定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度

定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度一、綜述為規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)保管理工作，保障醫(yī)療服務質量，提高醫(yī)保資金使用效益，特制定本制度。本制度主要適用于定點醫(yī)療機構的醫(yī)保管理工作。二、基本原則保證醫(yī)療質量和醫(yī)保資金使用的合理性；確保醫(yī)?；鸬挠行褂?；堅持公平合理原則，保障參保人員合法權益；強化醫(yī)保機構的職責與義務；建立完善的醫(yī)保管理機制。三、醫(yī)保定點管理1.范圍確定醫(yī)保定點范圍以本地區(qū)已經明確的醫(yī)療機構為基礎，經過醫(yī)院管理機構、醫(yī)生和醫(yī)學專家評估，篩選并形成穩(wěn)定有效的醫(yī)療機構名單。同時，對醫(yī)療機構的定點服務范圍也要進行明確，不得涉及非法醫(yī)療服務。2.定點遴選醫(yī)保管理機構應根據參保人員的意愿和就近原則，指定一定數量的定點醫(yī)療機構。3.定點評審醫(yī)保管理機構應定期對定點醫(yī)療機構進行醫(yī)療、管理、服務等方面的評審，評估結果作為考核定點醫(yī)療機構的主要依據。4.定點監(jiān)管醫(yī)保管理機構應加強對定點醫(yī)療機構的日常監(jiān)管工作，對違反規(guī)定的醫(yī)療機構及相關人員進行懲戒，并及時向社會公布處理結果。四、醫(yī)保資金管理1.醫(yī)保資金來源醫(yī)保資金主要來源于社會統(tǒng)籌和個人繳費，同時也可以接受各類捐贈和補貼等資金。2.醫(yī)保資金使用醫(yī)保資金主要用于支持定點醫(yī)療機構提供符合醫(yī)學規(guī)范和參保人員診療需要的醫(yī)療服務。3.醫(yī)保資金監(jiān)管醫(yī)保管理機構應嚴格審核醫(yī)保資金的使用情況，及時對違規(guī)使用醫(yī)保資金的醫(yī)療機構及相關人員進行追責。五、醫(yī)療服務的管理1.醫(yī)療質量管理建立完善的醫(yī)療服務質量控制體系，加強對醫(yī)療機構的日常監(jiān)管，確保醫(yī)療服務的質量。2.醫(yī)保費用管理嚴格審查醫(yī)保費用報銷情況，對于超過標準的費用進行拒付或退費處理，防止醫(yī)保資金浪費。3.醫(yī)療服務協(xié)議管理定點醫(yī)療機構應與醫(yī)保管理機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，對雙方的權益和義務進行約定，加強醫(yī)療服務管理。六、附則本制度適用于參合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的定點醫(yī)療機構；本制度的解釋權歸醫(yī)保管理機構所有；本制度自印發(fā)之日起施行，原有有關規(guī)定和制度與本制度不一致的，以本制度為準。結束語本制度的主要目的是為了規(guī)范醫(yī)保資金的使用，保障參保人員的合法權益，提高醫(yī)療服務的質量和效率。醫(yī)保管理機