁空洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認(rèn)為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一部分為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變可以位于囊腔一側(cè)生長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍有含氣，形成肺實變，亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT圖像上稱為血管造影征。可見于肺黏型液腺癌，也可見于阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。d.瘤—肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)端略粗的毛刺樣改變多見于肺癌。通常厚度＜2mm者稱細(xì)毛刺，＞2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質(zhì)纖維變和（或）伴有炎細(xì)胞浸潤所致。e.鄰近結(jié)構(gòu)胸膜改變：胸膜尾征或牽曳征是從結(jié)節(jié)或腫物至胸膜的細(xì)線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部為胸膜凹陷，主要由腫物內(nèi)成纖維反應(yīng)造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)則者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，?？沙式Y(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬T4期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。f.腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指腫瘤體積增長1倍（直徑增長約26%）所需的時間，是判斷良惡性的重要指標(biāo)之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時間變化很大，一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜微浸潤腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié)的體積倍增時間常＞800天。三維體積測量更易于精確對比結(jié)節(jié)體積的變化，確定倍增時間。3）肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強CT-MPR和最大密度投影（MIP）的應(yīng)用非常重要，后者主要用于顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓入口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，對于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CT。CT在判斷骨皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于MRI。4）肺癌影像鑒別診斷a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的原因可以分為以下幾種。腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。其他：異物、支氣管結(jié)石病、肺淀粉樣變性等。a1中央型肺癌：如前述。a2結(jié)核：肺內(nèi)表現(xiàn)以一段或多段受累多于全葉受累。有時可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。如果全葉均為干酪性病變則該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張（或炎癥）。結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)則支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點，有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔狹窄表現(xiàn)時與肺癌鑒別較困難。結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)其發(fā)病部位與淋巴引流區(qū)無明顯相關(guān)，可有鈣化或邊緣環(huán)形強化，邊緣模糊、融合呈多環(huán)形表現(xiàn)時是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕見于腺癌、小細(xì)胞癌。a3支氣管腔內(nèi)腫瘤：支氣管腔內(nèi)良性腫瘤罕見，肺錯構(gòu)瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改變。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張而無縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大時，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤非常罕見，術(shù)前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、多次支氣管檢查無惡性證據(jù)時，應(yīng)考慮良性腫瘤可能。支氣管腔內(nèi)錯構(gòu)瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對容易。此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌纖維母細(xì)胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。a4支氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，反復(fù)固定部位的感染支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)脂肪密度灶（脂類吸入）或高密度灶（骨的吸入）時診斷較容易。b.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物病因如下。腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯構(gòu)瘤、硬化性血管瘤等。感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動靜脈瘺。其他：球形肺不張。b1周圍型肺癌：如前述。b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也不乏發(fā)生于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，可規(guī)則或不規(guī)則，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反應(yīng)或癌細(xì)胞沿小葉間隔浸潤所致之毛刺和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時也極難鑒別。鈣化、空洞不少見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)（腫塊）的周圍?？梢姲咂瑺畹男l(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環(huán)形強化，環(huán)形強化的厚度取決于結(jié)核球周邊肉芽組織的多少。b3肺錯構(gòu)瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結(jié)節(jié)，可有鈣化，典型者為爆米花狀。薄層CT檢出瘤內(nèi)脂肪成分對確診有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構(gòu)瘤可以呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時需與周圍型肺癌鑒別。b4硬化性肺泡細(xì)胞瘤：X線胸片上表現(xiàn)為圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時有小低密度區(qū)和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT增強后有中度至明顯強化。對于增強早期呈明顯不均勻強化的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，應(yīng)行延時掃描。病變遠(yuǎn)端有時可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累，且不影響預(yù)后。b5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉背段和下葉基底段，位于肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變?yōu)榉且?guī)則形，而肺癌多為各方向較為一致的球形。急性炎癥時，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊，形成膿腫時，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)則的低密度壞死區(qū)，形成小空洞時，空洞壁較規(guī)則。鄰近胸膜反應(yīng)性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常明顯縮小。b6真菌感染：曲菌球：典型表現(xiàn)是厚壁或薄壁空洞內(nèi)可見邊緣明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內(nèi)曲菌球可活動。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現(xiàn)為伴空氣新月征的空洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn)為實變、較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)則?？砂橛蟹伍T、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液、胸膜增厚。b7肺隔離癥：影像學(xué)檢查在肺隔離癥的診斷中非常重要，多數(shù)病例可以確定診斷。多位于下葉后或內(nèi)基底段，左側(cè)多于右側(cè)。葉內(nèi)型主要表現(xiàn)為密度均勻腫塊，呈圓形、卵圓形，少數(shù)可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者CT值與肌肉相仿，與支氣管相通者則表現(xiàn)為密度不均勻，內(nèi)見囊性改變，囊內(nèi)密度接近于水，邊界規(guī)則清楚，囊內(nèi)有時見到氣體，如有伴發(fā)感染，則可見到液平，短期內(nèi)可有改變。肺葉外型表現(xiàn)為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發(fā)生囊性變。多層CT血管成像（CTA）對異常動脈及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示具有更大的優(yōu)越性，可多角度觀察異常供血動脈來源于胸主動脈、腹主動脈或其他少見動脈以及引流靜脈。b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表現(xiàn)較典型，不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者并不少見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發(fā)生與細(xì)支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒別有一定困難，增強前后密度無變化可幫助診斷。b9肺動靜脈瘺：肺動靜脈瘺為先天性血管發(fā)育異常，青年女性多見。CT表現(xiàn)為1個或多個圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通?？娠@示增粗的供血動脈和引流靜脈。b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收后，由于局部胸膜粘連，限制了肺的擴張所致的特殊類型肺不張。多位于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的腫物。CT掃描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構(gòu)瘤等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)則者需與第二原發(fā)肺癌鑒別。（3）MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。（4）超聲檢查：由于肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于對于胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對胸膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行穿刺活檢獲得標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。肺癌的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺結(jié)核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺癌的確診需要通過各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的證據(jù)。3.內(nèi)鏡及其他檢查（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：支氣管鏡檢查對于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價值。對于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%以上可以通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。通過超聲支氣管鏡還可以對鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診斷。目前已經(jīng)有多種導(dǎo)航技術(shù)對于周圍型肺癌進(jìn)行穿刺活檢術(shù)。（2）縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴大的縱隔鏡檢查術(shù)，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評鑒縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢。（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之一。（4）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡單、無創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)。（六）病理組織學(xué)檢查1.診斷標(biāo)準(zhǔn)活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分類，對于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量避免使用非特殊類型（NSCLC-NOS）的診斷。手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)2015年WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可診斷。2.診斷規(guī)范肺癌病理診斷規(guī)范由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。（1）標(biāo)本處理要點：推薦使用10%中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積≥10倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時間不宜超過30分鐘?；顧z標(biāo)本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進(jìn)行固定。固定時間：支氣管鏡活檢標(biāo)本為宜6～24小時；手術(shù)切除標(biāo)本宜為12～48小時。細(xì)胞學(xué)涂片（痰液、胸腔積液）固定應(yīng)采用95%乙醇固定液，時間不宜少于15分鐘，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液（固定時間和方法可按說明書進(jìn)行操作）；當(dāng)需制成脫落細(xì)胞蠟塊時，離心后細(xì)胞團塊與組織固定程序相同，采用10%中性緩沖福爾馬林固定液固定，時間≥2小時。三、肺癌的病理分型和分期（一）世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）2015年肺癌組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)肺癌組織學(xué)分型（WHO2015）組織學(xué)分型和亞型ICDO代碼組織學(xué)分型和亞型ICDO代碼上皮源性腫瘤神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤腺癌8140/3小細(xì)胞肺癌8041/3胚胎型腺癌8250/3混合型小細(xì)胞癌8045/3腺泡型腺癌8551/3大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3乳頭型腺癌8265/3混合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3實性型腺癌8230/3類癌浸潤性黏液腺癌8253/3典型類癌8240/3黏液/非黏液混合性腺癌8254/3不典型類癌8249/3膠樣腺癌8480/3浸潤前病變胎兒型腺癌8333/3彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生8040/0腸型腺癌8144/3大細(xì)胞癌8012/3微浸潤性腺癌腺鱗癌8560/3非黏液性8256/3d肉瘤樣癌黏液性8257/3多型細(xì)胞癌8022/3浸潤前病變梭形細(xì)胞癌8032/3不典型腺瘤樣增生8250/0d巨細(xì)胞癌8031/3原位腺癌肉瘤8980/3非黏液性8250/2肺母細(xì)胞瘤8972/3黏液性8253/2其他未分類類癌鱗狀細(xì)胞癌8070/3淋巴上皮樣癌8082/3角化型鱗狀細(xì)胞癌8071/3NUT癌8023/3非角化型鱗狀細(xì)胞癌8072/3唾液腺型腫瘤基底樣鱗狀細(xì)胞癌8083/3黏液表皮樣癌8430/3浸潤前病變腺樣囊性癌8200/3鱗狀細(xì)胞原位癌8070/2上皮-肌上皮癌8562/3多形性腺瘤8940/0肺癌主要組織類型為鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，約占全部原發(fā)性肺癌的80%左右。其他少見類型原發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌）、小涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤）等。1.鱗狀細(xì)胞癌肺鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢，約占肺癌的30%~40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，位于中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區(qū)域致癌效應(yīng)可造成由于吸煙導(dǎo)致的肺內(nèi)多中心腫瘤。2.腺癌腺癌占肺癌的40%～55%，在許多國家已經(jīng)超過鱗狀細(xì)胞癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優(yōu)勢成分命名的同時要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：①非典型性腺瘤樣增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內(nèi)，常CT掃描以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c。鏡下組織學(xué)表現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。②原位腺癌（adenocarcinomainsitu，AIS）。AIS是2011年提出的新概念。定義為≤3cm的單發(fā)腺癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)（貼壁式生長），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara細(xì)胞組成。AIS細(xì)胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術(shù)切除無病生存率為100%。③微小浸潤性腺癌（micro-invasiveadenocarcinoma，MIA）。MIA定義為≤3cm的單發(fā)腺癌，界限清楚，以貼壁式生長為主，浸潤癌形態(tài)應(yīng)為貼壁式以外的其他形態(tài)，浸潤間質(zhì)最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道內(nèi)播散等危險因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的診斷，前提是除外了肺內(nèi)播散的可能。MIA如果完整切除，總體5年生存率為100%。④浸潤性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤性腺癌形態(tài)主要包括貼壁式、腺泡狀（腺型）、乳頭狀、微乳頭狀和實體伴黏液分泌型。3.神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細(xì)胞癌以及部分大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。小細(xì)胞癌占所有肺癌的15%～18%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞癌電鏡下至少2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)胞癌合并其他非小細(xì)胞癌類型，見于不到10%的小細(xì)胞癌病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌分為類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。兩者之間的區(qū)別在于每10個高倍視野2個核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與類癌相比，不典型類癌常發(fā)生于外周，轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后相對較差。類癌和其他肺癌不同，該腫瘤與吸煙無關(guān)，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。大細(xì)胞癌屬于分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化特征，約占肺癌的9%，是排除性診斷。亞型有大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴上皮樣癌、基底細(xì)胞型、透明細(xì)胞樣癌和大細(xì)胞癌伴有橫紋肌表型成分。大細(xì)胞癌通常體積較大，位于外周，常侵犯臟層胸膜、胸壁或鄰近器官?；准?xì)胞型可為中央型并沿支氣管壁周生長。腫瘤擴散同其他類型的非小細(xì)胞癌。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌相似，復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成分，大部分復(fù)合成分為腺癌。4.其他類型的肺癌①腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%~2.3%.根據(jù)WHO新分類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時才能診斷為腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子生物學(xué)方面與其他非小細(xì)胞癌無差別。②肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分[梭形和（或）巨細(xì)胞樣]的分化差的非小細(xì)胞癌，分5個亞型：多形性癌、梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤。③小涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等。有時黏液表皮樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌出現(xiàn)鑒別診斷問題，區(qū)別的關(guān)鍵在于后者屬分化差的腺癌范疇，異型性明顯。5.免疫組化和特殊染色合理恰當(dāng)選擇免疫組化項目可有效保留足夠的組織標(biāo)本進(jìn)行分子診斷。當(dāng)腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態(tài)特征時，應(yīng)用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1可解決大部分腺癌和鱗癌鑒別診斷問題。對于疾病有進(jìn)一步進(jìn)展的患者，為了盡可能保留組織做分子病理檢測，推薦使用限制性免疫組化指標(biāo)檢測進(jìn)行組織學(xué)分類，例如檢測單一表達(dá)在鱗癌細(xì)胞上的蛋白P63/P40，單一表達(dá)在腺癌細(xì)胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，則可分類大部分非小細(xì)胞肺癌。實體型腺癌細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物可選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；內(nèi)分泌標(biāo)記物僅CD56陽性時需密切結(jié)合病理形態(tài)。（二）肺癌的分期TNM分期（pTNM分期UICC第8版）標(biāo)準(zhǔn)如下。T分期（原發(fā)腫瘤）pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。pTis：原位癌pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。pT1mi：微小浸潤性腺癌。pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。pT1b：腫瘤1cm<最大徑≤2cm。pT1c：腫瘤2cm<最大徑≤3cm。pT2：腫瘤3cm<最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管（不常見的表淺擴散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合以上任何1個條件即歸為T2。pT2a：腫瘤3cm<最大徑≤4cm。pT2b：腫瘤4cm<最大徑≤5cmpT3：腫瘤5cm<最大徑≤7cm?；蛉魏未笮∧[瘤直接侵犯以下任何1個器官，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合 以上任何1個條件即歸為T3。pT4：腫瘤最大徑＞7cm;無論大小，侵及以下任何1個器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同 側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N-區(qū)域淋巴結(jié)pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。pN3：對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。臨床分期隱匿性癌：TisN0M0IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0IA2期：T1bN0M0IA3期：T1cN0M0IB期：T2aN0M0ⅡA期：T2bN0M0ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0ⅣA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1bⅣB期：任何T、任何N、M1c四、肺癌的治療肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（multipledisciplinaryteam，MDT）與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。（一）藥物治療肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療?；煼譃樾螺o助化療、輔助化療、姑息化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。應(yīng)當(dāng)及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態(tài)，依據(jù)分子分型指導(dǎo)靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑（如PD-1單抗或PD-L1單抗等）為代表的免疫治療取得了可喜的進(jìn)展。基于免疫檢查點抑制劑已被證實的生存獲益，同時基于在中國人群中被證實的顯著生存獲益，國內(nèi)首個PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab）剛剛獲批上市用于驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC患者。1.晚期NSCLC的藥物治療（1）一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可以聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；對于晚期無驅(qū)動基因、非鱗NSCLC患者，還可在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗；肺癌驅(qū)動基因陽性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I）陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、埃克替尼或阿法替尼治療，一線給予吉非替尼治療時還可考慮聯(lián)合培美曲塞和卡鉑。ALK或ROS1融合基因陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。目前可選用的治療藥物詳見表1、表2。表1非小細(xì)胞肺癌常用的一線化療方案化療方案劑量用藥時間時間及周期NP方案長春瑞濱順鉑25mg/m275mg/m2第1、8天第1天21天為1個周期，4～6個周期TP方案紫杉醇順鉑或卡鉑順鉑卡鉑135～175mg/m275mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期GP方案吉西他濱順鉑或卡鉑順鉑卡鉑1000～1250mg/m275mg/m2AUC=5～6第1、8天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期DP方案多西他賽順鉑或卡鉑順鉑卡鉑奈達(dá)鉑（僅限鱗癌）75mg/m275mg/m2AUC=5～6100mg/m2第1天第1天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期PP方案培美曲塞（非鱗癌）順鉑或卡鉑順鉑卡鉑500mg/m275mg/m2AUC=5～6第1天第1天第1天21天為1個周期，4～6個周期表2非小細(xì)胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物藥物劑量用藥時間抗血管生成藥物血管內(nèi)皮抑素7.5mg/m2第1～14天，21天為1個周期貝伐珠單抗7.5～15mg/kg第1天，21天為1個周期靶向治療藥物吉非替尼250mg1次/天厄洛替尼150mg1次/天?？颂婺?25mg3次/天阿法替尼40mg1次/天克唑替尼250mg2次/天對一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進(jìn)行維持治療。（2）二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驅(qū)動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用相應(yīng)的分子靶向藥物，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用分子靶向藥物；一線EGFR-TKIs治療后耐藥并且EGFRT790M突變陽性的患者，二線治療時應(yīng)優(yōu)先使用奧希替尼。對于ALK陽性，一線接受克唑替尼治療后出現(xiàn)耐藥的患者，二線治療時可序貫使用塞瑞替尼。對于一線接受EGFR-TKI或者克唑替尼治療出現(xiàn)耐藥，二線接受化療治療的患者，可根據(jù)患者的ECOGPS評分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。對于驅(qū)動基因陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療，對于無驅(qū)動基因且組織學(xué)類型為鱗狀細(xì)胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼（表3）。對于含鉑兩藥聯(lián)合化療/靶向治療失敗后的NSCLC患者可選擇PD-1抑制劑Nivolumab。（3）三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇VEGFR-TKI單藥口服。目前VEGFR-TKI三線治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有安羅替尼。表3非小細(xì)胞肺癌常用的二線治療方案治療方案劑量用藥時間時間及周期多西他賽75mg/m2第1天21天為1個周期培美曲塞（非鱗癌）500mg/m2第1天21天為1個周期阿法替尼（鱗癌）40mg1次/天1次/天奧西替尼（T790M）80mg1次/天1次/天2.不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或卡鉑（EC）、培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西紫杉醇聯(lián)合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依托泊苷，順鉑+紫杉醇，順鉑+多西他賽，順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗非小細(xì)胞肺癌）。多學(xué)科團隊討論評價誘導(dǎo)治療后降期患者手術(shù)的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術(shù)治療。3.NSCLC的圍手術(shù)期藥物治療術(shù)后輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后4～6周開始，最晚建議不超過手術(shù)后3個月。新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙藥，2～3個周期的術(shù)前新輔助化療。應(yīng)及時評估療效，監(jiān)測并處理不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。術(shù)后輔助化療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者的耐受性酌情調(diào)整，無效者則應(yīng)當(dāng)調(diào)整治療方案。建議圍手術(shù)期化療共進(jìn)行4個周期。4.SCLC的藥物治療（1）一線治療方案：T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦肺葉切除術(shù)+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后輔助化療。超過T1～2N0局限期小細(xì)胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療?；煼桨竿扑]依托泊苷聯(lián)合順鉑（EP）或依托泊苷聯(lián)合卡鉑（EC）方案。廣泛期小細(xì)胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部癥狀或伴腦轉(zhuǎn)移者推薦在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合放療或其他治療方法?；煼桨竿扑]EP、EC、伊立替康聯(lián)合順鉑（IP）、伊立替康聯(lián)合卡鉑（IC）或依托泊苷聯(lián)合洛鉑（EL）方案。（2）二線治療方案：一線化療后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；3～6個月復(fù)發(fā)或進(jìn)展者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；6個月后復(fù)發(fā)或進(jìn)展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗。5.肺癌化療的原則（1）KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。（2）白細(xì)胞＜3.0×109/L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，紅細(xì)胞＜2×1012/L、血紅蛋白＜80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。（3）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標(biāo)超過正常值的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。（4）在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案；出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)停藥，下次治療時改用其他方案。（5）必須強調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿?；熀竺恐?次檢測血常規(guī)。（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。（二）Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類。（1）可切除的局部晚期NSCLC包括①對于T3~4N1或T4N0患者，推薦接受手術(shù)+輔助化療或根治性放化療，并可以考慮接受新輔助治療。②N2期單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑＜3cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且預(yù)期能完全切除的病例，推薦開展多學(xué)科（MDT）討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術(shù)、或者手術(shù)+化療+/-放療的治療方案。對于EGFR突變陽性的患者，采用手術(shù)+輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)（EUSguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療或新輔助放化療，然后行手術(shù)治療。而對于N2多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、同時預(yù)期可能完全切除的患者，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮采用新輔助化療+/-放療+手術(shù)+/-輔助化療+/-術(shù)后放療的綜合治療方案。而對于EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術(shù)+聯(lián)合輔助性EGFR-TKI治療+/-術(shù)后放療。③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基于ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數(shù)據(jù)，因此推薦對于Ⅱ～ⅢA期的非鱗NSCLC、N1～2患者進(jìn)行EGFR突變檢測。（2）不可切除的局部晚期NSCLC包括①部分ⅢA（N2）期患者，影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實為陽性的NSCLC，須經(jīng)胸部腫瘤MDT討論后明確為不可切除患者。②ⅢB/ⅢC的患者。③不可切除的局部晚期NSCLC，如PS0～1分，則推薦首選治療為同步化放療。4.Ⅳ期NSCLC患者的綜合治療Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR、ALK和ROS1基因的檢測，根據(jù)以上基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。（1）孤立性腦、腎上腺及肺轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。（2）Ⅳ期NSCLC患者的全身治療①EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療，ROS1融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOGPS評分為0~1分，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。③ECOGPS評分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對ECOGPS評分＞2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。④對于老年患者，證據(jù)不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據(jù)，須結(jié)合臟器功能指標(biāo)及ECOGPS狀態(tài)綜合評估。臟器功能指標(biāo)符合化療條件，ECOGPS0~1分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案，ECOGPS2分的患者考慮單藥化療；嚴(yán)重臟器功能障礙者及ECOGPS2分以上者不建議進(jìn)行全身化療。⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；推薦奧希替尼單藥治療EGFR-TKI耐藥、發(fā)生EGFRT790M突變陽性的NSCLC患者；對于EGFR突變陰性/ALK融合陰性的患者（包括非鱗癌和鱗癌），基于PD-1抑制劑納武利尤單抗顯著優(yōu)于化療的療效和安全性，二線治療應(yīng)優(yōu)先推薦使用納武利尤單抗治療。⑥ECOGPS評分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。⑦二代測序技術(shù)（NGS）目前已經(jīng)在臨床得到較多應(yīng)用，對于一線治療進(jìn)展后有條件的患者推薦使用該方法，輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機制，并指導(dǎo)下一步治療。（三）SCLC的分期治療模式SCLC的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協(xié)會（TheVeteransAdiministrationLungStudyGroup’s，VALG）的二期分期法，主要基于放療在小細(xì)胞肺癌治療中的重要地位。AJCCTNM分期系統(tǒng)適用于選出適合外科手術(shù)的T1～2N0期患者。臨床研究應(yīng)當(dāng)首先使用TNM分期系統(tǒng)，因其能更精確地評估預(yù)后和指導(dǎo)治療。1.T1～2N0局限期SCLC系統(tǒng)分期檢查后提示無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1～2N0局限期SCLC推薦：手術(shù)+輔助化療（EP方案或EC方案，4~6個周期）。如系統(tǒng)分期檢查仍無法明確是否有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行縱隔鏡、超聲