創(chuàng)傷急救診療

emergencytreatmentoftrauma

創(chuàng)傷急救診療總論Introduction

概念

創(chuàng)傷是指機械性致傷因子所致的、動力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。

1.按致傷原因分：銳器--刺傷、切割傷；鈍器--挫傷、擠壓傷

切線動力---擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷

2.按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。

一、分類：classification

分類：3.按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷—挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等；開放性損傷—擦傷、裂傷、剌傷等。4.與體腔是否相通而分：穿透傷和非穿透傷5.按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。6.其他：法醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷評分法

二、臨床表現(xiàn)和特點：1、

疼痛2、

出血3、

腫脹4、

畸形5、

功能障礙6、

昏迷7、

生命征改變

三、創(chuàng)傷的病理改變1、應(yīng)激反應(yīng)體溫、神經(jīng)內(nèi)分泌變化、代謝、免疫等變化2、創(chuàng)傷性炎癥充血、水腫、滲出3、抗氧自由基損傷

四、創(chuàng)傷的修復(fù)過程1、

纖維蛋白充填2、

細胞增生3、

組織塑形

五、創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全

六、創(chuàng)傷的愈合1、Ⅰ期愈合（原發(fā)愈合），以細胞修復(fù)為主。2、Ⅱ期愈合（疤痕愈合）,以纖維組織為主。

七、影響愈合的因素1、感染2、異物存留3、血流障礙4、局部制動因素5、全身因素營養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等

創(chuàng)傷的診斷1、病史2、體查（全身、局部）3、實驗室檢查—診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創(chuàng)傷檢查的注意事項：1、重點：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、大出血、窒息等）。2、檢查：要簡捷、準(zhǔn)確，勿遺漏

3、注意：

(1)隱蔽處,如肋骨骨折,肝、脾破裂,骨盆骨折并膀胱、尿道損傷

(2)不出聲的安靜病人,如休克、昏迷病人4、觀察:

診斷不清時應(yīng)留觀察，待診處理。創(chuàng)傷的治療Thetreatmentsoftranma1、現(xiàn)場急救pre-admissionmanagement

實施創(chuàng)傷（醫(yī)療）第一時間工程。

a、心搏、呼吸驟停----心肺復(fù)蘇（CPR）。

b、出血----包扎止血。

c、骨折----夾板固定、制動。

d、呼吸困難----頭偏向一側(cè)，托起下頜，口咽吸引，通氣。

e、開放性氣胸----用紗布或布條等閉塞傷口，變開放為閉合。

f、張力性氣胸——胸穿排氣、閉式引流

g、內(nèi)臟脫出——用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。

一、急救2、現(xiàn)場救護運送1）小汽車運送法2）人徒手搬運法3）雙人搬運法4）多人搬運法5）擔(dān)架搬運法一般創(chuàng)傷及急救(一)閉合性創(chuàng)傷一般常見閉合性創(chuàng)傷包括：挫傷、鈍傷、扭傷、拉傷、脫臼等急救處理可依R.I.C.E.的原則進行1.休息(Rest)2.冰敷(Ice)3.包扎壓迫(Compression)4.抬高傷肢(Elevation)5.嚴重者送醫(yī)治療※急救時禁忌事項：按摩、揉搓、推拿、熱敷（二）開放性創(chuàng)傷常見的開放性創(chuàng)傷：擦傷、切割傷、撕裂傷、穿刺傷、剝離傷等

1.開放性創(chuàng)傷急救目的：控制嚴重出血預(yù)防或救護休克預(yù)防傷口感染送醫(yī)治療2.開放性創(chuàng)傷急救時一般注意事項(1)戴上手套保護自己。(2)評估及維持傷者生命征象(ABC緊急照顧）。(3)評估傷勢。(4)控制出血。(5)預(yù)防及處理休克。(6)固定嵌入或刺入傷口的異物。(7)預(yù)防傳染。(8)較深的傷口應(yīng)由醫(yī)師清潔處理。(9)凡疑似骨折或骨折傷者，以救護骨折的方法救護。(10)保留所有剝離的部分，與傷者一起送醫(yī)。(11)安慰傷者予以心理支持，保持其鎮(zhèn)靜。(12)盡速送醫(yī)，途中繼續(xù)評估及維持傷患的生命征象。

2、院內(nèi)搶救（急癥科處理）見表急癥科處理呼吸呼吸困難時，查明原因，有異物時，清除氣道異物，上O2等。循環(huán)輸液、輸血、心電監(jiān)護，必要時給強心劑、電除顫或藥物除顫，必要時行開胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時抗休克（藥物、體位等）。頭頸傷給氧、脫水劑治療，必要時行顱骨牽引，頸部制動上頸托等。

院內(nèi)搶救急癥科處理胸部傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時氣管插管、接呼吸機輔助或開胸手術(shù)。腹部傷腹腔內(nèi)大出血或臟器損傷時開腹手術(shù)、胃腸減壓。骨折復(fù)位（手法、手術(shù)）、固定、制動。出血止血藥、包扎、手術(shù)、清創(chuàng)。1、體位(posture)和局部制動(localbraking)原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。2、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。3、防治感染。4、防治休克。5、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6、清創(chuàng)、手術(shù)等。7、復(fù)位、固定、修復(fù)手術(shù)（適應(yīng)于閉合傷）。8、功能鍛煉、營養(yǎng)等。

二、治療treatments急救技術(shù)急診科醫(yī)師需熟練掌握的急救技術(shù)：1.胸前閉式引流術(shù)2.深靜脈穿刺置管術(shù)3.氣管插管術(shù)4.環(huán)甲膜穿刺及切開術(shù)5.氣管切開術(shù)6.心包穿刺術(shù)

顱腦損傷急救

(FirstAidofCraniumBraininjury)

頭皮損傷一、頭皮血腫

(Scalphematoma)原因：碰傷、鈍器傷分類:a.皮下血腫(subcutaneoushematoma) b.帽狀腱膜下血腫(subgalealhematoma) c.骨膜下血腫(subperiostealhematoma)處理:1.血腫小，1-2周可自行吸收. 2.血腫大，加壓包扎，4-6周吸收，必要時穿刺. 3.注意有無顱骨、腦組織損傷，可行CT、X片

4.注意有無凝血障礙，(血友病，血小板減少)，行凝血機制檢查。

二、頭皮裂傷

(scalplaceration)原因：銳器傷、鈍器傷注意：①有無失血性休克 ②有無異物、骨折或骨折片、腦組 織、腦脊液外溢處理：①清創(chuàng) ②抗炎、預(yù)防破傷風(fēng)(TAT)

三、頭皮撕脫傷(scalpavulsion)頭皮撕脫傷:頭皮大片撕脫，?？芍绿弁椿蚴а孕菘?。治療： ①壓迫止血、包扎. ②防治休克、清創(chuàng)、抗炎、TAT等. ③缺損者可植皮. ④顯微小血管吻合，頭皮原位縫合.

顱骨骨折顱骨骨折(skullfracture)可單獨存在，也可合并有腦損傷分類：部位： 顱蓋骨折(fractureofskullvault)

顱底骨折(fractureofskullbase)形態(tài)： 線性骨折(linearfracture)

凹陷骨折(depressedfracture)與外界是否相通：開放性骨折(openfracture)

閉合性骨折(closedfracture)

顱骨骨折

腦損傷一、分類：按傷后腦組織與外界相通與否而分：

1.開放性腦損傷(openbraininjury) 2.閉合性腦損傷(closedbraininjury)二、原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷(primarybraininury)(傷后立即發(fā)生的腦損傷)1.腦震蕩(cerebralconcussion)2.腦挫裂傷

(cerebralcontusionandcaceration)3.原發(fā)性腦干傷

(primarybrainsteminjury)4.彌散性軸索損傷

(diffusedxonalinjury)DAI5.下丘腦損傷(hypothalamusinjury)繼發(fā)性腦損傷(secondarybraininjury)(傷后一定時間出現(xiàn)的腦受損病變)1.腦水腫(brainedema)2.顱內(nèi)血腫

(intracranialhematoma)

繼發(fā)腦水腫。腦震蕩1.神志不清或昏迷<30分鐘2.逆行性遺忘3.神經(jīng)系檢查無異常4.CT正常腦挫裂傷腦挫傷——指腦組織破壞輕，軟腦膜完整腦裂傷——指軟腦膜、血管和腦組織同時破裂， 并伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)腦挫裂傷——兩者同時存在，不易區(qū)別病理：外觀：皮層系損傷為點狀出血，大者紫 紅色片狀改變鏡檢：傷灶中央為血塊，四周為碎爛或 壞死皮層組織及星茫狀出血。腦挫裂傷、硬膜下血腫顱內(nèi)血腫外傷性顱內(nèi)血腫(traumaticintracranialhematoma)按血腫來源和部位分： 硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)

硬腦膜下血腫(subduralhematoma)

腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma)按血腫引起顱高壓或腦疝癥狀的時間分為： 急性型：72小時內(nèi) 亞急性型：3日-3周內(nèi) 慢性型：3周以上顱骨骨折腦內(nèi)血腫創(chuàng)傷性腦內(nèi)血腫

(traumaticintracerebralhematoma)淺部血腫深部血腫CT：腦挫裂傷灶附近(淺部)或腦白質(zhì)(深部)可見園形或不規(guī)則高密度影遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)一、概念： 系指傷后首次CT未見血腫，而以后CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原血腫部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。二、臨床特點：

1.傷后一段時間病情穩(wěn)定

2.爾后意識障礙加重及顱高壓表現(xiàn)

3.CT，有助確診開放性腦損傷一、非火器所致開放性腦損傷

1.開放處有腦組織、腦脊液外溢

2.CT可見骨折、異物、碎骨片等二、火器所致開放性腦損傷

1.火器傷特點

2.傷道

3.CT可了解傷道、部位、碎片、異物等 分布情況槍擊傷顱腦損傷的急診處理一、病情評估、分類1.輕型(I級) ①詢問病史，仔細檢查 ②酌情X-片、CT檢查 ③對癥處理，必要時會診 ④留觀 ⑤向家屬交待病情 ⑥認真記錄顱腦損傷的急診處理2.中型(II級) ①同前，必要時住院 ②病情變化，隨時CT檢查或住院3.重型(III級) ①同前 ②處理高熱、躁動、癲癇等 ③保持呼吸道通暢(盡早氣管切開) ④有手術(shù)指征者盡早手術(shù) ⑤腦疝時盡快脫水，急癥手術(shù)顱腦損傷的急診處理二、高級生命支持Ａ、目的：早期發(fā)現(xiàn)腦疝 判斷療效 及時更改治療方法B、項目：1.意識(二種評估法) a.傳統(tǒng)方法與分級 清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏

b.GCS評分 滿分15分，8分以下為昏迷，最低分為3分 2.瞳孔

3.神經(jīng)系體征

4.生命體征

5.其他C、特殊監(jiān)測

1.CT 2.顱內(nèi)監(jiān)測(ICP)及心電監(jiān)護

3.腦誘發(fā)電位

(BrainEvokedpolential,BEP)D、治療

1.脫水、利尿、降顱壓

2.必要時手術(shù)胸部創(chuàng)傷傷情評估:胸痛、呼吸困難、呼吸運動異常(反常呼吸、縱隔擺動)、咯血、休克。急救護理:現(xiàn)場急救:保持呼吸道通暢、變開放性氣胸為閉合性氣胸、張力性氣胸應(yīng)傷側(cè)鎖中線2肋間粗針頭排氣、加壓包扎浮動胸壁、胸骨骨折過伸仰臥搬運、擴容抗休克、傷情未明禁食禁水。血氣胸救護:胸穿、胸膜腔閉式引流、進行性血胸剖胸探查止血、凝固性血胸開胸清除血塊。急救護理連枷胸救護:迅速糾正反常呼吸:胸壁加壓包扎固定、巾鉗懸吊牽引固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、控制性機械通氣(呼吸機內(nèi)固定)適用于雙側(cè)反常呼吸伴嚴重肺挫傷、低氧血癥、肺分流≥25%的病人。止痛:肋間神經(jīng)阻滯、藥物、硬膜外麻保持氣道通暢:超聲霧化、持續(xù)給氧限制輸液量:≤1000ml/d，多用膠體心包填塞救護:靜脈壓升高、動脈壓降低，死亡主因抗休克、心包穿刺、緊急手術(shù)、術(shù)后監(jiān)測及對癥。腹部創(chuàng)傷鈍挫傷（Bluntabdominaltrauma：BAT）壓迫或壓碎撕裂減加速度穿刺傷刀傷槍傷特點:多臟器、多休克、多漏診、多誤診、死亡20-30%傷情評估:受傷史、生命體征、腹痛、惡心嘔吐、腹脹、胃腸出血、實驗室檢查、腹穿、腹腔灌洗、X線、B超、CT、腹腔鏡。急救護理:術(shù)前準(zhǔn)備:維持呼吸循環(huán)、抗休克、半臥位、密觀病情、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、“四禁”、抗生素。剖腹探查:適用于腹痛和腹膜刺激征進行性加重、凝內(nèi)出血或穿孔、腹穿或灌洗陽性。原則是“先查出血，后探穿孔”，“先止血后修補，先重后輕”。術(shù)后護理:半臥位；觀察生命體征、出血情況、腸蠕動；靜脈輸液；引流監(jiān)護；鎮(zhèn)靜止痛；預(yù)防感染。腹部外傷所產(chǎn)生之后果不外乎出血與穿孔。出血是由於腹內(nèi)實質(zhì)器官如脾臟肝臟，腸系膜撕裂所引起或由於大血管破裂而產(chǎn)生之大出血。通常出血對於腹膜之刺激較小，所產(chǎn)生的腹痛也不厲害，但會使得腹部腫脹，由出血量之多少，:腹內(nèi)出血約可分為三類，1．病人很快出血而死：多為大血管破裂或脾肝臟破裂嚴重或整個斷落。2．開始有休克，慢慢恢復(fù)內(nèi)出血癥狀：多由於肝脾破裂后初期急速出血引起休克，再由於腹內(nèi)組織和血塊壓住出血部份使血流減慢的緣故。3．外傷后24小時后才產(chǎn)生休克之癥狀：常見於實質(zhì)器官破裂后，形成膜下血塊而止血，24小時后由於外膜破裂而形成大出血，或由於腹內(nèi)血管為腸系膜血管出血，由於出血量少，人體之代償作用使得全身癥狀不明顯，等到代償作用無法代償后再產(chǎn)生出血癥狀急救時應(yīng)當(dāng)如下處理；

1.保持氣道通暢，使呼吸正常。

2.腸管脫出腹腔者一般不要送回，用1%鹽水清除污物，用無菌或干凈白布、手巾覆蓋，以免加重感染，或用飯碗、盆扣住外露腸管，再進行保護性包扎如腹壁傷口過大，大部腸管脫出，雙壓迫腸系膜血管時，可清除污物后將腸送入腹腔，覆蓋傷口包扎。

3.心跳呼吸驟停者，應(yīng)口對口呼吸和胸外按壓心臟復(fù)蘇同時進行。

4.速送醫(yī)院救治。有條件時給氧、輸血、輸液。骨關(guān)節(jié)損傷傷情評估:外傷史局部表現(xiàn):一般疼痛與壓痛、腫脹與瘀斑、功能障礙；特有畸形、反?；顒?、骨擦音或骨擦感、彈性固定、骨端移位關(guān)節(jié)空虛、患肢長度異常。輔助檢查:X線、CT傷情特點:傷情危重，死亡率高并發(fā)癥多:休克、截癱、感染、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、ARDS、缺血肌攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎急救護理傷情觀察:立即觀察生命體征、全身情況及意識。觀察傷部血運、感覺、肌力?，F(xiàn)場救護:搶救生命:脫離現(xiàn)場、心肺復(fù)蘇、處理威脅生命的合并傷、搶救休克、昏迷頭偏一側(cè)。創(chuàng)口處理:加壓包扎、止血帶、開放骨折骨端外露應(yīng)包蓋傷口醫(yī)院清創(chuàng)復(fù)位、抗生素、TAT。妥善固定:臨時固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重損傷、便于運輸。急救護理傷員的轉(zhuǎn)送:脊柱骨折正確的搬運是手托法、滾動法，頸椎骨折須固定牽引頸部。開放性骨關(guān)節(jié)傷清創(chuàng)術(shù):術(shù)前準(zhǔn)備:備血、抗生素、大出血者備止血帶清創(chuàng)術(shù):創(chuàng)緣切除、擴大創(chuàng)口、徹底切除異物和失活組織、反復(fù)止血、保護神經(jīng)肌腱、沖洗創(chuàng)腔(脈沖)、一期或二期縫合。術(shù)后:患肢功能位或持續(xù)牽引?？股?、早期活動、2-3周后功能鍛煉。急救護理骨折復(fù)位:手法復(fù)位、切開復(fù)位骨折固定及護理:外固定:小夾板固定:抬高患肢、觀察血運石膏繃帶固定:未干石膏搬運用手掌不用手指、用軟枕、通風(fēng)或電烤促干、抬高患肢觀察血運、保持清潔、防止褥瘡、早期鍛煉骨外支架固定內(nèi)固定:螺絲釘、接骨鋼板、髓內(nèi)針急救護理持續(xù)牽引及護理:有牽引和復(fù)位的雙重作用。用于不穩(wěn)定骨折。牽引方法:皮牽引用于小兒、骨牽引用于成人。護理:臥硬板床、患肢置功能位、保持牽引有效注意皮牽水皰、骨牽針眼感染預(yù)防褥瘡和呼吸、泌尿感染、預(yù)防血栓性靜脈炎指導(dǎo)功能鍛煉功能鍛煉:講解意義、制定計劃、指導(dǎo)方法四肢創(chuàng)傷[急診指征]1、各種原因所致急性四肢創(chuàng)傷，包括刺傷、擦傷、挫裂傷、貫通傷、皮膚軟組織撕脫傷、開放與閉合性骨折、關(guān)節(jié)脫位、血管、神經(jīng)損傷、組織內(nèi)異物等。2、超過72小時但伴有休克或嚴重感染、破傷風(fēng)、氣性壞疽的四肢創(chuàng)傷。四肢創(chuàng)傷現(xiàn)場處理：四肢創(chuàng)傷現(xiàn)場處理：A.正確止血包扎固定搬運。B.懷疑骨折原則上不復(fù)位，僅作包括上、下兩個關(guān)節(jié)(超關(guān)節(jié))的外固定。C.如果骨折處明顯畸形，且有穿破皮膚或損傷血管、神經(jīng)的危險時，宜稍加牽直，解除壓迫后再固定。D.股骨下1/3骨折不宜牽直，以免加重神經(jīng)血管損傷。四肢創(chuàng)傷現(xiàn)場處理：E.當(dāng)骨端已露出皮膚，傷口只需用消毒敷料包扎并原位固定F.扎入體內(nèi)的異物如鋼筋、木桿、竹竿、匕首等應(yīng)該包扎固定。絕對不能就地拔出以免失去挽救生命的機會，鋼筋、木桿、竹竿超長部分可以截除以便于搬運。G.如合并休克應(yīng)該按照創(chuàng)傷失血性休克搶救，如傷處有活動性出血，應(yīng)該先用無菌敷料加壓包扎止血，然后詳細詢問受傷經(jīng)過。H.懷疑有骨折者應(yīng)該作X線檢查四肢創(chuàng)傷X線檢查a.一般正側(cè)位，某些部位需要作特殊體位X線檢查.b.手足需要加照斜位X線片，而且應(yīng)該超過損傷部位一個關(guān)節(jié)。c.兒童骨折診斷困難時，需加攝健肢相應(yīng)部位片對比d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科頸骨折).e.早期在X線片中不易看到骨折線或嵌插部位，待傷后2～3周，骨折斷端部分吸收后才顯露出來。四肢創(chuàng)傷治療a.刺傷、擦傷、裂傷、貫通傷、組織異物需要清創(chuàng)縫合。b.清創(chuàng)包括清除異物和失去生機的組織。c.但長骨開放性骨折應(yīng)該盡量保留骨組織。d.創(chuàng)口較深應(yīng)該放置引流條。e.術(shù)后應(yīng)該肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素和預(yù)防性使用抗生素。四肢創(chuàng)傷合并癥或并發(fā)癥a.骨盆骨折須注意有無直腸、膀胱、尿道損傷。b.鎖骨骨折傷及鎖骨下動脈等。c.肋骨骨折合并血氣胸。d.肌肉損害：表現(xiàn)為骨筋膜室綜合征，擠壓綜合征，缺血性肌攣縮。e.長骨干骨折后脂肪栓塞：d.肱骨中下段骨折、股骨下段骨折合并橈神經(jīng)、股神經(jīng)損傷E.脊柱骨折合并脊髓損傷脂肪栓塞：可造成肺、腦及皮膚的血管栓塞，出現(xiàn)以呼吸困難、休克、昏迷、皮下出血點為特點的危急綜合征。傷后48～72小時為癥狀高峰期，宜在血氣分析的嚴密測護下，采用氣管插管輔助呼吸，靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等進行搶救。骨筋膜室綜合征與擠壓綜合征擠壓綜合征與骨筋膜室綜合征同時存在能導(dǎo)致嚴重后果。處理上稍有疏忽就會導(dǎo)致死亡或終身殘疾。

骨筋膜室綜合征：發(fā)于四肢，局部腫脹+肢體遠端缺血性改變?！?P”，即蒼白（Pallor），感覺異常（Paresthesias）,無脈（Pulseless），癱瘓（Paralysis）以及拉伸骨筋膜室時產(chǎn)生的疼痛（Pain）。處理：急診行筋膜開窗術(shù)擠壓綜合征(CrushSyndrome)是指人被石塊土方壓埋，尤其是肌肉豐滿的肢體被壓一小時以上(如大腿)，而后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現(xiàn)為肌紅蛋白尿、少尿甚至無尿，以腎功能衰竭為特點。處理：應(yīng)及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。一旦有腎功能衰竭的證據(jù)，應(yīng)及早進行透析療法。常見骨折處理⑴鎖骨骨折：兒童的青枝骨折及成人的無移位骨折可不做特殊治療，僅用三角巾懸吊患肢3～6周即可活動。有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，橫行8字繃帶固定或鎖骨帶固定。⑵肱骨干骨折：手法復(fù)位，外固定。手法復(fù)位失敗，骨折端對位對線不良或合并神經(jīng)損傷住院手術(shù)。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法復(fù)位外固定，手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)損傷住院手術(shù)治療。屈曲型處理原則與伸直型同但手法復(fù)位方向相反。常見骨折處理⑶尺橈骨雙骨折：手法復(fù)位外固定。手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷則住院手術(shù)。橈骨下端骨折：伸直型骨折(Colles’骨折)手法復(fù)位外固定，在嚴重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞或手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位時住院手術(shù)。屈曲型(Smith’s骨折)手法復(fù)位外固定，在復(fù)位后很不穩(wěn)定時住院手術(shù)。常見骨折處理⑷股骨頸骨折：無明顯移位、外展型或嵌入型等穩(wěn)定骨折或年齡大，有心、肺、腎、肝等功能障礙者選擇下肢皮膚牽引等非手術(shù)療法。內(nèi)收型和有移位的骨折根據(jù)年齡和手術(shù)條件、有無股骨頭壞死采取住院手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

股骨干骨折：對穩(wěn)定、軟組織條件差者采用牽引、手法復(fù)位等非手術(shù)療法。手法復(fù)位失敗或合并其他部位多處骨折或血管神經(jīng)損傷采取切開復(fù)位、加壓鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定等手術(shù)方法。⑸髕骨骨折：無移位的采用非手術(shù)療法。分離移位超過0.5cm住院手術(shù)復(fù)位鋼絲固定。常見骨折處理⑹脛腓骨骨干骨折：骨折無移位，小夾板或石膏固定。有移位的橫行或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。定時X線檢查。不穩(wěn)定性骨折采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后手法復(fù)位，小夾板固定，避免過度牽引。手法復(fù)位失敗、嚴重粉碎性骨折住院手術(shù)。⑺踝部骨折：先手法復(fù)位、若失敗則住院手術(shù)復(fù)位。⑻骨盆骨折：合并休克積極抗休克治療。有條件時送外科監(jiān)護室治療。骨盆兜懸吊固定。常見脫位處理⑴肩關(guān)節(jié)脫位：手法復(fù)位，三角巾懸吊固定⑵肘關(guān)節(jié)后脫位：手法復(fù)位，用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)與屈曲90°位，再用三角巾懸吊固定。⑶幼兒橈骨頭半脫位：手法復(fù)位。⑷髖關(guān)節(jié)脫位：爭取在24小時內(nèi)全麻下復(fù)位，成功后皮膚牽引或穿丁子鞋2～3周。復(fù)雜脫位住院手術(shù)早期切開復(fù)位內(nèi)固定。8、大血管斷裂、屈指肌腱斷裂及神經(jīng)損傷急診收住院治療。外傷性斷肢（指、趾）[急診指征]1、肢(指、趾)完全斷離：斷離處無任何組織或僅有極少量不重要的損傷組織連接。2、肢(指、趾)大部斷離：肢體遠側(cè)段嚴重缺血，組織大部分離斷，不接通血管將引起肢體壞死。[處理程序]1、現(xiàn)場止血、包扎、妥善保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。2、常溫下6～7小時、冷藏下12～24小時內(nèi)急診住院行再植手術(shù)。

脊柱創(chuàng)傷[急診指征]1、各種原因所致的急性脊柱創(chuàng)傷,包括挫傷、貫通傷、骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷等。超過72小時骨折脫位、椎間盤突出有脊髓壓迫癥狀或隨時可能造成脊髓損傷需要緊急手術(shù)探查者。2.可能伴有脊髓損傷癥狀：⑴感覺障礙：脊髓損傷平面以下，感覺消失或減退。⑵運動與反射障礙：脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下為軟癱，反射消失。脊髓損傷后如為硬癱，則在損傷平面以下，肌張力增高，腱反射亢進、出現(xiàn)病理反射。⑶大小便功能障礙：小便不能自解、尿潴留或失禁，大便秘結(jié)。⑷在高位截癱時肋間肌癱瘓，無自主呼吸；由于體表不能排汗，散熱困難，常有高熱。⑸營養(yǎng)改變：皮膚變粗糙，肌肉萎縮，骨隆起部位易發(fā)生褥瘡。[處理程序]1、一般挫傷對癥治療?，F(xiàn)場急救：⑴懷疑胸腰椎骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷的現(xiàn)場急救a.搬運應(yīng)該采用鏟式擔(dān)架或木板運送，先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)。b.3個人用手將傷員平托至木板上，或2～3人采用滾動法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動至木板上。c.運送中避免屈曲、后伸或旋轉(zhuǎn)運動，以防增加脊髓損傷。d.扎入體內(nèi)的異物如鋼筋、木桿、竹竿、匕首等應(yīng)該包扎固定。絕對不能就地拔出以免失去挽救生命的機會，鋼筋、木桿、竹竿超長部分可以截除以便于搬運。

⑵懷疑頸椎骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷的現(xiàn)場急救。a.現(xiàn)場急救搬運與上述相似。b.同時有一人在頭側(cè)持續(xù)牽引，直到頭頸胸都固定在木板上并有頸墊支撐后方能松手。2、有其他嚴重多發(fā)傷，應(yīng)該首先治療危及生命的其他損傷。3、X線攝片可明確骨折及脫位情況，診斷有困難時可作CT或MRI(磁共振)檢查。4、對穩(wěn)定型骨折，采取牽引復(fù)位固定。5、對不穩(wěn)定型骨折，或合并脊髓損傷急診住院手術(shù)治療。急性腰扭傷[急診指征]1、下腰部負重后或無明顯誘因突起肌痙攣，有劇烈疼痛，活動困難，甚至不能翻身。有明顯的局部壓痛。2、腰椎X線照片排除骨折。[處理程序]1、壓痛區(qū)用1％普魯卡因局部封閉。2、對癥治療或按摩治療。燒傷

燒傷，含火焰燒傷、電、化學(xué)燒傷及開水、油等燙傷，診斷不難，重要的是要明確燒傷的輕重，而其輕重又取決于燒傷面積的大小和燒傷深度。二、燒傷深度的估計：采用三度四分法I度(紅斑)：燒傷僅在表皮，其生發(fā)層健在完整。燒傷局部輕度紅、腫、痛、熱、不起水泡、表面干燥，3~5天后可愈合，不留疤痕。

淺Ⅱ度：燒傷達真皮淺層，部分生發(fā)層完好，但局部有水泡，紅腫、劇痛，2周左右愈合，如無感染不留疤痕，但有色素沉著。深Ⅱ度：燒傷達真皮深層，局部可有或無水泡，燒傷底部濕潤蒼白，感覺遲鈍，3～4周后愈合，有疤痕，尤為關(guān)節(jié)部影響功能活動。深Ⅲ度(焦痂)：燒傷皮膚全層，甚至達肌肉、骨骼，局部如皮革樣，外觀焦黃，炭化或灰白色，無痛感，無水泡，表面干燥，但痂下水腫，2～4周后焦痂自行分離，形成肉芽，需植皮方能愈合，關(guān)節(jié)部影響活動。淺Ⅱ度燒傷深Ⅲ度燒傷深Ⅲ度燒傷一、燒燙傷的急救1.立即脫離火源或熱源，如脫去著火衣服，撲滅火焰，脫離熱源，小面積燒傷可將傷肢浸入冷水中，以減疼痛和減輕損害。2.保持呼吸道通暢，對頭面部燒傷者，應(yīng)注意有否呼吸道燒傷（又稱吸入性燒傷），如出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者可窒息，要酌情及時行氣管切開，保持呼吸道通暢。3.保護創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)面可用清潔衣服、布條或三角巾等包扎，避免再污染?？捎每股睾推苽L(fēng)抗毒素予防感染。4.預(yù)防休克，疼痛劇強者，可口服或肌注鎮(zhèn)靜止痛藥，口渴者，可口服淡鹽水，但不能喝白開水，以防體液稀釋而發(fā)生低滲性脫水。大面積燒傷者(指成人在15%，小兒在10%以上，或Ⅲ度燒傷在5%以上)，應(yīng)快速靜脈輸注等滲鹽水或平衡液1000～1500毫升及右旋糖酐，并要轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。二、化學(xué)燒傷的急救1.強酸、強鹼燒傷：立即脫去沾有酸、鹼的衣服或物品，用大量清水沖洗創(chuàng)面30分鐘左右，使酸、鹼稀釋。特別應(yīng)注意眼部與五官徹底沖洗，然后用1%醋酸中和鹼，用2%～5%碳酸氫鈉(蘇打水)中和酸，不論是酸或是鹼燒傷，清水沖洗創(chuàng)面是首要最簡便的方法，但干石灰燒傷者應(yīng)先除去石灰粉粒，然后用水沖洗，以防石灰遇水產(chǎn)熱而加重損傷。2.磷酸燒傷：首先用清水沖洗創(chuàng)面，然后用蘇打水濕敷包扎創(chuàng)面，忌用油質(zhì)敷料包傷口，以防磷在油中溶解而被創(chuàng)面吸收引起磷中毒。也不可暴露創(chuàng)面在外，防止磷遇空氣繼續(xù)燃燒不止，損傷組織。電燒傷

人體遭受電擊后引起的損傷，稱為電燒傷或稱電擊傷。因電引起的燒傷分兩類。一類是由電火花引起的燒傷，其性質(zhì)和病理改變及處理同火焰燒傷；另一類是直接接觸電源所致的電燒傷。電燒傷

機體觸電后，可因電流、電壓及人體組織的電阻不同和接觸電的時間長短等密切相關(guān)。如強電流、高電壓觸及人體低電阻的皮膚軟組織，且時間又較長時，則損傷就大，傷勢就嚴重。反之損傷則小，傷勢就輕。損傷局部“入口”處鄰近的血管易受損，出現(xiàn)血管進行性栓塞，常引起相關(guān)組織的進行性壞死和繼發(fā)性血管破裂出血。燒傷局部外觀，常為炭化或黃黑、焦化，開成裂口或洞眼，電流通過肢體時，可引起強烈攣宿，關(guān)節(jié)屈面形成電流短路，故在肘、膝、股等處出現(xiàn)“跳躍式”深度燒傷。電燒傷的診治根據(jù)病史及表現(xiàn)，診斷不難，治療主要是立即切斷電源，輕者予以局部清創(chuàng)、抗炎等處理，重者常住院補液、抗炎、清創(chuàng)、手術(shù)等處理。電燒傷救治方法：現(xiàn)場急救

1、即切斷電源，或用不導(dǎo)電的物體拔離電源。

2、呼吸心跳停止者，立即行心肺復(fù)蘇（即口對口呼吸和胸外按壓，方法為每次捏住病人鼻子并同時給患者口中吹一口氣，胸外按壓5次，每分鐘吹氣16次左右，直至呼吸心跳恢復(fù)為止）。3、傷口處理：大量清水沖洗，濕敷，暫包蓋即可。4、轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療。重度電燒傷的處理（一）1、破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500單位，肌注，皮試，皮試陽性者行脫敏療法。2、清創(chuàng)。傷口切開減壓，并徹底探查，切除壞死組織。外面用生理鹽水、3%過氧化氫液沖洗，濕敷局部傷口暴露，防厭氧菌感染。3、心電圖、血、尿常規(guī)檢查，重者行心電監(jiān)護。警惕電燒傷后心臟損害。重度電燒傷的處理（二）1、抗炎。選用青霉素或頭孢類抗生素。同時要用滅滴靈，0.2～0.6，每日3次，口服或100毫升靜滴，每日2次，防厭氧菌感染。2、補液。燒傷患者要行液體復(fù)蘇，且液體量要大于一般燒傷，并補充碳酸氫鈉及適量甘露醇。3、手術(shù)。創(chuàng)造條件切痂植皮。4、監(jiān)護。監(jiān)測BP、P、R（血壓、脈搏、呼吸等），防血管破裂出血休克等。輕微電燒傷的處理1、早期處理，同上述重度電燒傷處理的前1、2、3、4項。2、經(jīng)早期處理觀察無異常后可回家治療，定期復(fù)查。特殊創(chuàng)傷的處理一、肢體截斷傷者及斷肢的處理二、刺傷三、槍傷四、炸傷一、肢體截斷傷者及斷肢的類型受傷性截肢有三種類型

1.完全性截肢：截斷的肢體與身體完全分開。

2.部分截肢：50%的身體部分被截斷，血管被撕裂而持續(xù)大量出血。

3.去手套式截肢：部分肢體、皮膚及皮下脂肪組織像脫手套般被截斷。二、肢體截斷傷者急救處理1.建立及維持傷者生命征象(ABC的緊急照顧)。2.控制出血。3.預(yù)防感染。4.處理去手套式截肢，給予生理食鹽水浸濕的敷料包扎固定，勿用冰塊。5.預(yù)防及處理休克。6.盡快連斷肢一起送醫(yī)。三、斷肢之處理1.將斷肢完全包在弄濕之無菌敷料或代用品中。2.將它放於塑膠袋中并密封。3.將袋子放入放冰的塑膠袋或容器中密封,如果冰溶化要隨時更換。4.斷肢不可沖洗或浸泡於鹽水或任何液體中,亦不可將斷肢直接放在冰上冰凍。5.盡快將傷者和截斷的肢體一起送醫(yī)。6.其他剝離的身體部分如耳朵、鼻子、大塊的皮膚、頭皮以及掉落的牙齒,皆以處理斷肢的方法處理,并盡快送醫(yī)。刺傷急救處理1.評估及維持生命徵象(ABC的緊急照顧)。2.不可移動或拔出刺入的物體(臉頰處穿刺物除外)。3.剪開衣物露出受傷部位，以便進行評估及救護。4.控制出血，以局部直接加壓法止血，但不可壓在刺入的物上。5.以厚的Y形紗布蓋住穿刺物四周的傷口，再以環(huán)形墊或摺疊的毛巾放在穿刺物的四周，用三角巾包扎固定以穩(wěn)定穿刺物(如下頁穿刺物固定圖)。槍傷急救處理槍傷事件應(yīng)先報警，待警方控制現(xiàn)場及取證完畢，方可進入現(xiàn)場進行急救。1.評估及維持生命徵象(ABC的緊急照顧)。2.控制出血，檢視所有傷口，并予包扎固定。3.固定及抬高受傷肢體，若懷疑頸椎骨折，則以頸圈固定頸部。4.預(yù)防和處理休克，供給氧氣。5.盡量保持傷者安靜。6.盡速送醫(yī)。炸傷急救處理1.如果爆炸現(xiàn)場發(fā)生火災(zāi)或其他危險，必須有專業(yè)人員控制現(xiàn)場，才可進入急救。2.評估及維持生命徵象(ABC的緊急照顧)。3.控制嚴重出血，若有截斷肢體，則以斷肢處理。4.如果爆炸物碎片嵌入或刺入傷口內(nèi)，不可移動或取出，應(yīng)先固定，以刺傷急救法處理。5.小心檢視所有傷口，并包扎固定。6.預(yù)防和處理休克，供給氧氣。7.盡速送醫(yī)(傷勢嚴重者叫救護車送醫(yī))。

Thankyou!兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強調(diào)兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應(yīng)嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應(yīng)在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg