機(jī)械通氣的常見(jiàn)問(wèn)題

機(jī)械通氣的常見(jiàn)問(wèn)題第一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要內(nèi)容1.有關(guān)霧化及濕化問(wèn)題2.允許性高碳酸血癥(PHC)?小潮氣量通氣3.最隹PEEP的選擇4.P-Vloop確定最合適的通氣參數(shù)5.俯臥位通氣6.肺復(fù)張策略7.無(wú)創(chuàng)通氣.8.PAV(PPS)通氣第二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.霧化器(Neb)和MDI儲(chǔ)霧器超聲霧化器

MDI儲(chǔ)霧器C.D.F型效果最佳↓偉康公司第三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.a.偉康公司的MDIAdapter有儲(chǔ)霧管儲(chǔ)存氣霧劑,逆向噴霧,提高氣霧劑的輸送率第四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.MDI與Neb.肺內(nèi)藥物沉積差別氣霧輸送到下呼吸道的有效率為0－42%，而使用MDI為0.30一97.50%第五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.1MDI連接方法MDI與有貯霧裝置(C.D.E.)聯(lián)合使用所產(chǎn)生的氣霧輸送量比MDI啟動(dòng)氣霧進(jìn)入氣管插管中大4-6倍。

第六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.2.濕化對(duì)氣霧劑輸送的影響當(dāng)回路潮濕時(shí)，大氣道氣霧輸送下降約40%。

第七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

1.1.3.潮氣量（VT）和呼吸機(jī)模式對(duì)氣霧輸送的影響

霧化器MDIVT（ml）RR（呼吸次數(shù)/分）氣霧送入量（ml）傳送（%）VT（ml）模式傳送（%）7001238.0800CMV30.3

20316.0800AC31.9

20222.5800CPAP39.210001238.0500CPAP31.2

20320.5300CPAP21.6

20231.5100CPAP4.9第八頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.4.MDI僅噴4下（400μg）即能取得最佳的支氣管擴(kuò)張作用。

第九頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.4a.加倍劑量的舒喘靈（4，8，16噴）對(duì)機(jī)械通氣病人（患COPD）的心率影響

第十頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.5機(jī)械性通氣病人的MDI應(yīng)用技術(shù)

1．在輔助通氣時(shí)潮氣量巧＞500mL（成人）。2．吸氣時(shí)間（除外吸氣摒氣時(shí)間）＞整個(gè)呼吸周期的0.3倍。3．確保機(jī)械呼吸與病人的吸氣同步4．猛烈搖晃MDI5．將氣霧劑噴筒放在呼吸回路內(nèi)吸氣肢管路中的圓筒形貯霧器上。6．啟動(dòng)MDI使之和呼吸機(jī)的吸氣動(dòng)作同步。7．允許被動(dòng)呼氣8．20-30秒后重新啟動(dòng)MDI，直至噴完所需總劑量。第十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.6機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)

1．在霧化器內(nèi)注入藥液并適當(dāng)加人稀釋液（2－6mL）。2．確保霧化器氣體流量在6-8L／每分鐘。3．確保適當(dāng)?shù)某比萘浚ǔ扇恕?00mL）。如果可能，試用有效周期（吸氣時(shí)間／呼吸周期時(shí)間）＞0.3。5．若需要，調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，靈敏度和報(bào)警限值，以補(bǔ)償因霧化時(shí)附加的氣體流量。關(guān)閉呼吸機(jī)上的flow－by或持續(xù)流速模式。取走病人和霧化器之間的熱濕交換器（HME人工鼻）。6．使用過(guò)程中注意觀察霧化器的氣霧生成。7．所有藥物都噴霧完畢后或無(wú)更多氣霧產(chǎn)生時(shí)脫開(kāi)霧化器。儲(chǔ)藏霧化器于消毒環(huán)境中。8.研究表明，霧化器置于呼吸回路內(nèi)會(huì)被細(xì)菌污染，作為氣霧劑帶至下呼吸道。這經(jīng)常是呼吸回路內(nèi)的冷凝液，受到來(lái)自病人的反向污染反致。一次性使用的霧化器亦會(huì)引起污染。

第十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.1.6機(jī)械性通氣病人霧化器使用技術(shù)

1．在霧化器內(nèi)注入藥液并適當(dāng)加人稀釋液（2－6mL）。2．確保霧化器氣體流量在6-8L／每分鐘。3．確保適當(dāng)?shù)某比萘浚ǔ扇恕?00mL）。如果可能，試用有效周期（吸氣時(shí)間／呼吸周期時(shí)間）＞0.3。5．若需要，調(diào)節(jié)每分鐘通氣量，靈敏度和報(bào)警限值，以補(bǔ)償因霧化時(shí)附加的氣體流量。關(guān)閉呼吸機(jī)上的flow－by或持續(xù)流速模式。取走病人和霧化器之間的熱濕交換器（HME人工鼻）。6．使用過(guò)程中注意觀察霧化器的氣霧生成。7．所有藥物都噴霧完畢后或無(wú)更多氣霧產(chǎn)生時(shí)脫開(kāi)霧化器。儲(chǔ)藏霧化器于消毒環(huán)境中。8.研究表明，霧化器置于呼吸回路內(nèi)會(huì)被細(xì)菌污染，作為氣霧劑帶至下呼吸道。這經(jīng)常是呼吸回路內(nèi)的冷凝液，受到來(lái)自病人的反向污染反致。一次性使用的霧化器亦會(huì)引起污染。

第十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.呼吸氣體的濕化和加溫

不論外界溫度是多少?吸入的空氣經(jīng)鼻腔和咽喉時(shí)吸入氣體經(jīng)濕化且加溫至32℃,每升氣體含有的水份為34mg/L,到達(dá)總氣管時(shí)溫度達(dá)34℃其相對(duì)濕度為80%,含水量為38mg/L,在到達(dá)氣管"隆突"以下的各級(jí)支氣管時(shí)吸入氣體巳加溫至37℃,其相對(duì)濕度巳達(dá)100%,含水量為44mg/L,其分壓為47mmHg.(e).

第十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.呼吸氣體的濕化和加溫

第十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.1濕化對(duì)氣體交換的重要性:

PaO2或CO2=(大氣壓力-47mmHg)×O2或CO2%47mmHg為在體溫37℃時(shí)水蒸汽飽和為100%時(shí)分壓,其含水量為44mg/L氣體,也說(shuō)明肺泡內(nèi)的氣體交換是在這樣環(huán)境下進(jìn)行的.當(dāng)吸入氣體抵達(dá)氣管時(shí)的相對(duì)濕度低于70%時(shí)纖毛的功能即仃止.故機(jī)械通氣中濕化器的溫度應(yīng)調(diào)節(jié)至37℃,才符合人體正常生理?xiàng)l件的需要.

支氣管粘膜系統(tǒng)包含纖毛細(xì)胞和腺體上皮細(xì)胞.覆蓋纖毛的粘液層由二層所組成：一是環(huán)繞纖毛周?chē)囊后w層（外周纖毛液體層）和一個(gè)膠質(zhì)的表面層,外來(lái)的顆粒和微生物粘附在其上（下圖）。液體層是為了纖毛可自由地?cái)[動(dòng),纖毛擺動(dòng)是直接促使外來(lái)顆粒和微生物向嘴部移動(dòng)。第十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.2..肺的防御機(jī)制a)由于外周纖毛液體層太厚(蘭色部分)，引起粘膜斑和粘液機(jī)械性分解b)最適宜的外周纖毛液體層粘稠度（最佳的粘液機(jī)械性調(diào)和）c)因外周纖毛液體層大薄粘液機(jī)械性分解纖毛被粘稠的粘液所粘附.

第十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.3..濕化不足的危害性

a.支氣管粘膜系統(tǒng)所分泌的液體層變薄(即粘液層干燥化)→纖毛活動(dòng)喪失→粘液稠厚、滯留不易排出→形成肺不張→導(dǎo)致氣體交換障礙b.

粘液層發(fā)生潰瘍,支氣管痙攣.c.

繼發(fā)醫(yī)源性感染.為避免上述并發(fā)癥使吸入氣體加溫至35-37℃和濕化后、或相對(duì)濕度大于75%至關(guān)重要相反，若吸入氣溫度超過(guò)41度也會(huì)發(fā)生損傷。損傷的范圍決定于通氣時(shí)間的長(zhǎng)短，吸入氣體相對(duì)濕度，病人年齡和肺部原有疾病。全身性的脫水導(dǎo)致纖毛功能進(jìn)一步減退，然后纖毛內(nèi)液體粘度會(huì)增加。

第十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.2.4.冷凝水并非水蒸汽

第十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.3.濕化方法

a.濕化器在濕化器中無(wú)菌蒸餾水加熱.吸入氣體通過(guò)加溫水的表面，即加溫和濕化至飽和點(diǎn)。水的溫度用電子控制和限定，對(duì)吸入氣體連續(xù)測(cè)量，若超過(guò)預(yù)置值即報(bào)警.這樣可得到有效的濕化和加溫的吸入氣體，如此可長(zhǎng)期通氣而不損傷呼吸道。b.加溫和濕潤(rùn)交換器（HME）此裝置通常稱(chēng)“人工鼻”，主要用于短期通氣的病人，使水蒸氣和熱分喪失至最小程度。在呼氣時(shí)熱和水分儲(chǔ)存在吸濕的過(guò)濾器中，而在吸氣時(shí)再將它們釋放到干燥的吸入氣中.人工鼻插在呼吸機(jī)系統(tǒng)和氣管插管之間，HME“無(wú)效腔”增加到150毫升.新生代的HME(人工鼻)除熱濕交換外，尚有除去微生物功能.

第二十頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.傳統(tǒng)的通氣

1.傳統(tǒng)正壓通氣:Vt=12-15ml/Kg和低頻率,臨床證明有一定缺點(diǎn),它導(dǎo)致a.高氣道峰壓和平臺(tái)壓→高容積傷和氣壓傷b.高氣道平均壓→心輸出量↓和引起低血壓c.最后誘發(fā)機(jī)械通氣所致肺損傷(VILI):肺炎性損傷,肺泡毛細(xì)血管破裂,表面活性物質(zhì)失活d.肺炎性損傷是MODS誘因之一!?e.在呼吸機(jī)的功能PRVC,VAPS,AutoFlow等在技術(shù)上提供了預(yù)防的保證第二十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.1VILI發(fā)生機(jī)制(Resp.care2001;46-2-137)第二十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.2.小丶大潮氣量之間治療預(yù)后的差別應(yīng)用范圍:1)ALI和ARDS.2)嚴(yán)重氣流阻塞性疾病:如重癥Asthma丶COPD急性加重!?.3)Weaning第二十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.3允許性高碳酸血癥-即小潮氣量通氣PHC10年前即巳提出,至今有了一定經(jīng)驗(yàn)要求Vt=5-8ml/KgPmean≤35cmH2OPaCO2↑≤60-90mmHgpH≥7.25Paw<40cmH2OPaCO2>90mmHg→顱內(nèi)壓升高,腦水腫,酸鹼紊亂,CO2麻醉PaO2達(dá)到期望值PaO2≥60mmHg顱內(nèi)壓升高者宜用過(guò)度通氣,不適用PHC,如哮喘或COPD,神圣內(nèi)、外科等原巳有顱內(nèi)壓患者第二十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.最佳PEEP的選擇合適的PEEP對(duì)預(yù)防VILI有顯著作用其機(jī)理如下:a.通過(guò)局部力學(xué)(指病肺和正常肺交界處應(yīng)切力)平衡,促進(jìn)肺復(fù)張,避免肺組織過(guò)度牽拉而保護(hù)肺b.保護(hù)表面活性物質(zhì)c.適當(dāng)減少心輸出量而降低肺血管滲透壓d.近期研究表明PEEP明顯抑制機(jī)械通氣對(duì)肺臟局部炎性細(xì)胞因子的釋放,提示經(jīng)此機(jī)理而預(yù)防VILIe.ARDS早期使用:8cmH2O,通過(guò)P-V環(huán)根據(jù)笫一拐點(diǎn)(LIP)+2-4cmH2O作為PEEP,逐漸增加至理想水平.第二十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.1選擇最佳PEEP方法選擇方法:肺間質(zhì)滲出水腫和肺實(shí)變差別a.測(cè)繪P-Vloop,在低位拐點(diǎn)(LIP)+2-4cmH2Ob.逐步增加PEEP至理想水平(即期望目標(biāo))期望的目標(biāo)a.可忍受的FiO2和PaO2b.可忍受的心輸出量c.允許的最小的潮氣量和平臺(tái)壓<30cmH2O監(jiān)測(cè)內(nèi)容a.PaO2,SaO2,BP,平臺(tái)壓b.動(dòng)態(tài)的順應(yīng)性(C)和阻力(R)第二十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.1選擇最佳PEEP方法之二根據(jù)靜態(tài)順應(yīng)性選擇PEEP:使用鎮(zhèn)靜劑順態(tài)順應(yīng)性=Vt/平臺(tái)壓–PEEPa.在Vt不變下,增加PEEP/每次,觀察平臺(tái)壓的改變?nèi)羝脚_(tái)壓的增加<PEEP的增加,即是順應(yīng)性改善若平臺(tái)壓的增加>PEEP的增加,即是順應(yīng)性降低b.最佳PEEP是使順應(yīng)性達(dá)到最隹水平的PEEP,結(jié)合觀察動(dòng)態(tài)C和Rc.以肺本身所致的ARDSp如重癥肺炎,吸入毒素等X線片以肺實(shí)變?yōu)橹?不宜用此法,希注意第二十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.1.2不同的PEEP對(duì)ARDSp和ARDSexp彈性阻力的影響由于肺部和肺外所致的ARDS在相同的PEEP情況下,它們之間的彈性阻力有較大的差別,根據(jù)平臺(tái)壓耒確定最佳PIP反而會(huì)引起不利的影響,臨床上需加以注意.第二十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.2PEEPi正常成人,45歲以上,平臥位或肥胖者PEEPi=3cmH2O,PEEPi主要見(jiàn)于氣道阻塞,高通氣量,IRV,造成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣使小氣道過(guò)早關(guān)閉,使氣體阻滯在肺泡內(nèi),造成呼氣末肺泡末梢小氣道仍為正壓PEEPi臨床現(xiàn)象:a.通氣才開(kāi)始不能解釋的心動(dòng)過(guò)速,低血壓b.患者吸氣作功增加,且并非每次均能觸發(fā)呼吸機(jī)c.波形顯示下一次呼吸開(kāi)始時(shí)前次呼氣未結(jié)速.d.壓力-流速和流速波形異常,呼氣流速突然降至零.克服PEEPi方法:a.用80%PEEPi的醫(yī)源性PEEP,以抵消PEEPi的付作用b.減少Vt,增加呼氣時(shí)間c.使用MDI支氣管擴(kuò)張劑或更換較粗的插管第二十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.P-Vloop確定最合適的通氣參數(shù)P-V環(huán)的臨床意義a.在VCV時(shí)選擇最隹Vt,以免肺過(guò)度膨脹,PCV時(shí)使壓力低于平臺(tái)壓,由此在ARDS治療時(shí)實(shí)施肺保護(hù)性通氣b.選擇最隹PEEP在LIP點(diǎn)上加2-4cmH2O,LIP是蔞陷肺泡開(kāi)始復(fù)張時(shí)的壓力(并非完全復(fù)張)c.指導(dǎo)和評(píng)價(jià)肺復(fù)張:報(bào)據(jù)吸氣肢的斜率耒判斷d.指導(dǎo)通氣模式的選擇,確定通氣最佳參數(shù)和預(yù)防肺損傷均有積極意義第三十頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.1P-VloopA=LIPB=UIP第三十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.1.1正常和異常的壓力-容積曲線

(1)COPD(2)Asthma(3)Normal(4)ARDS第三十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.1.1正常和異常的壓力-容積曲線a.正常從RV到TLC的P-V吸氣肢呈S形(見(jiàn)上圖),LIP(低位拐點(diǎn))隨壓增如容積基本未增如,UIP(高位拐點(diǎn))壓力增加容積增加有限,因順應(yīng)性↓,提示肺泡過(guò)度膨脹b.LIP反映萎陷肺泡復(fù)張時(shí)的壓力,并非肺泡完全復(fù)張壓力,UIP是肺泡過(guò)度膨脹壓力的標(biāo)志c.圖中有病的P-V曲線UIP僅呈平行性上、下移位時(shí)壓力基本未變,而LIP的壓力移位有差別,故PEEP的選擇需結(jié)合病情d.LIP越高,陷閉的肺泡越多,應(yīng)用PEEP后肺容積復(fù)張?jiān)蕉鄀.并非ARDS的P-V均能描出LIP:肺間質(zhì)滲出水腫為主易出現(xiàn).而以肺實(shí)質(zhì)為主、重力區(qū)損害、肺泡萎滔明顯非重力區(qū)基本正常則不易出現(xiàn)LIP第三十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.俯臥位通氣a.是簡(jiǎn)單有效的輔助手段,有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)通氣均適用b.國(guó)內(nèi)10年前即有大量應(yīng)用但未報(bào)導(dǎo)出耒,近兩年有報(bào)道50%俯臥位時(shí)氧合改善c.適應(yīng)癥:ARDS機(jī)械通氣時(shí)頑固性低氧血癥,常規(guī)通氣無(wú)效.原則“好肺在下”d.達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn):俯臥位后30分鐘,PaO2增加大于6-10mmHg,且患者反應(yīng)良妤,2小時(shí)后還會(huì)改善,以后1次/2-4小時(shí)視SaO2情況改為仰側(cè)臥位e.禁忌征:(1)循環(huán)不良者,(2)俯臥位后氧合反而惡化,(3)嚴(yán)重復(fù)合傷,(4)顱外傷伴中、重度顱內(nèi)高壓者f.可使用燒傷床180度翻身(簡(jiǎn)單方便)或直接將病人俯臥位g.使用注射泵及輸液泵第三十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.肺復(fù)張策略1992年Lachmann提出ARDS病人機(jī)械通氣時(shí)需要“打開(kāi)肺”策略,“肺開(kāi)放”策略有以下三種:a.PCV或VCV時(shí),Pplat=30-35cmH2O(肺泡擴(kuò)張的壓力),Vt=5-6ml/Kg,PEEP=8-12cmH2Ob.PCV:開(kāi)始PIP(吸入氣峰壓=40-60cmH2O,f=10-30次/分,I/E=1:1→2:1,PEEP至少10-20cmH2O,持續(xù)2-5分鐘,然后PIP降至肺亓放的最低壓力,當(dāng)Vt穩(wěn)定,血?dú)膺_(dá)標(biāo)并穩(wěn)定即為肺開(kāi)放的最低壓力.開(kāi)放壓即PIE.維持肺泡開(kāi)放壓力即PEE=PEEPc.用HFO耒實(shí)施:先將Pmean調(diào)至比常規(guī)機(jī)械通氣的高1-2cmH2O,然后逐漸增加Pmean,每次1-2cmH2O持續(xù)15sec,每隔20分鐘(或更長(zhǎng))進(jìn)行一次,肺泡擴(kuò)張后再以適當(dāng)?shù)钠骄鶋罕３制溟_(kāi)放(PEEP).不論是VCV或PCV,PIP,Pplat和PEEP這三者關(guān)系要清晰.第三十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.1多高的PIP為合理?a.實(shí)驗(yàn)表明:PIP=40-60cmH2O,PEEP=15持續(xù)15分鐘才能打開(kāi)肺b.注意:大于35-40cmH2O的Paw巳具有致傷性,實(shí)施時(shí)宜注意!c.Sigh能否打開(kāi)肺?在100次小潮氣量后僅有1-2次大Vt(=1.5→2.0×Vt)是難以使萎陷肺復(fù)張的,還不如以間歇性PEEP提高(也是2次提高/100次呼吸)效果好,又無(wú)Paw過(guò)高之慮(見(jiàn)下圖),因?yàn)閂t的加大使Paw呈指數(shù)樣增加,有誘發(fā)氣壓傷之慮第三十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一6.1.1SIGH:Vt增加一倍時(shí)Paw呈指數(shù)上升目前多數(shù)認(rèn)為以P-VLoop耒選擇PIP和PEEP作為評(píng)價(jià)"肺開(kāi)放"程度的工具第三十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.NIV無(wú)創(chuàng)正壓通氣a.經(jīng)用NIV有30%病人免于插管,是“呼吸支持”常用模式,未普及除呼吸機(jī)多數(shù)無(wú)NIV這個(gè)功能外(專(zhuān)用的NIV除外),醫(yī)務(wù)人員缺少相關(guān)知識(shí)有關(guān)b.使用方法不當(dāng),病人未完全配合c.治療價(jià)格低,病人可忍受,是很有發(fā)展的一種通氣方法第三十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.1NIV實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)a.病人清醍合作,血循環(huán)穩(wěn)定,無(wú)面部創(chuàng)傷b.對(duì)NIV可即時(shí)產(chǎn)生療效者c.呼吸肌疲勞所致的呼吸衰竭(如COPD,手術(shù)后,有創(chuàng)通氣拔管后)d.不需插管者又欲保護(hù)通氣(如昏迷,吞咽困難,消化道出血)!?而肺部無(wú)疾患者e.能忍受NIV者第三十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.1.1NIV適應(yīng)征a.COPD藥療無(wú)效,心源性肺水腫藥療效果不佳b.神經(jīng)肌源性或胸廓畸形所致急慢性呼衰c.睡眠呼吸暫仃者d.急性肺炎或間質(zhì)性肺炎可在ICU中試用e.ARDS,普外手術(shù)后,臟器移植術(shù)后可降低插管率和死亡率f.常規(guī)脫機(jī)后失敗者可結(jié)合FB吸痰第四十頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.1.2NIV禁忌征a.心跳、呼吸仃止,嚴(yán)重中樞神經(jīng)系銃疾病b.呼吸系統(tǒng)外臟器裹竭c.嚴(yán)重上洧化道出血d.面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形e.上呼吸道嚴(yán)重阻塞,分泌物難以清除!?(FB吸引)f.心液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定g.不配合,易誤吸第四十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.1.3NIV在各種疾病中使用評(píng)價(jià)a.COPD:可減少插管率,降仇死率,減少住院天數(shù),節(jié)約醫(yī)藥費(fèi),使用He-O2(He:60-80%,O220-40%)效果更佳但價(jià)格昂貴b.哮喘:主要對(duì)抗PEEPi(9-10cmH2O),PEEP為7cmH2O時(shí),小支氣管可擴(kuò)張1.0mm,可緩解呼吸肌疲勞,減輕因胸內(nèi)壓過(guò)度波動(dòng)而影響血流動(dòng)力學(xué),促使肺泡復(fù)張,有利分泌物排出,有認(rèn)為在藥療無(wú)效情況下,NIV更有效c.心源性肺水腫:增加了胸內(nèi)壓→減少回心血量而降低心臟前負(fù)荷,CPAP/PEEP→心率↓→收縮壓↓,PEEP為5cmH2O效果最佳,可增加肺泡壓對(duì)抗肺水腫d.術(shù)后呼吸功能支持e.有創(chuàng)通氣的撒機(jī)后過(guò)渡f.OSASg.限制性胸部疾病第四十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.1.4.NIV實(shí)施時(shí)要求a.呼吸機(jī)要有創(chuàng),無(wú)創(chuàng)通氣均可實(shí)施,最好有專(zhuān)門(mén)的NIV功能b.無(wú)專(zhuān)門(mén)NIV功能的呼吸機(jī)也可實(shí)施,適當(dāng)加大流量觸發(fā)值c.耐心選擇面罩和指導(dǎo)病人如何配合d.配備FB以便吸引分泌物e.考慮適當(dāng)加大潮氣量(增加高-低壓的差數(shù)),因解剖死腔增加f.頭稍后仰,不吞咽(正壓送氣時(shí)),少說(shuō)話g.濕化,鼻腔干燥,球結(jié)合膜炎,腹脹的預(yù)防第四十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.1.5NIV-PAVa.BiPAP(I/EPAP).b.病人觸發(fā)呼吸:壓力支持、壓力輔助,容量保證.c.呼吸機(jī)觸犮:壓力控制,或容量控制.d.CPAP,PAV.第四十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一NIPPV:適應(yīng)癥選擇急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣？第四十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

NIPPV治療機(jī)理作用機(jī)理提高病人自主呼吸能力呼吸衰竭中CO2敏感度下降呼吸肌肉疲勞恢復(fù)改善肺順應(yīng)性恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度第四十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一NIPPV治療的臨床益處：病人方面臨床益處鼻竇炎肺炎局部直接損傷氣囊壓迫、潰瘍出血等提高病人舒適度維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險(xiǎn)性減少鎮(zhèn)靜藥物用量避免氣管插管及氣管切開(kāi)的并發(fā)癥第四十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

NIPPV:臨床效果

提高生活質(zhì)量

改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量糾正血?dú)猱惓?/p>

降低呼吸功耗改善自主呼吸主要方面第四十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一無(wú)創(chuàng)通氣基本要求Respironics：BiPAP?

呼吸機(jī)的發(fā)明者

識(shí)別并精確計(jì)算漏氣量>維持自動(dòng)觸發(fā)的靈敏度>保持理想的同步狀態(tài)漏氣補(bǔ)償

>在有大量漏氣的情況下保持予設(shè)壓力基本概念雙壓力水平:PS=IPAP-EPAPPEEP=EPAP壓力支持+PEEP(尤其適合于無(wú)創(chuàng)通氣的模式)管道內(nèi)持續(xù)氣流Valvetechnology第四十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一病人每次呼吸努力程度變化很大時(shí)為什么無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)需要

性能特別優(yōu)越的觸發(fā)控制系統(tǒng)?因?yàn)椋?/p>

予設(shè)的固定靈敏度值無(wú)法在下列情況下與病人保持完美同步因?yàn)椋涸谝韵虑闆r保持呼吸機(jī)與病人呼吸同步是非常困難的病人的呼吸節(jié)律頻繁變化時(shí)病人日間和夜間通氣狀況不同時(shí)出現(xiàn)非預(yù)料之的漏氣不斷增大的管道漏氣第五十頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一為解決無(wú)創(chuàng)通氣中遇到的難題偉康公司的出色解決方案：

Auto-Trak智能靈敏度控制系統(tǒng)第五十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一Auto-TrakSensitivity?的兩個(gè)主要方面：

1-

漏氣補(bǔ)償根據(jù)病人呼吸模式和漏氣情況自動(dòng)調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度潮氣量調(diào)節(jié)呼氣流速調(diào)節(jié)2–觸發(fā)靈敏度控制

可變觸發(fā)閾值(EPAPtoIPAP)-容量觸發(fā)（VolumeTrigger）-圖形觸發(fā)（ShapeSignal）可變切換閾值(IPAPtoEPAP)-

同步呼氣閾值(SET)-圖形信號(hào)（ShapeSignal）-氣流回旋觸發(fā)（FlowReversalTrigger）-3秒安全限定（3secondessecurity）第五十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一BiPAP呼吸機(jī)基本工作原理空氣過(guò)濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道(壓力控制閥）氣體釋放第五十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一漏氣量=>流量分析總流量=病人的流量+估計(jì)漏氣量Vtot=Vest+Vleak第五十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一觸發(fā)與切換的定義：流速曲線壓力單位CmH2OEPAPIPAP可變切換閾值可變觸發(fā)閾值第五十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一Auto-TrakSensitivity?-漏氣補(bǔ)償

方式一=>潮氣量調(diào)節(jié)根據(jù)漏氣量調(diào)整基線VInspirationVExpiration<新基線VInspirationVExpiration>新基線VInspirationVExpiration=基線不變第五十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一Auto-TrakSensitivity?-漏氣補(bǔ)償

方式二=>流速調(diào)節(jié)初始基線(Vleak)

吸氣相額外漏氣新基線呼氣末5.0secondsAdjustmentof(Vleak)第五十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一Auto-TrakSensitivity?

吸氣觸發(fā)(EPAPtoIPAP):容量觸發(fā)氣流信號(hào)

容量觸發(fā)=6cc益處

可確認(rèn)氣流變化是由于病人自主呼吸引起的避免偽差EPAP->IPAP第五十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一Auto-TrakSensitivity?-IPAP到EPAP的切換

SET(同步呼氣閾值)

SET氣流益處：

可監(jiān)測(cè)到呼氣延遲中，病人氣流的逐漸變化.第五十九頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一圖形觸發(fā)（ShapeSignal）

EPAPtoIPAP及IPAPtoEPAPEPAP病人流速曲線在曲線交叉點(diǎn)向EPAP切換在曲線交叉點(diǎn)向IPAP觸發(fā)益處：發(fā)現(xiàn)病人呼吸流速的快速變化IPAP圖形信號(hào)曲線第六十頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

吸氣相口部大量漏氣流速曲線>10%Flowmax-Flowmin=>EPAPEPAPAuto-TrakSensitivity?

2項(xiàng)安全保障設(shè)計(jì)第一:

氣流回轉(zhuǎn)法第二：吸氣相最大時(shí)間為3秒0123sec.EPAPIPAP益處：

吸氣相漏氣過(guò)大時(shí)，將向EPAP撤換。益處：

避免過(guò)度充氣第六十一頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一

同步呼吸的靈敏度指標(biāo)

小結(jié)觸發(fā)（EPAPtoIPAP）

累計(jì)吸氣流量達(dá)到6cc。病人流速與圖形信號(hào)相交。撤換（IPAPtoEPAP）達(dá)到同步呼氣閾值

病人呼吸流速低于圖形信號(hào)安全保障

3秒鐘吸氣相限定

吸氣相氣流反轉(zhuǎn)第六十二頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一BiPAP呼吸機(jī)采用Auto-Trak后的效應(yīng)BreathbybreathwiththeAuto-Trak壓力與病人呼吸流速同步變化靈敏度閾值的智能自調(diào)病人舒適度大大提高明顯降低呼吸功耗輸出壓力異常穩(wěn)定最佳的治療依從性第六十三頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一Auto-Trak：保證了從急診到家庭通氣治療的最佳依從性第六十四頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一具備Auto-TrakSensitivity?技術(shù)的偉康產(chǎn)品：BiPAPDuetLxBiPAP?ST30,ST/D30Synchrony?Harmony?Vision?第六十五頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一8.比例輔助通氣1992年,Younes等提出比例輔助通氣理論近年來(lái)，比例輔助通氣在國(guó)外尤其是歐洲得到廣泛臨床應(yīng)用第六十六頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一8-1.目前市場(chǎng)有PAV或PPS的呼吸機(jī)目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上僅有二種型號(hào)的呼吸機(jī)配備有比例輔助通氣模式，且稱(chēng)呼不同RespironicsBiPAPVision:proportionalassistventilation,PAVDragerEvita4:proportionalpressuresupport,PPS第六十七頁(yè)，共七十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一8.1.1.PAV/PPS的通氣參數(shù)(VA)容積輔助(volumeassist,VA):補(bǔ)償整個(gè)呼吸系統(tǒng)(包括胸廓、管道等)的彈性阻力。彈性阻力(Ers)的計(jì)算公式:第六十八頁(yè)，共七十九頁(yè)，