7版肝硬化課件

肝硬化

Cirrhosis

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

薄挽瀾7版肝硬化導(dǎo)課（臨床病例）男42歲主訴：腹脹一個(gè)月。既往史：慢性乙型肝炎史15年?，F(xiàn)病史：一個(gè)月前勞累后腹脹,無腹痛，伴乏力、食欲不振，齒齦出血，尿量減少，雙下肢浮腫。問題：1、該患的診斷？

2、治療？7版肝硬化概述

肝硬化（hepaticcirrhosis）是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，病理上以肝臟彌漫性纖維化（fibrosis）、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，晚期以肝功能減退和門脈高壓為主要表現(xiàn)，常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。發(fā)病高峰年齡在35~50歲，男性多見，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。7版肝硬化病毒性肝炎(hepatitis)

酒精中毒（歐美多見）

非酒精性脂肪性肝炎

膽汁瘀積

肝靜脈回流受阻

遺傳代謝性疾病

工業(yè)毒物或藥物

自身免疫性肝炎

血吸蟲病隱源性肝硬化**********病因Aetiology7版肝硬化病因Aetiology一、病毒性肝炎：我國(guó)主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（60-80%）。通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來。重疊感染可加速發(fā)展至肝硬化。急性或亞急性肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和肝纖維化可直接演變?yōu)楦斡不６?、慢性酒精中毒：歐美國(guó)家，我國(guó)近年上升長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇８０g達(dá)１０年以上）乙醇及中間代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。三、非酒精性脂肪性肝炎（NASH)約20%可發(fā)展為肝硬化。四、膽汁淤積

持續(xù)肝內(nèi)瘀膽或肝外膽管阻塞時(shí)，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。7版肝硬化慢性充血性心力衰竭

縮窄性心包炎

肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征)

肝小靜脈閉塞病

長(zhǎng)期淤血、缺氧

淤血性（心源性）肝硬化五、肝靜脈回流受阻病因Aetiology7版肝硬化六、遺傳代謝性疾病

先天性酶缺陷，致使某些物質(zhì)不能被正常代謝而沉積在肝臟，如肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）,血色?。ㄨF質(zhì)沉著），а1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

病因Aetiology7版肝硬化七、工業(yè)毒物或藥物長(zhǎng)期接觸CCl4

磷砷等

服用雙醋酚汀、甲基多巴、異煙肼等

中毒性肝炎或藥物性肝炎

肝硬化病因Aetiology長(zhǎng)期服用甲氨喋呤可引起肝纖維化而發(fā)展為肝硬化7版肝硬化八、自身免疫性肝炎：可演變?yōu)楦斡不?/p>

九、血吸蟲病

蟲卵沉積于匯管區(qū)纖維組織增生竇前性門脈高壓（再生結(jié)節(jié)不明顯）血吸蟲病性肝纖維化

十、隱源性肝硬化

70%可能系非酒精性脂肪性肝炎發(fā)展而來。

病因不明占5-10%。病因Aetiology7版肝硬化

病理演變過程有四個(gè)方面

1、致病因素作用使肝細(xì)胞廣泛變性、壞死、肝小葉纖維支架塌陷；

2、殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）；

3、各種細(xì)胞因子促進(jìn)纖維化的產(chǎn)生，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，形成纖維間隔；

4、增生的纖維組織使匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈之間纖維間隔相互連接，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉――典型形態(tài)改變。

發(fā)病機(jī)理Pathogenesis7版肝硬化肝血循環(huán)的紊亂：

上述病理改變?cè)斐裳艽部s小、閉塞和扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓，肝內(nèi)門V、肝V、肝A三者分支失去正常關(guān)系，并出現(xiàn)交通吻合支等。

形成門V高壓的病理基礎(chǔ)，且加重肝細(xì)胞的缺血缺氧，促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展。

發(fā)病機(jī)理pathogenesis7版肝硬化

近年肝纖維化形成的研究

細(xì)胞外基質(zhì)生成細(xì)胞外基質(zhì)降解

細(xì)胞外基質(zhì)的過度沉積是肝纖維化的基礎(chǔ)。早期肝纖維化可逆，后期假小葉形成時(shí)不可逆。發(fā)病機(jī)理Pathogenesis7版肝硬化發(fā)病機(jī)理Pathogenesis肝星狀細(xì)胞(stellatecell)是形成纖維化的主要細(xì)胞。肝受損傷時(shí)：肝星狀細(xì)胞被激活細(xì)胞外基質(zhì)合成增加多種細(xì)胞因子參與下膠原的合成過多細(xì)胞外基質(zhì)：膠原含量明顯增加（Ⅰ型膠原明顯）非膠原糖蛋白（纖維連接蛋白、層粘連蛋白）蛋白多糖（透明質(zhì)酸）各型膠原沉積Disse間隙，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基底膜形成，內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔的數(shù)量和大小減少，甚至消失，形成彌漫的屏障，稱肝竇毛細(xì)血管化。肝竇毛細(xì)血管化在肝細(xì)胞損害和門脈高壓的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。7版肝硬化

大體形態(tài)：

1、肝臟早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬。

2、外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小

不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包

膜增厚。

3、切面可見肝正常結(jié)構(gòu)被圓形或近圓形的島嶼結(jié)節(jié)代

替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色結(jié)締組織間隔包繞。

病理Pathology7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化組織學(xué)：

正常肝小葉被假小葉代替。假小葉由再生結(jié)節(jié)及殘存肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含二、三個(gè)中央靜脈或一偏在邊緣的中央靜脈。匯管區(qū)增寬，可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。

根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分型

1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見。結(jié)節(jié)大小相仿，直徑<3mm。

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小不等，直徑>3mm，最大可達(dá)

5cm以上。

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：肝內(nèi)同時(shí)存在大、小結(jié)節(jié)兩種病

理形態(tài)。

病理Pathology7版肝硬化其它器官病理：

1.脾：因長(zhǎng)期淤血腫大，脾髓增生，大量結(jié)綈組織形成。

2.胃：充血、水腫、糜爛，馬賽克或蛇皮樣改變時(shí)稱門脈高

壓性胃病。

3.睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮、退行性變。病理Pathology7版肝硬化

門脈高壓性胃病7版肝硬化病理生理門靜脈高壓起始動(dòng)因：肝纖維化+再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇及肝靜脈致門靜脈阻力升高；維持與加重：肝功能減退及各種因素致多種血管活性因子失調(diào)心輸出量+低外周血管阻力（高動(dòng)力循環(huán)）分類竇前性：血吸蟲竇性：最常見竇后性：Budd-Chiari綜合征7版肝硬化門靜脈高壓(portalhypertension)后果：1、門-體側(cè)枝循環(huán)開放：門靜脈系統(tǒng)

腔靜脈間交通支

食管和胃底V曲張：胃左、胃短V奇V

腹壁靜脈曲張:臍V腹壁V

痔靜脈曲張:直腸上V直腸中、下V

異位靜脈曲張：肝與膈、脾與腎韌帶、腹部器官與腹膜后組織間V引起消化道出血，參與肝性腦病。2、脾大（splenomegaly）：長(zhǎng)期淤血腫大，脾功能亢進(jìn)（WbcRbcPlt)3、腹水(ascites)形成病理生理7版肝硬化病理生理腹水形成：門靜脈高壓+肝功能減退共同結(jié)果最突出表現(xiàn)機(jī)制：1、門靜脈壓力升高：肝竇壓大量液體進(jìn)入Disse間隙肝淋巴液生成內(nèi)臟血管床靜水壓促進(jìn)液體進(jìn)入組織間隙2、血漿膠體滲透壓下降：肝合成白蛋白血漿膠體滲透壓下降血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙3、有效血容量不足：高動(dòng)力循環(huán)、低外周阻力（內(nèi)臟A擴(kuò)張)大量血滯留于擴(kuò)張血管內(nèi)有效血容量不足激活RAASGFR+Na、H2O潴留4、其他：心房鈉尿肽（ANP)相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、ADH分泌增加。7版肝硬化

起病隱匿、病程發(fā)展緩慢、可潛伏數(shù)年至10年以上；少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后發(fā)展為肝硬化。

早期可無癥狀或癥狀輕微，出現(xiàn)腹水或并發(fā)癥時(shí)為失代償期。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation7版肝硬化一、代償期：癥狀輕，無特異性。

1.

乏力、食欲減退、腹脹不適。

2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝腫大、質(zhì)偏硬、脾可腫大。

3.肝功：正?；騼H輕度酶學(xué)異常。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation7版肝硬化

二、失代償期：臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥

（一）癥狀

1.

全身癥狀：

①乏力:早期癥狀，輕度疲倦~嚴(yán)重乏力。

②體重下降：隨病情進(jìn)展而逐漸明顯。

③不規(guī)則低熱：肝細(xì)胞壞死有關(guān)，與合并感染、肝癌鑒別。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation7版肝硬化

2.

消化道癥狀：

①食欲不振（常見）、惡心、偶嘔吐；甚至厭食；

②腹脹：胃腸積氣；腹水；肝脾腫大；

③腹瀉：對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食即引起；

④腹痛：肝區(qū)隱痛，明顯腹痛（合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、

膽道感染、消化性潰瘍）。

3.

出血傾向：牙齦、鼻腔出血，皮膚紫癜和女性月經(jīng)過多等。

原因：肝合成凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation7版肝硬化4.

內(nèi)分泌紊亂：

①男性：性功能減退、乳房發(fā)育；

②女性：閉經(jīng)、不孕；

③糖尿病發(fā)病率

④嚴(yán)重肝功能減退：易低血糖；

5、門靜脈高壓癥狀

①嘔血、黑糞；

②貧血：皮膚黏膜蒼白；

③腹脹：腹水；

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation7版肝硬化臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation（二）體征（尊重病人、奉獻(xiàn)愛心）1、肝病病容：面色黝黑無光澤；2、消瘦、肌肉萎縮；3、皮膚：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育；4、腹壁靜脈曲張：以臍為中心，嚴(yán)重臍周靜脈突起水母頭樣，并可聽見靜脈雜音；5、黃疸：肝功能儲(chǔ)備明顯減退，持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良；6、腹水；7、下肢水腫；8、肝性胸水：多右側(cè)；9、肝臟：早期腫大可及，質(zhì)硬邊緣鈍，后期縮小，觸不到；10、脾臟：多中度，少數(shù)重度。7版肝硬化黃疸約50～60%的病人出現(xiàn)黃疸，一般輕～中度，與肝細(xì)胞損害程度有關(guān)，黃疸進(jìn)行性加重說明有肝細(xì)胞持續(xù)壞死，或有膽汁郁積，往往提示預(yù)后不良。7版肝硬化男性乳房發(fā)育7版肝硬化7版肝硬化蜘蛛痣

蜘蛛痣沿上腔靜脈引流的區(qū)域分布，乳頭以上胸、頸、臉、上肢。由小動(dòng)脈為中心，向四周呈輻射狀的毛細(xì)血管組成，形似蜘蛛。

蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌與肝功有關(guān)，隨著肝功改善，雌激素水平下降而減少、減輕。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation7版肝硬化各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全相同。大結(jié)節(jié)性肝硬化：起病較急，進(jìn)展較快，門靜脈高壓相對(duì)較輕，肝功能損害較嚴(yán)重；血吸蟲病性肝纖維化：門脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能多基本正常。7版肝硬化7版肝硬化7版肝硬化

一、食管靜脈曲張（esophagealvarices)、胃底靜脈曲張破裂出血最常見，多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起失血性休克，可誘發(fā)肝性腦病。

確診：在血壓穩(wěn)定、出血暫停時(shí)內(nèi)鏡檢查。

原因：消化性潰瘍

門脈高壓性胃病并發(fā)癥Complications7版肝硬化二、感染

原因：

免疫功能低下

疾病：

呼吸道、胃腸道、泌尿道。有腹水的常并發(fā)自發(fā)性細(xì)

菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP).

SBP：在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率頗高。病原菌多為來自腸道的G-菌。發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征（+）。

部分上述表現(xiàn)不典型，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病。

腹水：WBC>500X106/L或PMN>250X106/L,菌培養(yǎng)（+）確診。并發(fā)癥Complications7版肝硬化

三、肝性腦病

是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦是最常見的死亡原因。主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。并發(fā)癥

Complications7版肝硬化四、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

1.低鈉血癥：長(zhǎng)期攝入不足

長(zhǎng)期利尿或大量放腹水

抗利尿激素增多

2.低鉀(hypokdemia)低氯血癥：導(dǎo)致代謝性堿中毒(alkalosis)

攝入不足

嘔吐、腹瀉

長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖液

繼發(fā)性醛固醇增多

3、酸堿平衡紊亂:最常見呼吸性堿中毒或代謝性堿中毒，其次

為呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒。并發(fā)癥Complications7版肝硬化

五、原發(fā)性肝細(xì)胞癌(hepatocellularcarcinoma)：

1、病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化危險(xiǎn)性明顯增高。

2、肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮。

3、血清AFP升高、B超提示肝占位時(shí)高度懷疑，CT確診，必要時(shí)肝動(dòng)脈造影。

4、高危人群：35歲以上，乙肝或丙肝>5年、肝癌家族史和肝癌高發(fā)區(qū)，定期做AFP和B超篩查，早診斷、早治療。

5、持續(xù)AFP高于正常應(yīng)定期隨訪。

并發(fā)癥

Complications7版肝硬化六、肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome,HRS)

1、HRS:指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，又稱功能性腎衰竭。主見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭者。

2、機(jī)制：主要是全身血流動(dòng)力學(xué)的改變，表現(xiàn)為內(nèi)臟血管床擴(kuò)張，心輸出量相對(duì)不足和有效血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)被進(jìn)一步激活，最終導(dǎo)致腎皮質(zhì)血管強(qiáng)烈收縮，腎小球?yàn)V過率下降。

3、臨床表現(xiàn)：自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥和低尿鈉。

并發(fā)癥Complications7版肝硬化并發(fā)癥Complications

4、分型1型：急進(jìn)性腎功能不全，2周內(nèi)血肌酐升高超過2倍，達(dá)到或超過226μmol/L(2.5mg/dl)。發(fā)生常有誘因，特別是SBP。2型：穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展的腎功能損害，血肌酐升高在133~226μmol/L(1.5~2.5mg/dl)之間。常伴難治性腹水，多自發(fā)性發(fā)生。5、診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化合并腹水；②Scr>133μmol/L(1.5mg/dl);③應(yīng)用白蛋白擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后不能Scr<133μmol/L,白蛋白推薦量1g/(kg.d)，最大可達(dá)100g/d；④無休克；⑤近期未用腎毒性藥物；⑥不存在腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿>500mg/d、鏡下血尿（>50紅細(xì)胞/高倍視野）和（或）超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎臟異常。6、鑒別：血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥、尿路梗阻、各種病因所致的器質(zhì)性急、慢性腎衰。7版肝硬化七、肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome，HPS)HPS：發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征：嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡-動(dòng)脈氧梯度增加三聯(lián)征。多伴呼吸困難，尤立位加重。關(guān)鍵：肺內(nèi)血管擴(kuò)張，特別是肺內(nèi)前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張；毛細(xì)血管、小靜脈、小動(dòng)脈壁增厚，導(dǎo)致通氣／血流比例失調(diào)、氧彌散受限及肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流均最終引起低氧血癥。機(jī)制未明，肺內(nèi)NO增加可能起重要作用。并發(fā)癥Complications7版肝硬化診斷：當(dāng)動(dòng)脈氧分壓明顯下降而排除了相關(guān)的心肺疾病時(shí)。立位呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈氧分壓<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈氧梯度>20mmHg，特殊影像學(xué)檢查（超聲心動(dòng)圖氣泡造影、肺掃描及肺血管造影）提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。治療：無有效治療，預(yù)后差。（八）門靜脈血栓形成：不少見1、緩慢形成：無明顯臨床癥狀。2、急性完全阻塞：劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。7版肝硬化

一、血常規(guī)

初期多正常，后可有輕重不等的貧血；感染時(shí)Wbc,脾亢時(shí):Wbc，血小板。

二、尿常規(guī)

正常，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素、并有尿膽原增加。

三、糞常規(guī)

消化道出血——黑便

門脈高壓性胃病（慢性出血）——糞隱血（+）實(shí)驗(yàn)及其他檢查

laboratorytestsandinvestigations良好的醫(yī)患溝通，講明各檢查方法及意義，消除患者的顧慮。7版肝硬化四、肝功

代償期：大多正常或僅酶學(xué)輕度異常；

失代償期：普遍異常，且異常程度與肝臟儲(chǔ)備功能·減退程度相關(guān)。

1、血清酶學(xué)：

①轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟炎癥、壞死相關(guān)。輕至中度增高，以ALT升高較明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST升高更明顯。

②GGT及ALP可輕至中度增高。

2、蛋白代謝：血清白蛋白(albumin)減少，球蛋白升高，A/G倒置，血清蛋白電泳以γ-球蛋白增高為主。

實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations3、凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng)，注射Vk不能糾正。4、膽紅素：肝儲(chǔ)備功能明顯下降時(shí)出現(xiàn)總膽紅素升高，結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素均升高，以結(jié)合膽紅素升高為主。5、其他：①肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)：三型前膠原氨基末端肽（PIIIP)、IV型膠原、透明質(zhì)酸、層粘連蛋白等升高程度可反映肝纖維化存在及其程度，但會(huì)受肝臟炎癥、壞死等因素影響。②總膽固醇特別是膽固醇酯下降；③定量肝功能試驗(yàn)：吲哚菁綠（ICG）清除試驗(yàn)、利多卡因代謝產(chǎn)物（MEGX)生成試驗(yàn)，定量評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能，主要用于對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

7版肝硬化五、血清免疫學(xué)檢查

1.

乙、丙、丁病毒性肝炎血清標(biāo)記物：分析病因。

2.甲胎蛋白（AFP)：明顯升高提示合并原發(fā)性肝細(xì)胞癌。肝

細(xì)胞嚴(yán)重壞死AFP也升高，但伴轉(zhuǎn)氨酶明

顯升高，且隨轉(zhuǎn)氨酶下降而下降。

3、血清自身抗體：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可檢出相應(yīng)自

身抗體。實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations7版肝硬化

六、影像學(xué)檢查

1.X線檢查

食道靜脈曲張一一蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬

胃底靜脈曲張一一菊花瓣樣充盈缺損

2.超聲：可提示肝硬化，但不能作為確診依據(jù)，且1/3肝硬化無異常。

①肝臟表面不光滑、肝葉比例失調(diào)（右葉萎縮，左葉及尾葉增大）、肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻；

②脾大、門靜脈擴(kuò)張、腹水；

③原發(fā)性肝癌；

④多普勒：間接了解門靜脈血流動(dòng)力學(xué)情況。

實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations7版肝硬化3.

CT和MRI：對(duì)肝硬化診斷與B超相似，對(duì)肝硬化合并PHC診斷價(jià)值高于B超，當(dāng)B超篩查疑合并原發(fā)性肝癌時(shí)常需CT進(jìn)一步檢查，診斷仍有疑問者，可配合MRI檢查，綜合分析。

7版肝硬化7版肝硬化七、內(nèi)鏡：

1、確定有無食管胃底靜脈曲張（門脈高壓最可靠指標(biāo)），陽(yáng)性率較X線高。

2、靜脈曲張程度和部位，并對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。

3、并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并進(jìn)行止血治療。

八、肝穿刺活組織檢查(liverbiopsy)：確診

1、代償期肝硬化早期診斷。

2、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別。

九、腹腔鏡

直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，并直視下取活檢。

實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations7版肝硬化

十、腹水（ascites）檢查

1、適應(yīng)癥：新近出現(xiàn)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明；疑似

合并SBP。

2、項(xiàng)目：常規(guī)；腺苷脫胺酶（ADA)測(cè)定；細(xì)菌培養(yǎng)（床邊，需氧

與厭氧菌）及細(xì)胞學(xué)檢查。

3、①無合并SBP：漏出液，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG)>11g/L;

②合并SBP：滲出液或中間型，腹水Wbc及PMN增高、細(xì)菌培

養(yǎng)（+）；

③血性腹水：應(yīng)高度懷疑癌變，細(xì)胞學(xué)檢查助診。

實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations7版肝硬化實(shí)驗(yàn)及其他檢查laboratorytestsandinvestigations（十一）門靜脈壓力測(cè)定方法：經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，兩者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反應(yīng)門靜脈壓力。正常值：<5mmHg確診：>10mmHg7版肝硬化

1、病毒性肝炎或長(zhǎng)期大量飲酒等病史；

2.肝功減退，門脈高壓臨床表現(xiàn)；

3.肝功能試驗(yàn)異常：ALBBIL凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；

4、B超或CT提示肝硬化及內(nèi)鏡食管胃底靜脈曲張，活檢見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）。

完整診斷：病因+病期+病理+并發(fā)癥

Child-Pugh分級(jí)（肝性腦病、腹水、TBIL、ALB、凝血酶原時(shí)間）評(píng)估肝儲(chǔ)備，對(duì)預(yù)后估計(jì)，治療方案選擇。診斷

Diagnosis主要依據(jù)：7版肝硬化

Child—pugh分級(jí)

項(xiàng)目

分?jǐn)?shù)

123

肝性腦病（期）無I-IIIII-IV

腹水無易消退難消退

膽紅素（umol/L）<3434-51>51

白蛋白（g/L）>3528-35<28

凝血酶原時(shí)間(s)<1415-17>18

注：根據(jù)5項(xiàng)的總分判斷分級(jí)，A級(jí)5~8分，B級(jí)9~11分，C級(jí)12~15分。項(xiàng)目7版肝硬化1.肝脾腫大鑒別

血液病、代謝性疾病等，必要時(shí)肝穿刺活檢。

2.腹水鑒別

結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等，必要時(shí)腹腔鏡檢查。

3.并發(fā)癥鑒別

上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征。鑒別診斷

Differentialdiagnosis7版肝硬化患者對(duì)疾病診斷、治療要知情同意，且醫(yī)生要自覺主動(dòng)解釋、介紹幫助。診療采取最優(yōu)化原則。尊重病人、奉獻(xiàn)愛心、診治精心、救死扶傷、盡責(zé)盡心。重視醫(yī)患的交流，情感的溝通，要具備良好的醫(yī)患溝通能力。尊重患者及家屬的選擇。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，以病人為中心。真正對(duì)病人負(fù)責(zé)的醫(yī)生才是理想的醫(yī)生。懂得綜合考慮病情、預(yù)后以及長(zhǎng)期的生命質(zhì)量，才是一個(gè)有責(zé)任意識(shí)的醫(yī)生之所為。7版肝硬化無特效治療

關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因給予相應(yīng)處理，阻止肝硬化進(jìn)一步發(fā)展，后期積極防治并發(fā)癥，終末期只能賴于肝移植。

*一般治療

*抗纖維治療

*腹水的治療

一、一般治療（generalmeasures）

1.休息

代償期：宜適當(dāng)減少活動(dòng)，避免勞累，保證休息。

失代償期：應(yīng)臥床休息（尤其并發(fā)癥者）。治療Treatment

*并發(fā)癥治療治療

*門靜脈高壓的手術(shù)

*肝移植7版肝硬化

治療Treatment2、飲食

①原則：

高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化；②食管靜脈曲張：避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物；③鹽和水的攝入視病情調(diào)整；④禁酒，忌用損害肝臟藥物；3.支持治療

病情重、進(jìn)食少、營(yíng)養(yǎng)狀況差的，可通過靜脈糾正水、電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，視情況輸注白蛋白或血漿。

7版肝硬化二、抗纖維化治療

目前尚無肯定作用藥物。治療原發(fā)病，防止起始病因所致肝炎癥壞死，即可一定程度上防纖維化發(fā)展。對(duì)病毒復(fù)制活躍的可給予抗病毒治療。

A.慢性乙型肝炎

1、肝功能較好、無并發(fā)癥的肝硬化代償期患者治療指征

HBeAg陽(yáng)性：HBVDNA≥105拷貝/ml

HBeAg陰性：HBVDNA≥104拷貝/ml，ALT正常或升高。

目標(biāo)：延緩和降低肝功能失代償和HCC發(fā)生。治療Treatment7版肝硬化藥物：①拉米夫定：100mgQdpo，無固定療程，需長(zhǎng)期服用②阿德福韋酯：YMDD變異（HBVDNA多聚酶活性區(qū)核苷酸序列的變異，稱為YMDD變異.）后病情加重，10mgQdpo，無固定療程，需長(zhǎng)期服用。③

干擾素：慎重，有必要時(shí)，宜從小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療量。2、肝功能失代償肝硬化患者：治療指征：HBVDNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏?。目標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求。抗病毒只能延緩疾病進(jìn)展，不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局。7版肝硬化藥物干擾素：禁忌。可導(dǎo)致肝衰。病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的，可給予拉米夫定，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他能治療耐藥變異病毒的核苷（酸）類似物。B.慢性丙型肝炎：積極抗病毒治療可以減輕肝損害，延緩肝硬化發(fā)展。（1）肝功能代償肝硬化（Child-PughA級(jí)）：嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。①PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林：PEG-IFNα-2a180μg每周一次皮下注射+利巴韋林1000mg/d口服,至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA。7版肝硬化a.HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，考慮停藥；b.HCVRNA(-)或低于定量法最低檢測(cè)界限，繼續(xù)治療至48周；c.HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降>2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，繼續(xù)治療至24周，如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療至48周；如24周時(shí)HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。②普通干擾素+利巴韋林：IFNα3-5MU，隔日1次肌內(nèi)或皮下注射+利巴韋林1000mg/dpo，48周；③不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)：?jiǎn)斡闷胀↖FNα、復(fù)合IFNα或PEG-IFN;(2)肝功能失代償：肝臟移植術(shù)。中醫(yī)藥：活血化淤藥為主，按病情辯證施治。7版肝硬化新進(jìn)展：肝纖維化、肝硬化治療進(jìn)展抑制肝星狀細(xì)胞激活與增生。增加肝臟ECM（細(xì)胞外基質(zhì)）降解。增強(qiáng)肝細(xì)胞再生：端粒酶、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子。干細(xì)胞的治療。誘導(dǎo)分化治療：上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)型（EMT，肝細(xì)胞、星狀細(xì)胞、膽管上皮細(xì)胞）。7版肝硬化三、腹水的治療：

減輕癥狀，防止在腹水基礎(chǔ)上發(fā)展的一系列并發(fā)癥如SBP、HRS。

1.限制水、鈉的攝入：

限鈉飲食+臥床休息是基礎(chǔ)治療，部分輕、中度腹水經(jīng)此治療可發(fā)生自發(fā)性利尿，腹水消退。

鈉攝入量：60-90mmol/d(相當(dāng)于食鹽1.5-2.0g/d)。

應(yīng)用利尿劑，可適當(dāng)放寬鈉攝入量。

有稀釋性低鈉血癥（<125mmol/L)：+限制水?dāng)z入，500-1000ml/d。治療Treatment7版肝硬化2.利尿劑：

適應(yīng)癥：基礎(chǔ)治療無效或腹水較大量。

藥物：螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米(速尿)。

螺內(nèi)酯：潴鉀利尿藥，單獨(dú)長(zhǎng)期大量使用可發(fā)生高鉀血癥；

呋塞米：排鉀利尿藥，單獨(dú)使用時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀。

原則：主張兩藥合用，加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

治療Treatment7版肝硬化用法：先用螺內(nèi)酯40-80mg/d，4-5天后視利尿效果加用呋塞米20-40mg/d，以后再視利尿效果分別逐步加大兩藥劑量（螺內(nèi)酯400mg/d，呋塞米160mg/d）。

理想效果：每天體重減輕0.3-0.5kg(無水腫）或0.8-1kg(下肢水腫）。

注意：過猛利尿?qū)е滤娊赓|(zhì)紊亂，嚴(yán)重可誘發(fā)肝性腦病和HRS,因此，應(yīng)用利尿劑應(yīng)監(jiān)測(cè)體重變化及血生化。3、提高血漿膠體滲透壓：低蛋白血癥者，每周定期輸白蛋白或血漿，可通過提高血漿膠體滲透壓促進(jìn)腹水消退。治療Treatment7版肝硬化4、難治性腹水：概念：使用最大劑量利尿劑（螺內(nèi)酯400mg/d+呋塞米160mg/d）而腹水仍無減退；利尿劑雖未達(dá)最大劑量，但腹水無減退且反復(fù)誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質(zhì)血癥者。表明對(duì)利尿劑反應(yīng)差或不耐受，需輔以其他方法。排除：其他因素對(duì)利尿劑療效的影響并予糾正（水鈉攝入限制不夠、嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂低鉀低鈉、腎毒性藥物使用、SBP、HCC、門靜脈血栓形成等）。治療Treatment7版肝硬化治療：（1）、大量排放腹水+輸白蛋白：1-2h內(nèi)放腹水4-6L，同時(shí)輸注白蛋白8-10g/L腹水，繼續(xù)使用適量利尿劑?？芍貜?fù)進(jìn)行。對(duì)大量腹水者，療效比單純加大利尿藥劑量效果好。但不宜用于嚴(yán)重凝血障礙、肝性腦病、上消化道出血者。治療Treatment7版肝硬化（2）自身腹水濃縮回輸：

方法：抽出腹水經(jīng)濃縮處理（超濾或透析）后再經(jīng)靜脈回輸

作用:請(qǐng)除腹水，保留蛋白，增加有效血容量。優(yōu)點(diǎn)：可減少輸白蛋白費(fèi)用。不良反應(yīng)：發(fā)熱、感染、DIC。

注意:使用前必須查腹水常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢查，感染性或癌性腹水不可回輸。

7版肝硬化治療Treatment

（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（

TIPS，Transjugularintrahepaticporto-systemicshunts）

方法：以血管介入的方法在肝內(nèi)的門靜脈分支與肝靜脈分支間建立分流通道。有效降低門靜脈壓。

適用：門靜脈壓增高明顯的難治性腹水。

缺點(diǎn)：易誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用：不宜作為首選方法。（4）肝移植：頑固性腹水是其優(yōu)先考慮的適應(yīng)癥。

7版肝硬化

四、并發(fā)癥治療

1.食管胃底靜脈破裂出血

（1）急性出血：死亡率高。

*急救措施：防治失血性休克、積極止血措施、預(yù)防感染和肝

性腦病。

（2）預(yù)防再次出血：第一次出血后，70%會(huì)再出血，死亡率高

*控制活動(dòng)性曲張靜脈出血后，內(nèi)鏡下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行套扎；

無條件做套扎，硬化劑注射。

胃底靜脈曲張宜采取組織膠注射治療。

治療Treatment7版肝硬化*沒有條件的：可用藥物預(yù)防再出血。藥物：首選β-阻滯劑普萘洛爾，機(jī)制：通過收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈血流而降低門靜脈壓力。用法：普萘洛爾10mg/d開始，逐日加10mg,逐漸加量至靜息心率降為基礎(chǔ)心律75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛爾和用5-單硝酸異山犁醇酯可能更好降低門靜脈壓力。7版肝硬化（3）預(yù)防首次出血：中重度靜脈曲張伴有紅色征的。藥物：普萘洛爾是目前最佳選擇之一；目的：降低肝靜脈壓力梯度至<12mmHg。普萘洛爾失效、不能耐受或有禁忌癥者，可以慎重考慮采取內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)或硬化劑注射治療。7版肝硬化消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組食管、胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）：口服非選擇性?受體阻滯劑。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）是常規(guī)內(nèi)鏡治療手段。對(duì)曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險(xiǎn)可使用內(nèi)鏡