糖尿病的藥物治療

糖尿病的治療(藥物治療）內(nèi)三科：楊通森1糖尿病的治療

治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正常或接近正常、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長發(fā)育、延長壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量治療原則早期治療、長期治療、綜合治療治療個體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療2一、糖尿病教育對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測3二、飲食治療1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量4三、體育鍛煉1型在接受胰島素治療時，常波動于胰島素不足和胰島素過多之間胰島素不足時，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過多時，運動使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運動有利于減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂5糖尿病運動適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進行，時間不宜過長，餐前胰島素腹壁皮下注射6不宜進行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動脈硬化、嚴重骨質(zhì)疏松等7四、自我監(jiān)測尿糖方便、無創(chuàng)，但不準確血糖三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況8口服降糖藥物(一)促胰島素分泌劑1、磺脲類2、非磺脲類(二)雙胍類(三)α-糖苷酶抑制劑(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

9（一）促胰島素分泌劑1.磺脲類(SUs)作用機制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進胰島素釋放10SUs有多種：第一代藥物有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲、妥拉磺脲等。第二代藥物有格列本脲（優(yōu)降糖）、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲和格列喹酮、格列美脲（亞莫利）。11磺脲類藥的種類、劑量和作用時間

劑量范圍日服藥生物半作用時間(h)（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~2012

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物13磺脲類不適用于：（1）1型DM（2）2型合并嚴重感染、DKA、大手術(shù)或妊娠（3）2型合并嚴重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時（4）2型有酮癥傾向者

14原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%～20%肥胖或胰島B細胞儲備功能低下的2型糖尿病患者；未被認識的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效治療1～3年后失效者,最大劑量3月后FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%每年發(fā)生率5%～10%處理尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）加用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素15副作用

低血糖消化道惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)噻嗪類利尿劑、速尿、依他尼酸（利尿酸）、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)162.非磺脲類

也作用于胰島B細胞膜上的KATP，但結(jié)合位點與SUs不同，降血糖作用快而短，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖

種類:（1）瑞格列奈（諾和龍）為苯甲酸衍生物，于餐前或進餐時口服，每次0.5-4mg，不進餐不服藥，用藥較靈活。（2）那格列奈17(二)雙胍類作用機制：提高外周組織（如肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解，降低過高的肝葡萄糖輸出改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗

18治療T2DM可降低過高的血糖，降低體重，不增加血胰島素水平，對血糖在正常范圍無降血糖作用，單獨用藥不引起低血糖，與SUs合用可增強其降血糖作用。種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)19適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用于2型1型胰島素+雙胍類禁忌證：DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用20副作用：

胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）21(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）作用機制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖種類：阿卡波糖（拜糖平)伏格列波糖22適應(yīng)證：2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用23禁忌證：（1）過敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合并感染、創(chuàng)傷、DKA等24副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖25(四)噻唑烷二酮類(TZD）又稱格列酮類，作用機制：主要通過結(jié)合和活化過氧化物酶體增殖物激活受體γ(一種在代謝控制過程中起關(guān)鍵作用的受體，PPARγ)起作用,PPARγ被激活后通過誘導(dǎo)脂肪生成酶和與糖代謝調(diào)節(jié)相關(guān)蛋白的表達，促進脂肪細胞和其他細胞的分化，并提高細胞對胰島素作用的敏感性，減輕胰島素抵抗，被視為胰島素增敏劑。26種類：羅格列酮（文迪雅）吡