抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則專家解讀

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

目的規(guī)范和合理應(yīng)用抗菌藥，避免和減少無指征濫用避免或減少不應(yīng)發(fā)生或原本可避免的不良反應(yīng)，尤其是嚴(yán)重不良反應(yīng)，使臨床用藥安全有效，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

(2015年版）國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號附件第一部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第二部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分:各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分:各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物

開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療危重感染者在送驗標(biāo)本后立即經(jīng)驗治療可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療給藥方案制定根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程聯(lián)合用藥等品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染（（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。給藥途徑口服治療：注射給藥：局部應(yīng)用：給藥途徑-口服給藥對于輕、中度感染的大多數(shù)患者接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。給藥途徑--注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥的患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況所選藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對口服治療的依從性差。給藥途徑---局部應(yīng)用宜盡量避免：抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時加用局部給藥作為輔助治療眼部及耳部感染的局部用藥等；某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用給藥途徑---局部應(yīng)用但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類、頭孢菌素類等較易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。。3.需長療程治療但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)療程：療程：抗菌藥物療程因感染不同而異一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72?96小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。需較長的療程：血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髄炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥的目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。預(yù)防用藥的原則：1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。應(yīng)針對一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宣盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。預(yù)防用藥的原則：3.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時間可能發(fā)生的感染。4.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險増加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況可以治愈或糾正者，預(yù)防用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。對某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻(xiàn)附錄1:抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用高?；颊撸哼M(jìn)行任何損傷牙齦組織、牙周區(qū)域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎(chǔ)疾病的患者：（1)人工瓣膜;(2)既往有感染性心內(nèi)膜炎病史；（3)心臟移植術(shù)后發(fā)生的瓣膜病變；（4)先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發(fā)紺型先心?。òü孟⒎至髂荆?，通過導(dǎo)管或手術(shù)途徑植入異物或裝置的先心手術(shù)后的前6個月，先心缺損修補術(shù)植入補片后仍有殘留缺損及分流。預(yù)防感染種類預(yù)防用藥對象抗菌藥物選風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)風(fēng)濕性心臟病兒童患者經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊僮髑鞍⒛髁只虬逼S西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髄膜炎流腦流行時①托兒所、部隊、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平（孕婦不用）環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥普通感冒、麻疹、水疸等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性用藥目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性用藥原則：應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防性用藥不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施手術(shù)切口類別圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)切口感染（I類切口），清潔－污染（II類切口）污染手術(shù)（III類切口）污穢-感染手術(shù)（IV類切口）：外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。I類切口通常不需預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況時可考慮預(yù)防用藥①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者II、III類切口2、清潔－污染手術(shù)：上呼吸道、消化道、泌尿生殖手術(shù)。或開放性骨折。3、污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道體液溢出或開放創(chuàng)傷引起污染。須預(yù)防用藥。4.污穢-感染手術(shù)（IV類切口）治療性用藥抗菌藥物品種選擇給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5?1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1?2小時開始給藥?？咕幬锲贩N選擇3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。

預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。

結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4.頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨基糖苷類。5.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。給藥方案2.預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。。侵入性操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議特殊診療操作預(yù)防用抗菌藥物建議2操作前半小時靜脈給藥。手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制?？咕幬?/p>

臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用?；驹瓌t：盡量避免使用腎毒性抗菌物，確有應(yīng)用指征時，須調(diào)整給藥。根據(jù)感染的程度、病原菌種類及藥敏試驗等選用無腎毒性或毒性低抗菌藥物。使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。（二）腎功能減退者抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點及其腎毒性，腎功能減退時抗菌藥物的選用有以下幾種情況。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。阿奇霉素、克林霉素、頭孢哌酮、頭孢曲松2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）調(diào)整給藥方案。哌拉西林、阿莫西林、氨芐西林3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個體化給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。氨基糖苷類、萬古霉素4.接受腎臟替代治療患者應(yīng)根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給藥方案二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。（二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。（三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。（四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時需注意以下事項。（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時慎用，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期ー些重要器官尚未完全發(fā)育成熟應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥可影響新生兒生長發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類；可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學(xué)亦隨日齡増長而變化，因此使用抗菌藥物時應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用

氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人四環(huán)素類：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選六、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風(fēng)險時，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類等抗菌藥物有條件時應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。妊娠期患者需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響(A、B、C、D、X)對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用X對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應(yīng)用D藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類抗菌藥物B（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。乳汁中含量低。青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在。哺乳期患者-避免使用氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退氯霉素可致乳兒骨髓抑制四環(huán)素類可致乳齒黃染磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，青霉素類可致過敏反應(yīng)等抗菌藥物的管理1.住院患者抗菌藥物使用率≤60%2.抗菌藥物的DDD<403.I類切口（手術(shù)時間≤2h）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%4.術(shù)前0.5-1小時之前抗菌藥物使用率≥90%關(guān)于抗菌藥物分級管理

分級原則1.非限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.限制使用：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。3．特殊使用：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)常或過度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。關(guān)于抗菌藥物分級管理

分級管理臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格用藥指征或依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意并且有評價表，處方經(jīng)高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。分類非限制使用限制使用特殊使用四環(huán)素類四環(huán)素米諾環(huán)素*替加環(huán)素

多西環(huán)素

土霉素

氯霉素類

氯霉素

廣譜青霉素類阿莫西林阿洛西林

氨芐西林美洛西林

哌拉西林磺芐西林

替卡西林

對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類青霉素

青霉素V

芐星青霉素

普魯卡因青霉素

對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素類苯唑西林氟氯西林

氯唑西林

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

*青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦

哌拉西林/他唑巴坦

哌拉西林/舒巴坦

替卡西林/克拉維酸

阿莫西林/舒巴坦

美洛西林/舒巴坦

第一代頭孢菌素類頭孢拉定

頭孢羥氨芐

第二代頭孢菌素類頭孢呋辛(酯)頭孢丙烯

第三（四)代頭孢菌素類

頭孢哌酮/舒巴坦

頭孢噻肟/舒巴坦

頭孢泊肟酯

頭孢哌酮

其他β內(nèi)酰胺類

法羅培南(口服)

拉氧頭孢法羅培南（

頭孢美唑

頭孢西丁

頭孢米諾

碳青霉烯類

厄他培南美羅培南

亞胺培南/西司他丁

帕尼培南/倍他米隆

比阿培南磺胺類和甲氧芐啶聯(lián)磺甲氧芐啶

磺胺甲噁唑

大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素（注射）

琥乙紅霉素地紅霉素

乙酰螺旋霉素

羅紅霉素

阿奇霉素（口服）

環(huán)酯紅霉素

克拉霉素

林可酰胺類克林霉素

林可霉素

氨基糖苷類新霉素奈替米星

異帕米星

喹諾酮類諾氟沙星安妥沙星*氟羅沙星環(huán)丙沙星莫西沙星吉米沙星氧氟沙星

*洛美沙星吡哌酸

左氧氟沙星

糖肽類

萬古霉素

去甲萬古霉素

*替考拉寧多粘菌素類

粘菌素（口服）*粘菌素（注射）

*多粘菌素B咪唑衍生物甲硝唑

替硝唑

奧硝唑

左旋奧硝唑

硝基呋喃衍生物呋喃妥因

呋喃唑酮

其它抗菌藥物磷霉素利福平夫西地酸

利福昔明*利奈唑胺

利福霉素*達(dá)托霉素抗真菌藥特比萘芬

兩性霉素B伏立康唑（）靜脈）品種選擇還需要考慮醫(yī)保。哌拉西林舒巴坦注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者哌拉西林他唑巴坦注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者頭孢哌酮舒巴坦注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者頭孢米諾注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者頭孢硫脒注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)的患者頭孢替安注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者頭孢西丁注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者氨曲南注射劑乙限有明確藥敏試驗證據(jù)或重癥感染的患者2019年版醫(yī)保限用范圍抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

(2015年版）國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號附件第一部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則第二部分:抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分:各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分:各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第一類：頭孢曲松、頭孢噻肟病原學(xué)定位：肺炎鏈球菌，二代頭孢不敏感的流感嗜血桿菌，腸桿菌科細(xì)菌臨床定位鼻竇炎、中耳炎、社區(qū)獲得性肺炎（肺炎鏈球菌鏈、流感嗜血桿菌等）腦膜炎（肺炎鏈球菌鏈、流感嗜血桿菌、奈瑟菌）胃腸道感染（沙門菌、志賀菌、大腸埃希菌）腹腔感染（除外ESBL）尿路感染淋病感染性心內(nèi)膜炎（HACEK）口服三代頭孢用于病情較輕時的治療第二類：頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦病原學(xué)定位銅綠假單胞菌、耐藥腸桿菌科細(xì)菌臨床定位針對有銅綠感染風(fēng)險患者的經(jīng)驗治療及銅綠相關(guān)疾病的目標(biāo)治療耐藥腸桿菌細(xì)菌引起的腹腔、盆腔、尿路感染、皮膚軟組織感染第三代頭孢菌素的藥動學(xué)分布：頭孢哌酮在CNS濃度低，不用于中樞感染（包括復(fù)方）在膽汁中濃度高。清除：尿排出率由高到低

頭孢他定>頭孢噻肟>頭孢曲松>頭孢哌酮前兩二者尿路感染佳，腎功能損害調(diào)整劑量后兩者用于腹腔膽道感染，胃腸道不良反應(yīng)多頭孢曲松半衰期8.5小時，可以一天一次給藥氨基糖苷類90％以原形經(jīng)腎排出。主要用于需氧的Ｇ－桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌等腸菌科細(xì)菌和葡萄球菌屬）所致的嚴(yán)重感染，也可用于病原菌未查明的嚴(yán)重感染。多與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用（頭孢類、青霉素）臨應(yīng)以慶大、妥布應(yīng)用最廣泛，阿米、異帕米星對多數(shù)氨基糖苷類純化霉穩(wěn)定。為二線用藥。不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性。四環(huán)素類經(jīng)膽及腎排泄抗菌譜廣對許多G—G＋和厭氧菌均具有良好抗菌作用。臨床應(yīng)用：本類藥物用于治療各種衣原體感染、立克次體病、回歸熱等。金霉素、四環(huán)素、土霉素、美滿霉素。易引起二重感染、骨、牙。氯霉素類

以原形經(jīng)尿液排出對 G－＞G＋臨床：細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫、傷寒、厭氧菌感染（腹腔感染、盆腔感染）等。不良反應(yīng)：二重感染、灰嬰綜合征等代表藥：甲吩霉素大環(huán)內(nèi)酯類：本類藥物經(jīng)肝臟代謝從膽汁排出。少量從尿中排出。主要對需氧G＋菌如葡萄球菌臨床作為青霉的替代品?；撔枣溓蚓?、肺炎球菌等所致的呼吸道感染。鏈球菌引起的猩紅熱。蜂窩熾炎。白喉等代表藥：紅霉素、阿奇、交沙、喹諾酮類各種藥的排泄差別大：氟羅沙星、氧氟沙星主要經(jīng)腎排泄，環(huán)丙沙星經(jīng)腎與肝排泄。對需氧G－桿菌（大腸桿菌、克雷伯菌）具有強(qiáng)大抗菌作用。臨床應(yīng)用：泌尿生殖感染包括單純及復(fù)雜的尿路感染淋病、前列腺炎等G－桿菌所致的肺炎、支氣管炎細(xì)菌性痢疾及傷寒其他皮膚及軟組織感染。其他類：

林可霉素類：G＋多肽類：古G＋多粘菌素：硝基呋喃類：呋喃妥因、痢特靈G＋G－硝基咪唑類：甲硝唑。G＋G－厭氧菌?；前奉悾篏＋：溶血性鏈球菌、肺炎球菌G–腦膜炎球菌淋球菌其次是大腸桿菌、痢疾桿菌臨床：用泌尿及腸道?？拐婢帲簝尚悦顾兀?，幾乎對所有深部真菌均有抗菌活性．肝、腎毒性大，靜滴可引起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、貧血、低鉀、心律失常等最近新藥：兩性霉素Ｂ脂質(zhì)復(fù)合體、兩性霉素Ｂ膠質(zhì)分散體、兩性霉素Ｂ脂肪質(zhì)體．據(jù)報道用于治療曲菌病、隱球菌、念球菌已獲良好效果，腎毒性低．急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細(xì)菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細(xì)胞增高等時才應(yīng)用。各類疾病尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）急性單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌；復(fù)雜性UTI的病原菌：大腸埃希菌多見（30%~50%），也可為腸球菌屬、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌等；醫(yī)院獲得性病原菌尚可為葡萄球菌、念珠菌屬等?！局委熢瓌t】1．給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。初治時按常見病原菌給藥；獲知藥敏試驗結(jié)果后，必要時調(diào)整用藥。2．急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價格較低的抗菌藥物，療程通常為3~5天。３、急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般2~4周；熱退后可改為口服品給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長，常需4~6周。４、對抗菌藥物治療無效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。敗血癥1、及早病原學(xué)檢查，治療前留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)。2、并盡早開始用抗菌藥物的治療。獲病原菌后行藥敏試驗，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。3