壓瘡病人的護理查房

壓瘡病人的護理查房陳祝演本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點34分壓瘡的定義

壓瘡是身體局部組織長

期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而致的軟組織潰爛和壞死。本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點34分病史介紹患者，女，32歲，因“左臀部破潰，流膿1個多月，加重伴發(fā)熱1天”于2013年8月28日11時入院?；颊呔売?年前因外傷致雙下肢活動受限，感覺消失，在外院治療，未見好轉(zhuǎn)，出院回家后臥床至今，1月余前左臀部出現(xiàn)破潰，流膿，1天前上述癥狀加重，伴發(fā)熱38.5℃以上，故到我院就診，診斷為：1、左臀部、骶尾部褥瘡并感染2、截癱。入院時查體：T36.5℃、P84次/分、R20次/分BP110/70mmHg,神志清，對答切題，發(fā)育正常，體型中等。左臀部可見一5cm×6cm大小褥瘡，深度約4cm,達骨面，表面為黑色痂皮，有大量膿性分泌物，骶尾部可見一3cm×1cm大小褥瘡，深達肌層，雙下肢肌力0級，肌張力稍高，臍以下感覺消失。

輔助檢查胸片示：兩肺、心隔未見異常，腰椎內(nèi)固定術(shù)后改變，心電圖示：竇性心動過速，凝血功能測定：凝血酶時間：13.8秒，受血免疫五項：乙肝核心抗體＞3.975PEIU/L,乙肝e抗體＞1.995PEIU/L，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml;血常規(guī)：白細胞：10.2﹡10ˇ9/L,紅細胞壓積0.351L/L,中性粒細胞百分數(shù)75.0%；生化全套38項：白蛋白33.7g/L,鉀3.10mmol/L.本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點34分一、壓瘡發(fā)生的原因1.力學(xué)因素

壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點34分單位面積越大,引起組織壞死所需時間越短1、力學(xué)因素

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死

垂直壓力原因本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點34分

1、力學(xué)因素（續(xù)）

三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。原因摩擦力本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點34分垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力原因

1、力學(xué)因素（續(xù)）剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進行性相對移位。本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點34分

2、皮膚受潮濕的刺激皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。原因除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點34分3、全身營養(yǎng)障礙

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。原因本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點34分二、壓瘡好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處——和體位有關(guān)本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點34分三、壓瘡的評估護理措施護理目標評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點34分壓瘡高發(fā)科室

神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，急診等共同危險因素本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點34分

昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適操作不當本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點34分1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身體衰弱、營養(yǎng)不良者

5.水腫病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.發(fā)熱病人10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人

易患人群的評估本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點34分壓瘡危險性的評估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

癱瘓和意識不清者

營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者

水腫及發(fā)熱病人

疼痛

因醫(yī)療護理措施限制不能活動者本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點34分Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點34分四、壓瘡的分期及護理分為四期瘀血紅潤期炎性浸潤期淺表潰瘍期壞死潰瘍期本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點34分一期瘀血紅潤期臨床表現(xiàn)護理局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

除去病因，加強預(yù)防1.做好六勤，加強營養(yǎng)2.紅、紫外線照射原則：表皮本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點34分二期炎性浸潤期護理臨床表現(xiàn)局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細胞浸潤，滲出增加。

保護皮膚，避免感染1.加強營養(yǎng)，水泡處理：小泡：涂厚層滑石粉包扎使其自行吸收大泡：無菌抽液，涂消毒液后無菌包扎2.紅、紫外線照射皮下本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點34分三期淺表潰瘍期護理臨床表現(xiàn)水泡擴大，表皮破潰，露出紅潤創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛。

應(yīng)盡量保持局部清潔、干燥，以鵝凈燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1-2次，每次10-15分鐘，照射以后以外科無菌換藥法處理瘡面，還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜燈貼瘡面治療。肌肉本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點34分護理臨床表現(xiàn)潰瘍向深部和周圍組織擴展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達骨骼，可伴有全身感染。四期壞死潰瘍期此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細菌生長，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、０.1％－0.3％利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時，應(yīng)用３％過氧化氫溶液沖洗，防止厭氧菌滋長。本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點34分

抗感染、消腫、改善循環(huán)、換藥及手術(shù)等治療五、治療原則本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點34分六、護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)2、便秘3、皮膚完整性受損4、軀體移動障礙5、潛在并發(fā)癥本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點34分㈠、營養(yǎng)失調(diào)；與機體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點34分㈡、便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān)預(yù)期目標：病人至少2-3天排出大便一次1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點34分㈢、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩。4、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。5、加強生活護理。本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點34分㈣、軀體移動障礙：截癱有關(guān)

預(yù)期目標：病人軀體活動能力增強1、做好患者的生活護理，基礎(chǔ)護理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進食，排便等。3、保持肢體的功能體位，q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點34分㈤、潛在的并發(fā)癥：感染預(yù)期目標：無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、嚴格執(zhí)行無菌操作。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、及時更換3、做好手衛(wèi)生、標準預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點34分壓瘡的預(yù)防措施要求做到避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病健康教育六勤本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點34分六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點34分現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。預(yù)防勝于治療本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點34分壓瘡的預(yù)防（Prevention）透明貼.減壓貼.泡沫敷料更換臥位保護骨隆突處和支持身體空隙處半臥位時床頭抬高勿超過45度避免局部組織長期受壓避免局部刺激促進局部血液循環(huán)改善機體營養(yǎng)狀況增加病人的活動增加病人及其家屬有關(guān)健康知識本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點34分Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點34分應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的?。ī?0°﹤30′﹚預(yù)防剪切力的困惑本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點34分使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)本文檔共37頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點34分現(xiàn)代敷