定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理制度一、綜述為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)保資金使用效益，特制定本制度。本制度主要適用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理工作。二、基本原則保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保資金使用的合理性；確保醫(yī)保基金的有效使用；堅(jiān)持公平合理原則，保障參保人員合法權(quán)益；強(qiáng)化醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)；建立完善的醫(yī)保管理機(jī)制。三、醫(yī)保定點(diǎn)管理1.范圍確定醫(yī)保定點(diǎn)范圍以本地區(qū)已經(jīng)明確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家評(píng)估，篩選并形成穩(wěn)定有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。同時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)服務(wù)范圍也要進(jìn)行明確，不得涉及非法醫(yī)療服務(wù)。2.定點(diǎn)遴選醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員的意愿和就近原則，指定一定數(shù)量的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.定點(diǎn)評(píng)審醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療、管理、服務(wù)等方面的評(píng)審，評(píng)估結(jié)果作為考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要依據(jù)。4.定點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管工作，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員進(jìn)行懲戒，并及時(shí)向社會(huì)公布處理結(jié)果。四、醫(yī)保資金管理1.醫(yī)保資金來(lái)源醫(yī)保資金主要來(lái)源于社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人繳費(fèi)，同時(shí)也可以接受各類(lèi)捐贈(zèng)和補(bǔ)貼等資金。2.醫(yī)保資金使用醫(yī)保資金主要用于支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和參保人員診療需要的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)保資金監(jiān)管醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核醫(yī)保資金的使用情況，及時(shí)對(duì)違規(guī)使用醫(yī)保資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員進(jìn)行追責(zé)。五、醫(yī)療服務(wù)的管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。2.醫(yī)保費(fèi)用管理嚴(yán)格審查醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況，對(duì)于超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用進(jìn)行拒付或退費(fèi)處理，防止醫(yī)保資金浪費(fèi)。3.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)雙方的權(quán)益和義務(wù)進(jìn)行約定，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理。六、附則本制度適用于參合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)所有；本制度自印發(fā)之日起施行，原有有關(guān)規(guī)定和制度與本制度不一致的，以本制度為準(zhǔn)。結(jié)束語(yǔ)本制度的主要目的是為了規(guī)范醫(yī)保資金的使用，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)保管理機(jī)