患者安全十大目標

患者安全十大目標第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日一、嚴格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性

通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。目的第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施

1.在診療活動中，嚴格執(zhí)行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實施正確的操作。

在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據(jù)）。

第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日2.實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

即在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。(1).急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；(2).手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；(3).產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度(1).對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。(2).在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。主要措施

第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日5.對傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識別標志（腕帶、床頭卡、指紋等）。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日6.職能部門應(yīng)落實其督導(dǎo)職能，并有記錄

第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日二、強化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤

目的安全的手術(shù)，拯救生命。嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施1、擇期手術(shù)須完成各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該患者的手術(shù)前討論與各項準備工作已經(jīng)已經(jīng)全部完成。

第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日2、建立手術(shù)部位識別標示制度與工作流程

建立與實施手術(shù)前確認制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認記錄文件。

第一步：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標示”，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤的手術(shù)；第二步：病區(qū)與手術(shù)室間交接核查：雙方確認手術(shù)前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；第三步：在手術(shù)、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術(shù)、麻醉。第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度及工作流程，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日三、加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息。

目的

醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日1.建立規(guī)范化信息溝通程序，加強醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護理交接班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運、跨專業(yè)團隊協(xié)作。在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。2.規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3.在實施緊急搶救時，必要時可下達口頭臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整復(fù)誦確認，在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。4.在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。5.建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準確、通暢、便捷。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險目的

清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應(yīng)有的負擔和代價。醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。

第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

一、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日二、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。盡可能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。

第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日（三）醫(yī)護人員在無菌臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日（四）使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求（五）嚴格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

3、器材：使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。4、環(huán)境：有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。5、各種廢棄物：嚴格遵循各種廢棄物的處理流程，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日五、提高用藥安全

患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑、使用、觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應(yīng)。目的第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日1、建立規(guī)范管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存識別與使用的要求。診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查應(yīng)有相應(yīng)規(guī)范；2、建立誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范：

（1）.高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，禁止與其它藥品混合存放，且有醒目標志。（2）.臨床醫(yī)護人員對藥名、或劑型、或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能。（3）.藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱與縮寫標準。主要措施

第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日3、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴格分開放置。4、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明。5、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。主要措施

第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日6、進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。7、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。8、藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)。主要措施

第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日（二）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日（三）對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日

加強臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務(wù)理念的體現(xiàn)，尤其是對危重患者的服務(wù)質(zhì)量。六、強化臨床“危急值”報告制度

目的第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施1、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員（最佳設(shè)置“臨床檢驗醫(yī)師”）能為臨床提供咨詢服務(wù)。

危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。2、建立規(guī)范的臨床“危急值”報告制度與流程。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施3、“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。

第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害

防范與減少患者跌倒、墜床事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。目的

第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日1、評估有跌倒、墜床等風(fēng)險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。2、有跌倒、墜床等意外事件報告制度、傷情認定制度、處理預(yù)案與的工作流程。3、加強評估患者跌倒、墜床防范健康教育反饋。主要措施第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日八、加強全員急救培訓(xùn)，保障安全救治。（一）建立全員急救技能培訓(xùn)機制，確定必備急救技能項目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機構(gòu)。（二）對過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進行培訓(xùn)和演練，對相關(guān)人員進行高級生命支持的培訓(xùn)。（三）醫(yī)院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點部署并實施統(tǒng)一的管理。（四）定期對員工急救技能及應(yīng)急能力進行考評，建立考評標準及反饋機制。（五）加強員工急救時自身防護意識及自身救護能力評估，保障員工安全。第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化。目的

積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。

第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施

1、建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。2、有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動，提高不良事件上報率。2、醫(yī)院要積極支持倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機制。第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期日主要措施

3、（三）有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機制，對重大不安全事件及時反饋。有根因分析和針對性的持續(xù)改進措施，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)生。醫(yī)