房間隔缺損護理查房

房間隔缺損護理查房第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日房間隔缺損概念病理解剖病理生理臨床表現(xiàn)影像學檢查診斷與鑒別診斷第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日房間隔缺損治療預后第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日房間隔缺損的概念房間隔缺損（ASD）是左、右心房之間的間隔先天性發(fā)育不全導致的左右心房之間形成的異常通路。房間隔缺損可單獨發(fā)生，也可與其他類型的心血管畸形并存，女性多見，男女之比約1:3。

第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日

病理解剖從房間隔缺損的發(fā)生學方面可將其分為原發(fā)孔房間隔缺損和繼發(fā)孔房間隔缺損兩大類。原發(fā)孔房間隔缺損常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。繼發(fā)孔房間隔缺損根據(jù)缺損出現(xiàn)的部位分為中央型缺損（卵圓窩型缺損）、上腔型缺損（靜脈竇型缺損）、下腔型缺損和混合型缺損等四種類型。第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日病理解剖第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日病理生理由于正常情況下，左心房的壓力高于右心房，房間隔缺損存在時，左心房血液經(jīng)缺損向右心房分流，將產(chǎn)生在心房水平的“左向右分流”，此時無紫紺發(fā)生。右心的容量負荷加重，從而導致右心房、右心室增大和肺動脈擴張。肺循環(huán)血量增多使肺動脈壓力逐漸升高，從而導致肺動脈高壓。而左心房還有一部分血流到右心房，當右心房內壓力高于左心房時，出現(xiàn)右向左逆流，致使外周血含氧量下降，臨床上出現(xiàn)紫紺，最終可因右心衰竭而死亡。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日病理生理第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要取決于分流量的大小

癥狀

缺損小，分流量少者可無任何癥狀。缺損大，分流量多時會出現(xiàn)體循環(huán)不足的表現(xiàn)：面色蒼白，瘦長，乏力肺循環(huán)充血的表現(xiàn)：可有活動后的心悸氣短，暫時性青紫，易發(fā)生呼吸道感染嬰幼兒多數(shù)少癥狀，常在體查時被發(fā)現(xiàn)第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)體征

一般情況多數(shù)發(fā)育正常，無發(fā)紺心臟檢查特點

右心室擴大，隨著年齡的增長，可使鄰近的胸骨和左側肋骨輪廓顯示膨隆飽滿。捫診可出現(xiàn)抬舉性搏動力增強

典型表現(xiàn)為聽診時胸骨左緣第2～3肋間聽到2～3級收縮期噴射性雜音和肺動脈第二音亢進及固定分裂少數(shù)病人還可捫及收縮期震顫。。

第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)體征

分流量大者三尖瓣區(qū)可聽到三尖瓣相對狹窄產(chǎn)生的舒張期隆隆樣雜音，系大量血液經(jīng)三尖瓣口進入右心室時所產(chǎn)生是由右心室擴大后引起相對性三尖瓣關閉不全所產(chǎn)生。病變晚期將發(fā)展為充血性心力衰竭，頸靜脈怒張、肝臟增大。第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日影像學檢查胸部X線

主要表現(xiàn)有肺野充血、心影輕到中度增大和肺動脈段突出，左心室和主動脈正常或比正常稍小。超聲心動圖和彩色多普勒

一般可確立診斷，可見右心房和右心室增大、室間隔與左室后壁同向運動等右心負荷過重表現(xiàn)，房間隔中部連續(xù)性中斷，并可測量缺損大小。彩色多普勒可以明確血液分流方向、速度并估計分流量。

第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日影像學檢查心電圖檢查

表現(xiàn)為電軸右偏、不完全性右束支傳導阻滯和右心室肥大。成年患者可有心律失常，以心房纖顫和心房撲動最為常見。右心導管檢查右心房血液氧含量超過腔靜脈平均血氧含量容積1.9%以上，右心導管也可經(jīng)過缺損進入左心房。右心導管檢查可計算肺循環(huán)與體循環(huán)血流量，確定心內分流情況和測量肺動脈壓。

第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日診斷與鑒別診斷

根據(jù)上述典型的體征，結合心電圖、胸部X線和心臟超聲檢查，診斷房間隔缺損一般并無困難。房間隔缺損亦應和其他先天性心臟病鑒別，如室間隔缺損、動脈導管未閉等，這些病例都有左心室肥大，左心室負荷過重的表現(xiàn)，故放射線和心電圖檢查對診斷有很大幫助。對于非典型的患者或疑有其他合并畸形者，心導管檢查可提供幫助。第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療治療的原則為手術修補缺損。對診斷明確者應早日手術，2-5歲為理想時間；原發(fā)孔房間隔缺損、繼發(fā)孔房間隔缺損合并肺動脈高壓者應盡早手術；但重度肺動脈高壓、出現(xiàn)右向左分流者，即臨床上出現(xiàn)紫紺、心房水平呈現(xiàn)逆向分流，運動后動脈血氧飽和度進一步降低的病例應視為手術禁忌。手術方法：在體外循環(huán)下切開右心房，直接縫合或修補缺損。

第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療1.房間隔缺損直接縫合術直接縫合房間隔缺損適用于缺損較小，左房發(fā)育較好的中央型和下腔型缺損。切開右心房—顯露房間隔—修補房間隔缺損—心內操作結束，復蘇心臟第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療2.房間隔缺損補片修復術此種方法用于較大缺損、上腔型缺損和合并有部分肺靜脈異位連接者，尤其左房發(fā)育偏小的病例。

單純房間隔缺損，選用補片應稍小于缺損口面積，兩端分別以帶小墊片無損傷線間斷褥式縫合固定，其余部位連續(xù)縫合。第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療合并右肺靜脈異位連接者，需部分切除肺靜脈開口附近的房間隔，擴大房間隔缺損，然后剪裁較缺損口面積稍大之補片進行修補。修補時，于肺靜脈開口右方，用帶墊片無創(chuàng)線做間斷褥式縫合，縫于右房壁，一般約需4或5針?？p線需與肺靜脈開口保持一定距離，以防肺靜脈回流不暢。其余缺損邊緣可用連續(xù)縫合法。第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日

3.上腔型房間隔缺損修復術上腔型房間隔缺損，往往合并右肺靜脈異位連接。建立體外循環(huán)過程中，位置宜偏高，對上腔靜脈與右房切口應加用心包片修復。第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療4.微創(chuàng)房間隔缺損修補術微創(chuàng)手術，顧名思義就是微小創(chuàng)傷的手術。20世紀80年代以來，隨著心臟介入治療的發(fā)展，心臟外科的微創(chuàng)手術（MICS）的概念也逐漸進入人們的視線?！盡ICS即微小切口（mini--incision），就是在手術中盡可能地去縮短手術切口長度，在保證療效下，減少創(chuàng)傷。微創(chuàng)心臟手術適應癥：主要針對心臟功能正常范圍的心臟疾病患者。各種類型的房間隔缺損，各種類型的室間隔缺損，各種類型的二尖瓣病變，各種類型的三尖瓣病變，各種類型的主動脈瓣病變，以及左房血栓，部分型肺靜脈異位引流等。禁忌癥：心功能Ⅲ級以上，肥胖，胸腔粘連，嚴重電解質失調的病人。第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療最近幾年，小切口手術的適應證逐步被規(guī)范，手術數(shù)量呈下降趨勢。目前小切口手術主要出于美容目的而應用于某些較簡單的先天性心臟病的矯治。第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療與傳統(tǒng)手術比，微創(chuàng)手術擁有的優(yōu)點：一、皮膚切口?。何⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱

第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療二、疼痛輕：不開胸，患者疼痛感小，手術采取全麻，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術。三、術畢不用鋼絲固定骨骼：傳統(tǒng)開胸手術需要用鋼絲固定骨骼。第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療三、恢復快：大大減少了對臟器的損傷和對臟器功能的干擾，使術后恢復時間縮短。四、住院時間短：一般情況下手術后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進食，3-5天出院，一周后基本恢復，費用相對降低。五、出血少：術中出血很少。微創(chuàng)手術視野比較清楚，血管處理會更精細，加上采用超聲刀等先進止血器械，有助于減少出血量。

第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日治療術后并發(fā)癥

心律失常是手術后早期并發(fā)癥：術后1-2天內可出現(xiàn)I級房室傳導阻滯或結性心律等，都可在短期內自行恢復。右心衰，低心排，術后殘余漏，滲血過多二次手術等。第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日預后未手術的房間隔缺損病人自然病程與缺損的類型、分流量大小及是否合并有其他類型的心臟畸形有關，多數(shù)可生長至成年，但壽命縮短，病人死于充血性心力衰竭。單純繼發(fā)孔型房間隔缺損手術死亡率低于1%。手術后由于血流動力學的改善，病人癥狀明顯減輕或消失，其長期生存率與正常人對比無顯著差異。成年患者特別是合并有心功能不全、心律失?；蚍蝿用}高壓者，手術死亡率相對較高，有時盡管成功接受了手術修補，已有的肺動脈高壓和右心室肥大依然存在，但病人心臟功能可得以改善，其長期存活率也明顯高于未手術病例。

第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷姓名:宋玉平性別:女年齡:39歲籍貫：安徽省婚姻：已婚入院時間:2015年01月26日入院診斷:先心?。悍块g隔缺損手術時間：2015年01月29日轉出ICU：2015年01月30日第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷主訴：發(fā)現(xiàn)心臟病一個月?，F(xiàn)病史：患者一月前行體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，查心臟彩超示：“先天性心臟病，房間隔缺損”，為求進一步手術治療，于我院門診收住入院。病程中，患者無胸悶胸痛，無氣喘乏力，無呼吸困難、紫紺，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，雙下肢無水腫，食納睡眠可，二便正常，體重最近無明顯減輕。既往史：既往體健，否認糖尿病，冠心病病史，否認肝炎、結核及其它傳染病史，否認藥物及食物過敏史，否認外科手術史及輸血史，否認煙酒嗜好，預防接種隨社會。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷個人史：生于當?shù)兀裾J血吸蟲疫水接觸史，否認放射性物質接觸史。

家族史:否認傳染性疾病及遺傳性疾病史。

第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷體格檢查T:36.5℃P:86次/分R:16次/分BP:128/76mmHgspo2:99%其它一般情況無特殊?？茩z查胸廓無畸形，無壓痛，雙側語顫對稱無增強，雙肺叩呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心前區(qū)無隆起，未觸及明顯震顫，心濁音界不大，心率；86次/分，心律齊，胸骨左緣第二、三肋間可及三級收縮期雜音，無心包摩擦音。第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷實驗室及器械檢查外院UCG示：先天性心臟病，房間隔缺損

術前心超第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理病歷

術后心超第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日病程術前治療無特殊，給予強心、利尿等調整心功能，吸氧、霧化改善肺部功能。2015年01月29日患者于14：40在手術室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)微創(chuàng)房間隔缺損修補術，手術過程順利，術畢于17:20安返ICU，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，右胸腔引流。術后持續(xù)予以呼吸機輔助呼吸。2015年01月30日順利拔除氣管插管。2015年01月30日轉至906病室繼續(xù)治療，保留右胸腔引流管在位暢，保留右室無關電極備用，氧氣５Ｌ／min吸入。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理診斷1.焦慮：與缺乏相關疾病知識，擔心預后有關2.清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛和咳嗽方法不正確有關3.疼痛：與手術有關4.生命體征的改變：與心血管手術后血液動力學的改變、手術創(chuàng)傷、胸腔受損等因素有關。5.有感染的危險：與手術后切口及留置深靜脈置管、右胸腔引流管、置導尿管有關第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理診斷6.皮膚完整性受損的危險：與術后臥床，營養(yǎng)狀況差有關7.營養(yǎng)失調低于機體需要量：與術后營養(yǎng)攝入不足有關。第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理目標、措施、評價護理目標：至術前一日患者對自身疾病知識有一定的了解，并能積極配合治療。護理措施：（１）給予病人詳細的入院介紹，減輕環(huán)境陌生感。（２）熱情與病人多溝通，講解房缺的一般知識，介紹成功的病例鼓勵病人。（３）講解詳細的術前指導，術前訓練床上大小便，正確咳嗽咳痰，放松心情，注意防寒保暖，預防感冒。（４）介紹手術后的一般注意事項及可能的并發(fā)癥。效果評價：2015-01-28患者積極配合治療及術前準備。第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理目標、措施、評價護理目標：術后一日內患者能維持正常的呼吸型態(tài)并進行有效排痰。護理措施：（１）術前教會病人學會有效咳嗽，深呼吸、及術后咳嗽時可以雙手抱住傷口減輕張力等。（２）術前給予患者間斷吸氧，術后向病人講解霧化吸入的作用重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入，評估患者霧化后咳痰情況，并觀察痰液的顏色性狀。（３）聽診后給予患者拍背，避開傷口位置，拍背后指導患者正確咳嗽咳痰。

（4）

術后密切觀察患者血氧飽和度，維持在96%以上。效果評價：2015-01-30患者轉入病房后，血氧飽和度維持在97%~100%，痰液能自行咳出。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理目標、措施、評價護理目標：術后五日內患者疼痛癥狀減輕。護理措施：（１）幫助病人采取舒適臥位，避免術側臥位。術后早期使用胸帶，并向患者講解其作用，取得配合。（２）評估病人疼痛的性質、部位、強度、持續(xù)時間。匯報醫(yī)生及根據(jù)五點口述法評估患者是否用藥。（３）給予止痛藥后評估患者疼痛有無緩解及減輕。（４）指導病人咳嗽時保護傷口用枕頭捂住傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）給予患者心理安慰，講解疼痛的必然發(fā)生性給予患者心理預防。效果評價：2015-02-03患者疼痛感減輕。第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理目標、措施、評價護理目標：術后三天患者心率、血壓穩(wěn)定，心功能基本恢復正常護理措施：（1）術后24~48小時內，嚴密觀察生命體征，根據(jù)Icu回室后生命體征數(shù)值正確設置監(jiān)護儀報警線如有異常及時匯報醫(yī)生。（2）術后連續(xù)監(jiān)測體溫4小時/次。（3）嚴格限制液體入量和限制輸液速度，防止發(fā)生因容量負荷過高導致的低排量。（4）術后觀察患者24小時尿量及抽血監(jiān)測電解質情況。（5）術后留置胸引管期間嚴密觀察患者胸引量，引流顏色，預防活動性出血。效果評價：2015-02-01患者生命體征基本平穩(wěn)，HR:98次/分，血壓：106/70mmHg第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期日護理目標、措施、評價護理目標：患者置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征。護理措施（１）嚴格無菌操作，保持各管道通暢，防止扭曲折疊受壓，保持引流的有效性。及時更換裝置，留置導尿管期間每日擦洗會陰部兩次。（２）遵醫(yī)囑應用抗生素并觀察用藥療效。（３）患者傷口有滲血滲出時及時通知醫(yī)生給予換藥。（４）嚴密觀察病人體溫的變化。（5）定期檢查血常規(guī)。

（6）注意深靜脈置管的維護?；颊邿o血管活性藥物使用時，與醫(yī)生溝通可盡早拔除深靜脈置管。

（7）術后三日后可建議醫(yī)生拔除尿管，指導并幫助患者床上床邊練習大小便。效果評價：2