心臟起搏適應(yīng)證演示

（優(yōu)選）心臟起搏適應(yīng)證本文檔共62頁；當前第1頁；編輯于星期三\7點34分任何一項治療，隨著技術(shù)的改進，隨著醫(yī)生經(jīng)驗的積累，其治療的適應(yīng)證勢必逐漸擴展。這一科學的規(guī)律也體現(xiàn)在起搏器這一重要的治療技術(shù)。本文檔共62頁；當前第2頁；編輯于星期三\7點34分ACC/AHA適應(yīng)證分類

I類:根據(jù)病情、證據(jù)、專家意見：一致認為有益、有用、有效。

II類:根據(jù)病情，證據(jù)不足、專家們意見有分歧。IIa類:證據(jù)、專家意見偏向有用、有效。IIb類:證據(jù)、專家意見不能說明有用、有效。III類:

根據(jù)病情、證據(jù)、專家意見：一致認為無用、無效，甚至有害。本文檔共62頁；當前第3頁；編輯于星期三\7點34分ACC/AHA適應(yīng)證分類分類病情狀況證據(jù)專家意見臨床處理Ⅰ++

一致認為必須做ⅡA±±

有分歧應(yīng)當做ⅡB±±

有分歧可以做Ⅲ--

一致認為不能做本文檔共62頁；當前第4頁；編輯于星期三\7點34分ACC/AHA臨床證據(jù)分類證據(jù)證據(jù)來源A級大數(shù)量、多次隨機臨床試驗B級較小量、有限次試驗或設(shè)計較好的非隨機研究C級僅有專家意見本文檔共62頁；當前第5頁；編輯于星期三\7點34分DDDR59%DDIR13%AnyDual9%無偏好9%DDD5%VVIR5%SulkeN,etal.JAMCollCardiol;17(3):696-706,1991國外頻率適應(yīng)性起搏器植入情況本文檔共62頁；當前第6頁；編輯于星期三\7點34分中國植入起搏器簡況植入總臺的年增長率為15%本文檔共62頁；當前第7頁；編輯于星期三\7點34分中國植入起搏器簡況本文檔共62頁；當前第8頁；編輯于星期三\7點34分21.1%的患者植入DDD起搏器，頻率適應(yīng)起搏僅占5.8%VVI76%DDDR2.9%VDD0.2%DDD18%VVIR2.9%我國植入頻率適應(yīng)性起搏器的情況中國植入起搏器簡況本文檔共62頁；當前第9頁；編輯于星期三\7點34分中國目前起搏器植入情況（每百萬人）一、中國大陸對起搏器植入適應(yīng)證制掌握過于嚴格國家或地區(qū)例數(shù)/2000倍數(shù)美國75075加拿大50050日本40040韓國303中國香港14014中國臺灣11011中國大陸10本文檔共62頁；當前第10頁；編輯于星期三\7點34分二、起搏器對緩慢性心律失常是根治性治療起搏器對過緩性心律失常癥狀的治療是緩解和消除癥狀，使其健康和生命不受影響。以三度房室阻滯為例，過去三度房室阻滯診斷第一年的死亡率高達50%，但起搏器植入后壽命不受影響，因此，應(yīng)當看成是一種根治性的治療。本文檔共62頁；當前第11頁；編輯于星期三\7點34分195819861995200143歲86歲43歲因三度AVB暈厥植入起搏器86歲因癌癥去世其一生證明，起搏器可根治緩慢性心律失常本文檔共62頁；當前第12頁；編輯于星期三\7點34分三、起搏器技術(shù)的進展使適應(yīng)證不斷擴大

起搏技術(shù)的進展令人刮目相看，目前的起搏技術(shù)不斷在盡善盡美，表現(xiàn)在生理性起搏的更加生理性，例如雙腔起搏器的自動AV功能，即房室結(jié)某些功能更加保護心功能；頻率適應(yīng)性起搏幾乎已進入各類起搏器或雙感知起搏器等。起搏器已從救命發(fā)展成提高生活質(zhì)量。本文檔共62頁；當前第13頁；編輯于星期三\7點34分四、不同類型的起搏器的適應(yīng)證仍有不足國內(nèi)植入的生理性起搏器（DDD/R）的比例遠遠不夠?qū)τ诮?jīng)濟能力有限的患者，AAI起搏器植入的遠遠不夠?qū)τ陉嚢l(fā)性房顫，甚至已持續(xù)一段時間的患者DDD起搏器植入的遠遠不夠本文檔共62頁；當前第14頁；編輯于星期三\7點34分五、醫(yī)生的認識水平和技術(shù)能力束縛著起搏器適應(yīng)證非起搏器醫(yī)生對起搏器不了解，對起搏器治療不認識（仁者樂山，智者樂水）起搏器醫(yī)生對適應(yīng)證掌握不深、不透以及技術(shù)上的限制嚴重束縛著適應(yīng)證本文檔共62頁；當前第15頁；編輯于星期三\7點34分緩慢性心律失常的起搏適應(yīng)證本文檔共62頁；當前第16頁；編輯于星期三\7點34分緩慢性心律失常的起搏適應(yīng)證一、病竇綜合征二、房室阻滯三、束支阻滯本文檔共62頁；當前第17頁；編輯于星期三\7點34分病竇綜合征原則：癥狀性心動過緩具體：心率過于緩慢導(dǎo)致心排量下降，重要臟器及組織，尤其大腦供血不足產(chǎn)生的一系列癥狀。如：一過性暈厥、近似暈厥、頭暈、黑朦等。長期心動過緩也可引起全身性癥狀。如：疲乏、運動耐量下降及充血性心力衰竭。本文檔共62頁；當前第18頁；編輯于星期三\7點34分心動過緩標準：自發(fā)性或藥物誘發(fā)性心率<40bpm1998年的標準：<35bpm2002年的標準：<40bpm（標準放寬）

發(fā)生時間：不分時間，<40bpm屬IIa

清醒狀態(tài)，<40bpm屬IIb我院目前：平均心率全天<50bpm

白天<45bpm

夜間<40bpm

病竇綜合征本文檔共62頁；當前第19頁；編輯于星期三\7點34分病竇綜合征對癥狀的理解最初有癥狀，而后耐受者，應(yīng)視為有癥狀慢性癥狀：易疲勞、腦功能減退，不要誤為衰老或神經(jīng)衰弱急性癥狀：有時難以有心電圖佐證相關(guān)情況：房顫、腔隙性腦梗等本文檔共62頁；當前第20頁；編輯于星期三\7點34分病竇綜合征適應(yīng)證擴展中注意1）起搏治療對竇房結(jié)功能低下者，除心率外，很多為經(jīng)驗性的，有時不一定必需確診為病竇綜合征，可能處于疑似病竇綜合征者2）藥物性病竇：因疾病的需要，必需服用一些負性變時、變頻率的藥物；例如：抗高血壓、抗心衰、抗快速性心律失常（b阻滯劑）等藥物，而其有可能引起或加重心動過緩及癥狀。本文檔共62頁；當前第21頁；編輯于星期三\7點34分竇房結(jié)結(jié)內(nèi)病竇由缺血、心肌炎、心肌病、心肌纖維化等易引起竇房結(jié)及其周圍組織退行性變、纖維化變性，其特征為進行性加速，多數(shù)時間持續(xù)心率較慢。表現(xiàn)為起搏障礙及傳出障礙兩型。竇房結(jié)結(jié)外病竇迷走神經(jīng)張力過高引起竇房結(jié)功能障礙，又稱功能性病竇、“結(jié)外病竇”，預(yù)后較好！

病竇綜合征本文檔共62頁；當前第22頁；編輯于星期三\7點34分3）變時功能不良而伴癥狀者竇房結(jié)功能自律性：固有心率變時性：隨代謝變化心率變化，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果變時功能不良定義

運動后心率不能達到或超過預(yù)測值，并達到一定程度時，稱為“變時功能不良”或稱變時性異常。變時功能不良分類

變時性不全運動早期變時功能不全型運動后期變時功能不全型運動停止后心率速降型變時性過度運動后的心率高于預(yù)測最大心率病竇綜合征本文檔共62頁；當前第23頁；編輯于星期三\7點34分運動早期變時功能不全型病竇綜合征本文檔共62頁；當前第24頁；編輯于星期三\7點34分運動后期變時功能不全型病竇綜合征本文檔共62頁；當前第25頁；編輯于星期三\7點34分停止運動后心率速降型病竇綜合征本文檔共62頁；當前第26頁；編輯于星期三\7點34分變時性功能不全發(fā)病率

不同作者應(yīng)用標準不同，發(fā)生率不同1)Rickards的資料表明，需要植入永久起搏器的患者中，約55％的人存在變時性功能不良。2)Rosenqvist認為，以運動后心率<120bpm為標準，病竇患者的40％（28％~50％）伴有變時性不全。3)另一項研究以運動后心率小于最大預(yù)測心率的80％為標準時，病竇患者58％合并變時性功能全。病竇綜合征本文檔共62頁；當前第27頁；編輯于星期三\7點34分變時性不全的診斷標準

1)

運動后心率與預(yù)測最大心率比值

預(yù)測最大心率=220-年齡(bpm)

運動后最高心率:<80％為變時性功能不全

2)

運動后的最大心率值

<120bpm時為變時性功能不全

<110bpm時為明顯的變時性功能不全

<100bpm時為嚴重的變時性功能不全

病竇綜合征本文檔共62頁；當前第28頁；編輯于星期三\7點34分3）變時性指數(shù)：<0.8時為變時性不全4）動態(tài)心電圖最高心率<100bpm↓<90bpm（+）<80bpm（++）病竇綜合征本文檔共62頁；當前第29頁；編輯于星期三\7點34分變時性指數(shù)定義 變時性指數(shù)=心率儲備值/代謝儲備值心率儲備=(運動后心率-靜息心率)/(最大預(yù)測心率-靜息心率)代謝儲備=(運動后代謝值-1)/(極量運動的代謝值-1)正常值 范圍0.8~1.3<0.8時為變時性功能不全>1.3時為變時性功能過度病竇綜合征本文檔共62頁；當前第30頁；編輯于星期三\7點34分房室阻滯I類適應(yīng)證癥狀性三度房室阻滯或嚴重二度房室阻滯（高度）有癥狀藥物引起心室停搏>3s清醒時心率<40bpm射頻消融術(shù)、外科術(shù)后不可逆肌發(fā)育不良等神經(jīng)、肌源性疾病本文檔共62頁；當前第31頁；編輯于星期三\7點34分需要注意的情況二度II型房室阻滯：QRS波寬者→I類

QRS波窄者→IIa類二度I型房室阻滯+遠端阻滯→IIb類備注：間歇性房室阻滯：間隔時間長時暈厥、猝死的危險性更大房室阻滯本文檔共62頁；當前第32頁；編輯于星期三\7點34分本文檔共62頁；當前第33頁；編輯于星期三\7點34分束支阻滯（雙束支和三束支）

不應(yīng)當與房室阻滯完全截然分開，房室阻滯是房與室之間的阻滯房室結(jié)水平（占55％）阻滯：逸搏點高，頻率快，變時性好，QRS波窄，A-H間期阻滯雙側(cè)束支（占45％）阻滯：逸搏點低，頻率慢，變時性差，QRS波寬，H－V間期阻滯危險性大，診斷確定應(yīng)及時給予起搏治療

本文檔共62頁；當前第34頁；編輯于星期三\7點34分表現(xiàn)：單束支阻滯伴有不完全性顯性、隱匿性對側(cè)束支阻滯HV>100ms間歇性對側(cè)束支阻滯（一側(cè)永久，一側(cè)呈間歇性）交替性完全性束支阻滯完全性束支阻滯表現(xiàn)為：三度房室阻滯原則上不需癥狀則植入起搏器。因危害性大、突發(fā)性大、進展趨勢明顯，不要等暈厥再植入起搏器，更不需等致命性暈厥再植入（良性暈厥）束支阻滯（雙束支和三束支）本文檔共62頁；當前第35頁；編輯于星期三\7點34分Lev氏病

1）老年人

2）病情遷延、緩慢

3）雙束支阻滯

4）無明顯器質(zhì)性心臟?。捎休p中度高血壓）

5）有明顯心臟退性行病變（退性行瓣膜病、心臟鈣化）束支阻滯（雙束支和三束支）本文檔共62頁；當前第36頁；編輯于星期三\7點34分束支阻滯（雙束支和三束支）本文檔共62頁；當前第37頁；編輯于星期三\7點34分束支阻滯（雙束支和三束支）本文檔共62頁；當前第38頁；編輯于星期三\7點34分束支阻滯（雙束支和三束支）本文檔共62頁；當前第39頁；編輯于星期三\7點34分完全性單側(cè)束支阻滯(特別是LBBB)＋高齡伴有明顯的器質(zhì)性心臟病例如MI、心肌病不伴有明顯心臟病(可有輕中度高血壓)繼發(fā)性左束支(或右束支)完全性阻滯有否老年退行性心臟瓣膜病X線、UCG證實有否老年心臟鈣化綜合征無治療：針對原發(fā)病二者居一則可診斷Lev氏病無積極起搏器治療是是束支阻滯（雙束支和三束支）本文檔共62頁；當前第40頁；編輯于星期三\7點34分其他起搏器植入適應(yīng)證本文檔共62頁；當前第41頁；編輯于星期三\7點34分其他起搏器植入適應(yīng)證一、心力衰竭二、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥三、梗阻性心肌病四、快速性心律失常本文檔共62頁；當前第42頁；編輯于星期三\7點34分心力衰竭雙室起搏做為心衰的非藥物治療的一種方法適應(yīng)證：1998年IIb（可以做），2002年IIa（應(yīng)當做）指征：藥物難治性心衰、心功能III~IVQRS波時限>130ms

左室舒張末徑>55EF值<35％評價：減少患者癥狀及住院率，提高生活質(zhì)量，延長病人存活率。本文檔共62頁；當前第43頁；編輯于星期三\7點34分神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥主要包括

1）頸動脈竇過敏綜合征（I類）

2）惡性神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（2002年新增為IIa）

2）頸動脈過敏綜合征在國外起搏器植入患者中約占比例10％，中國幾乎為零診斷主要標準

1）高齡、體位活動相關(guān)，反復(fù)暈厥

2）頸脈竇按壓試驗陽性

3）排除暈厥的其他原因本文檔共62頁；當前第44頁；編輯于星期三\7點34分

因神經(jīng)反射性引起的嚴重、短暫的低血壓和心動過緩，進而導(dǎo)致的暈厥稱為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（綜合征）。(NeurollymediatedsyncopesyndromeNMSS）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第45頁；編輯于星期三\7點34分臨床特點：

1）相對少見

2）常見于中年男性>50歲

3）常有器質(zhì)性心臟病

4）無先兆癥狀

5）多發(fā)生于立位，頭部轉(zhuǎn)動后

6）輔助診斷；頸動脈竇按壓

7）反應(yīng)：心臟抑制型60%

血管抑制型20%

混合型20%8）治療：起搏器、藥物神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第46頁；編輯于星期三\7點34分AVblock 34%Sinusnodedisease 21%Carotidsinussyndrome(CSS) 10%Malignantvasovagalsyncope 16%Tachyarrhythmia 6%Unexplained 13%暈厥原因（N=322）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第47頁；編輯于星期三\7點34分

國內(nèi)因頸動脈竇綜合征植入永久起搏器的比例幾乎為0，可能原因推測如下頸動脈竇按壓試驗因有一定風險而未普遍應(yīng)用，使診斷遺漏頸動脈竇綜合征患者，直立傾斜試驗陽性率50%，可誤為血管迷走性暈厥頸動脈竇綜合征患者，可能誤為頸椎病、病竇綜合征、冠心病等建議：直立傾斜試驗陽性者>50歲時，應(yīng)常規(guī)做頸動脈竇按壓試驗

神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第48頁；編輯于星期三\7點34分血管迷走性暈厥特點

1、發(fā)病率高

2、年輕人多見10~50歲

3、常無器質(zhì)性心臟病

4、有明顯誘因

5、有先兆癥狀

6、輔助診斷：直立傾斜試驗7、反應(yīng)分型心臟抑制型15%

血管抑制型25%

混合型65%8、治療：藥物、直立傾斜運動、起搏（惡性）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第49頁；編輯于星期三\7點34分起搏治療

適應(yīng)證：頸動脈竇綜合征（心臟抑制型）惡性血管迷走性暈厥發(fā)生率10~20%

癥狀重、反復(fù)發(fā)作、伴阿斯常伴有>5sec

的停搏，房室阻滯藥物治療效果差。

起搏方式：DDD（AAI及VVI均不適宜）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第50頁；編輯于星期三\7點34分16201044起搏器植入前起搏器植入后暈厥嚴重頭暈輕度頭暈中度頭暈本文檔共62頁；當前第51頁；編輯于星期三\7點34分血管迷走性暈厥國際研究觀察組（VASIS）目的：頻率滯后功能DDD起搏器預(yù)防迷走性暈厥

方法：歐洲18個中心工42例患者入選隨機分稱治療組19例非治療組23例

結(jié)果：隨訪3.7年起搏組暈厥再發(fā)率5%；非起搏組暈厥再發(fā)率61%；

結(jié)論：頻率滯后功能DDD起搏器預(yù)防迷走性暈厥有效神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥本文檔共62頁；當前第52頁；編輯于星期三\7點34分肥厚性心肌病與血流動力學負荷不成比例的原因不明的心肌肥厚。

肥厚梗阻型心肌病本文檔共62頁；當前第53頁；編輯于星期三\7點34分肥厚梗阻型心肌病梗阻定義：靜息時流出道壓力階差>30mmg

激惹時流出道壓力階差>50mmg適應(yīng)證：目前仍然為IIb（即可以植入）變化：證據(jù)級別從C級上升到A級（C級：無資料，僅專家一致意見為依據(jù)；A級：資料來源于多個隨機臨床試驗，病例多）評價：提高心功能，消除或減少暈厥發(fā)作本文檔共62頁；當前第54頁；編輯于星期三\7點34分治療的機制（急性期）1）肥厚的間隔收縮期的流出道方向的收縮減弱2）SAM現(xiàn)象緩解，緩解梗阻3）減少二尖瓣返流肥厚梗阻型心肌病本文檔共62頁；當前第55頁；編輯于星期三\7點34分肥厚梗阻型心肌病本文檔共62頁；當前第56頁；編輯于星期三\7點34分

心功能分級