VTE預(yù)防健康教育

VTE預(yù)防的健康教育主講人：許歡日期：2018.09.11VTE預(yù)防健康教育目錄0102030405

VTE定義VTE的成因及臨床表現(xiàn)VTE輔助檢查與診斷方法

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

VTE的預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育定義靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)。PTE與DVT是同一疾病在不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn),是致病和致死的主要原因。VTE預(yù)防健康教育肺血栓栓塞癥（PTE）肺血栓栓塞癥(PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。VTE預(yù)防健康教育深靜脈血栓形成（DVT）深靜脈血栓形成(DVT)：是引起PTE栓子的來(lái)源，是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流障礙的疾病，好發(fā)于下肢深靜脈，可無(wú)癥狀或局部疼痛、壓痛和遠(yuǎn)端肢體水腫。VTE預(yù)防健康教育VTE流行病學(xué)西方國(guó)家：VTE是繼冠心病、高血壓后第三位常見(jiàn)心血管疾病。發(fā)病率：男性>女性主要死因：心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭、復(fù)發(fā)性PTE病死率：僅次于冠心病和腦卒中急性PTE：圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因，院內(nèi)非預(yù)期死亡的常見(jiàn)原因。國(guó)內(nèi)對(duì)PTE的警惕性不高，正確診斷率低，誤診率高。重癥住院患者病房PTE發(fā)病率達(dá)到25%～45%。VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育血栓形成三要素血管內(nèi)膜損傷創(chuàng)傷、靜脈穿刺、炎癥刺激血流緩慢臥床、血粘度增加血液高凝狀態(tài)妊娠、產(chǎn)后、腫瘤、激素VTE預(yù)防健康教育VTE的臨床表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)疼痛壓痛發(fā)熱

腫脹股青腫、股白腫淺靜脈擴(kuò)張

VTE預(yù)防健康教育

PTE臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咳嗽咯血發(fā)熱暈厥唯一或首發(fā)癥狀VTE預(yù)防健康教育

VTE輔助檢查與診斷方法PTE輔助檢查與診斷（1）結(jié)合危險(xiǎn)因素（2）臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸痛和咯血（3）金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈CT掃描（CTA）（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體(ELISA法)VTE預(yù)防健康教育

VTE輔助檢查與診斷方法DVT的輔助檢查與診斷

（1）血漿D-二聚體測(cè)定（2）多普勒超聲檢查（3）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”（4）螺旋CT靜脈造影（5）放射性核素血管掃描檢查VTE預(yù)防健康教育評(píng)估記錄醫(yī)囑所有患者入科時(shí)、病情變化時(shí)、出科前進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估將評(píng)估結(jié)果記錄在病程記錄中，出科前評(píng)估記錄在病程及轉(zhuǎn)出記錄中如采取相應(yīng)預(yù)防措施在醫(yī)囑中要有體現(xiàn)（如肢體氣壓治療）或相應(yīng)藥物醫(yī)囑

VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VTE評(píng)估要求VTE預(yù)防健康教育住院患者外科手術(shù)住院患者內(nèi)科住院患者高危入院24h內(nèi)或臨床情況改變時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)施中危低危高危低危為患者提供VTE預(yù)防措施簽署知情同意書(shū)，進(jìn)行血栓預(yù)防權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)VTE評(píng)估流程VTE預(yù)防健康教育從外科到內(nèi)科，PE隱患無(wú)處不在骨科骨科大手術(shù)后PE發(fā)生率高達(dá)28%[1]

普通外科高危腹部手術(shù)患者中，PE發(fā)生率高達(dá)10%[2]內(nèi)科85%的患者存在至少1個(gè)VTE危險(xiǎn)因素[3]，10%死于PE[4]

ICU

VTE發(fā)生率達(dá)33%，死亡患者中20%有PE[5]PEVTE預(yù)防健康教育16全院通用評(píng)分表單VTE評(píng)分表單骨科內(nèi)科外科（非骨科）3種VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表單VTE預(yù)防健康教育

VTE的預(yù)防王辰：全方位推進(jìn)我國(guó)靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對(duì)大出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時(shí)給予物理預(yù)防入院24h內(nèi)或臨床情況改時(shí)再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動(dòng)態(tài)評(píng)估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)）VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防措施對(duì)于住院的腫瘤患者，在沒(méi)有機(jī)械性預(yù)防禁忌證(如外周動(dòng)脈疾病、開(kāi)放性傷口、充血性心力衰竭、急性淺表靜脈或DVT等)的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置(VCD)進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防；分級(jí)加壓彈力襪作為一種機(jī)械性預(yù)防方法，可與VCD聯(lián)合使用.對(duì)于外科患者，建議術(shù)后早期下床活動(dòng)；建議對(duì)低危及以上風(fēng)險(xiǎn)的普通外科病人進(jìn)行VTE預(yù)防。①?gòu)椓σm。對(duì)于下肢DVT初級(jí)預(yù)防，腳踝水平的壓力建議在18～23mmHg（1mmHg=0.133kPa）。過(guò)膝彈力襪優(yōu)于膝下彈力襪。②間歇充氣加壓泵（IPC）。建議每天使用時(shí)間至少保證18h。對(duì)于已確診下肢DVT的普通外科病人，不推薦下腔靜脈濾器置入作為圍手術(shù)期PE常規(guī)預(yù)防措施。中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2015，3（11）:907-920中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南,中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(5):469-474VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防措施出現(xiàn)以下情況時(shí)禁止使用壓力梯度長(zhǎng)襪：腿部異常情況、開(kāi)放性傷口、腿部畸形、心力衰竭、下肢動(dòng)脈硬化、心臟起搏器、肺水腫、下肢水腫VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防措施出現(xiàn)以下情況時(shí)禁止使用禁忌使用間歇充氣加壓泵（IPC）與靜脈足泵（VFP）：下肢動(dòng)脈硬化、心臟起搏器、肺水腫、下肢水腫、下肢深靜脈血栓、肺栓塞VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防措施服用抗凝藥物時(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，①密切觀察出血征象，如：牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑、注射部位出血、泌尿系統(tǒng)出血、消化道出血等；如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時(shí)告知醫(yī)生。②用藥期間遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（APTT）以協(xié)助醫(yī)生調(diào)整劑量；使用低分子肝素抗凝還需每2～3天監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。③指導(dǎo)患者使用軟毛牙刷刷牙。④注意保護(hù)，防止外傷。VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE分級(jí)預(yù)防措施（1）低?；颊撸ㄈ缧∈中g(shù)、內(nèi)科患者、生活能夠自理的患者）早期活動(dòng)，限制活動(dòng)者多臥床休息，可在床上做下肢適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)活動(dòng)。抬高下肢30～40°，以利于靜脈回流，減輕腫脹。告知患者活動(dòng)時(shí)避免外傷，避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走。VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE分級(jí)預(yù)防措施3）高?；颊?，如關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、大創(chuàng)傷、盆腹胸腔惡性腫瘤根治術(shù)：在各種預(yù)防措施中，抗凝藥物治療為首選。不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，可采用藥物預(yù)防的同時(shí)使用機(jī)械預(yù)防；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，使用間歇加壓充氣加壓泵直至出血風(fēng)險(xiǎn)消失可啟用藥物預(yù)防。藥物預(yù)防時(shí)間最少10～14天。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及出血征象。VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育VTE預(yù)防健康教育肺血栓栓塞癥健康教育

（1）急性期患者：絕對(duì)臥床2～3周，避免下肢過(guò)度屈曲。若合并下肢靜脈栓塞需抬高患肢20～30°，以利靜脈血的回流。注意保持患肢的功能,抬高患肢,密切觀察患肢的皮膚顏色，溫度，水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢及對(duì)患肢行冷熱敷，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。（2）恢復(fù)期患者：限制活動(dòng)，多臥床休息，鼓勵(lì)患者床上多做下肢適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，穿抗栓襪或氣壓襪，活動(dòng)時(shí)避免突然坐起，并注意禁止抬高下肢及過(guò)度屈曲，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。（3）嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，同時(shí)觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無(wú)改善，有無(wú)咳嗽，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。（4）機(jī)械預(yù)防：僅可使用分級(jí)壓力襪；當(dāng)患者有下列情況時(shí)禁忌使用機(jī)械預(yù)防。VTE預(yù)防健康教育肺血栓栓塞癥健康教育（5）藥物指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，密切觀察出血征象，如牙齦出血、鼻出血、皮下淤斑等，注射部位有無(wú)血腫,避免不必要的肌肉注射,靜脈穿刺時(shí)盡量做到一針見(jiàn)血,拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)。遵醫(yī)囑要定時(shí)測(cè)定出凝血時(shí)間,凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)，如有不適，如頭痛、惡心、肢體麻木及血壓突然升高等及時(shí)告知醫(yī)生。（6）飲食：給予低鹽,低鈉,消淡易消化飲食,少食多餐,少食速溶性易發(fā)酸食物,以免引起腹脹。（7）保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高而影響下肢靜脈回流。便秘者給予緩瀉藥，必要時(shí)給予灌腸。（8）溶栓治療后，應(yīng)鼓勵(lì)先床上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，然后坐起、下床、床周、病房、走廊等循序漸進(jìn)的活動(dòng)方式。VTE預(yù)防健康教育小結(jié)重癥患者由于原發(fā)疾病、長(zhǎng)期制動(dòng)、動(dòng)靜脈插管等因素，導(dǎo)致VTE發(fā)生率高且隱蔽，應(yīng)予以重視。應(yīng)遵循指南，對(duì)于出血&血栓風(fēng)險(xiǎn)不