重癥胰腺炎的診斷與治療

一 、 ? ? ? ? ? ? ? 前 言???降低治療費(fèi)用。二、 診斷及分???重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥(壞死、膿腫或假性囊腫)。①急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。②腹部體征：上腹部明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失等?？梢杂懈共堪鼔K，偶見腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和臍周皮下淤斑征(Cullen征)。③可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥(血鈣<1.87mmol／L)。④增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿刺對(duì)診斷有一定幫助。⑤APACHEⅡ評(píng)分≥8分。BahhazarCT分級(jí)系統(tǒng)≥Ⅱ級(jí)。???暴發(fā)性急性胰腺炎72h不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。不能奏效，常繼發(fā)腹腔間隔室綜合征。腹腔間隔室綜合征：腹腔內(nèi)壓(intra-abdominalpressure，IAP)增加到一定程度，一般來講，IAP≥25cmHO(1cmHO=0.098kPa)時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔2 2間隔室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome，ACS)。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。腹腔內(nèi)壓測(cè)定的簡便、實(shí)用0100mlIAP。嚴(yán)重度分級(jí)1.1.I2.72h臟器功能障礙的Ⅱ級(jí)重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。分型???為便于臨床治療，可將重癥急性胰腺炎分為膽源性急性胰腺炎和非膽源性急性胰腺炎(一)膽源性急性胰腺炎臨床上有肉眼所見的黃疸（顯性黃疸）；2①膽囊內(nèi)小結(jié)石或微小結(jié)石(直徑<5mm)；②ALP>125U/L；ALT>75U/L；③既往有膽石癥病史及膽絞痛或者膽源性胰腺炎發(fā)作史；④膽總管B超和CT示內(nèi)徑大于1cm。病程分期有的有兩期，有的有三期。2腦病等并發(fā)癥。全身感染期：發(fā)病2～2感染為其主要臨床表現(xiàn)。2～3?常見局部并發(fā)癥的診斷1、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2、胰腺及胰周組織壞死分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT50Hu(正常區(qū)的增強(qiáng)50～150Hu)。壞死感染的特點(diǎn)是臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，增強(qiáng)CT虛弱、胃腸功能障礙、分解代謝和臟器功能受累，多無腹膜刺激征，有時(shí)可CT掃描主要表現(xiàn)為胰腺或胰周包裹性低密度病灶。3、胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成的由纖維組織或肉牙囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎患者的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。4、胰腺膿腫44區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。三、 重癥急性胰腺炎病理生理急性胰腺炎的病理生理通常分3期第1期,胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶過早活化，激活各種損傷性胰消化酶。23窘迫綜合征。重度胰腺炎對(duì)多器官功能的影響⑴重癥胰腺炎對(duì)肺的損傷SAPARDS性胰腺炎發(fā)生ARDSARDSARDS是SAP早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死因。因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療肺損傷，防治呼吸衰竭。⑵重癥胰腺炎對(duì)腎的損傷急性腎功能衰竭是SAPSAP體液丟失在腹腔、腹膜后的間隙，血容量銳減、血壓下降、腎濾過壓降低以及腎臟缺血，腹腔壓力增加等，易于發(fā)生急性腎功能衰竭。重癥急性胰腺炎導(dǎo)致腎功能衰竭是多因素的損害。大量內(nèi)毒素是內(nèi)皮素最強(qiáng)烈的刺激劑，從靜脈，造成腎臟缺血、壞死、功能障礙，甚至衰竭；同時(shí)內(nèi)皮素的升高同樣SAP⑶重癥胰腺炎對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)的影響SAP直接損害心肌或高濃度胰蛋白酶引起高凝狀態(tài)，促使冠狀血管內(nèi)血小板凝集及血栓形成，胰腺釋放的心肌抑制因子及壞死物質(zhì)對(duì)心肌的毒性作用有關(guān)。血管透性增強(qiáng)及胰腺區(qū)及腹腔廣泛出血、滲出可導(dǎo)致有效血循環(huán)量不足，可發(fā)生心功能不全及休克。⑷重癥胰腺炎對(duì)腸道的影響SAPSAP壞死繼發(fā)感染與膿毒癥及MSOFSAP發(fā)生MOSFSAPSAP⑸重癥胰腺炎對(duì)肝功能的影響SAPP450、溶血卵磷ATP而并發(fā)膽道梗阻更使膽道壓力升高，加重肝損害。重型胰腺炎由于胰腺病變波及脾靜脈，形成脾靜脈炎，導(dǎo)致血栓形成，引起脾靜脈狹窄、栓塞，形成區(qū)域性門脈高壓，更導(dǎo)致肝損害。⑹重癥胰腺炎與胰性腦病A2是導(dǎo)致胰性腦病的重要物質(zhì)。胰蛋白酶以及膽酸激活PPLA2，使得卵磷脂轉(zhuǎn)變水腫、出血、壞死以及神經(jīng)細(xì)胞的脫髓鞘改變。四、 重癥急性胰腺炎的治療常規(guī)治療液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。由于胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，又由于毛細(xì)血管滲漏存在，需要以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓venouspressureCVP）或肺毛細(xì)血管楔壓ulmonarycapillarywedge（haematocrit，胰腺休息療法，如禁食、胃腸減壓、抑酸和抑制胰腺的分泌。抑制胰腺分泌主要包括①H2似物,可明顯抑制胰酶分泌,保護(hù)胰腺細(xì)胞,抑制溶酶體酶和炎癥介質(zhì)釋放,防止全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生,有效地減少并發(fā)癥、降低病死率?，F(xiàn)有研究顯示,生長激素和生長抑素的雙激素聯(lián)合應(yīng)用可多水平阻斷胰腺外分泌。須應(yīng)用，時(shí)間不宜太長。為SAP他啶、碳?xì)涿赶╊惣凹紫踹虻?。另?由于SAP鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理?？捎璋捕?、ft莨菪堿、度冷丁等肌注。(522，每日2到選擇性腸道去污作用。200－400mg/ｄ。營養(yǎng)支持：在內(nèi)環(huán)境紊亂糾正后，在腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營根據(jù)腸道功能狀況，選用合適的配方、濃度和速度，一定要逐步加量，同時(shí)嚴(yán)密觀察耐受反應(yīng)。免疫治療：免疫治療能起到緩解炎癥反應(yīng)，阻斷病理過程發(fā)展的作用。治感染?？蓱?yīng)用胸腺肽，如日達(dá)仙、基泰等皮下注射。預(yù)防性治療腸道衰竭。（見并發(fā)癥的治療）血液凈化技術(shù)治療血液凈化技術(shù)包括血液透析、血漿置換和血液濾過。血液透析:適用于重癥急性胰腺炎后期,沒有嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和的腎功能障礙病人。血漿置換:具有降酶、去除炎性介質(zhì)、降低血脂、降低膽紅素和血氨以及增加吞噬細(xì)胞的吞噬功能和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除功能,對(duì)于治療高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎有良好的效果。72性腎功能障礙的治療，以及重癥急性胰腺炎合并嚴(yán)重水電酸堿平衡紊亂的糾治。胰十二指腸上動(dòng)脈、胰背動(dòng)脈或胰大動(dòng)脈進(jìn)行區(qū)域性灌注。非手術(shù)治療對(duì)因治療是非手術(shù)治療必須遵循的原則之一。如膽源性胰腺炎務(wù)必及時(shí)解除膽道梗阻；高脂血癥胰腺炎必須設(shè)法降低血脂；高鈣性急性胰腺炎大多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要作降鈣治療。膽源性胰腺炎的早期非手術(shù)治療有經(jīng)纖維十二指腸鏡下行Oddi做ERCP高血脂性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：近年來明顯增多，因此人院時(shí)一定要詢問高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否應(yīng)用可能升高血脂的藥物，靜脈抽血時(shí)注意血漿是否已成乳糜>11.3mmol／L5.65mmol／L能增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技術(shù)有血脂吸附和血漿置換。酒精性急性胰腺炎的非手術(shù)治療：針對(duì)酒精性急性胰腺炎的可能致病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)；強(qiáng)調(diào)緩解Oddi括約肌痙攣，改善胰液的引流狀態(tài)。手術(shù)治療的指征、時(shí)機(jī)及方式手術(shù)指征：(1)膽總管有梗阻者；（2）可同時(shí)解決原發(fā)病變的（如單純的膽囊結(jié)石）；24－48合并腹腔染者；（7）暴發(fā)性胰腺炎。保守治療中出現(xiàn)壞死感染者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)：非手術(shù)治療在正規(guī)的非手術(shù)治療過程中，若疑有感染，需作CTCTCT即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。手術(shù)方法：根據(jù)不同病理階段及病變程度采用胰被膜松解、胰床引流、壞死組織清除，附加或不附加三造瘺。手術(shù)打擊小、引流徹底的手術(shù)方式將成為術(shù)式的發(fā)展趨勢(shì)。發(fā)生腹膜室隔高壓時(shí)需及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，方法包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。多器官并發(fā)癥的治療急性肺損傷（ALI）及急性呼吸窘迫綜合征SAPSwan－Ganz，監(jiān)測(cè)ARDS、急性肺水腫或者心功能不全。通過導(dǎo)管可以測(cè)右房壓、肺動(dòng)脈SAP患者生ARDS中毒癥狀明顯、嚴(yán)重的呼吸困難、有腎上腺皮質(zhì)功能減退的征象、合并心臟損傷等。出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該拍攝胸片，排除其他原壓通氣，對(duì)于重癥ARDSE、丹參等。腎功能衰竭因休克或DIC引起ARF125－250ml腹膜透析、血液濾過或連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過，療效可靠。循環(huán)功能衰竭SAP系統(tǒng)疾病的SAP24腸屏障功能障礙及腸道衰竭防治腸屏障功能障礙及腸衰竭的措施有：增加胃腸動(dòng)力，可使用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補(bǔ)充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預(yù)防細(xì)菌易位。營養(yǎng)支持SAPSAPENMSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群敗血癥和小腸絨毛萎縮。對(duì)SAPENSAPSAP肝功能障礙SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張?jiān)诒Ｊ刂委熤胁∏閻夯?，?yīng)該在ERCP善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E胰性腦病B12（。胰腺壞死組織感染SAPCT30％的人群是感SAPBuchler等根據(jù)抗生素在胰腺內(nèi)濃度分為三組：低濃度（奈替米星、妥布霉素），中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定），高濃度（亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染時(shí)應(yīng)選用第二組及第三組抗菌素。局部并發(fā)癥的治療更換兩次。胰及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；處理；對(duì)于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。<6cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引6cm，經(jīng)過3流術(shù)，術(shù)前可行ERCP3則可行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)臨床及CT（5）腸外瘺的治