常見癥狀評估發(fā)熱疼痛

癥狀：是個體患病后對生理功能異常的自身體驗和感覺，如發(fā)熱、疼痛、呼吸困難、咳嗽與咳痰、乏力食欲減退等。癥狀是健康史的重要組成部分，是反映病情的重要指標(biāo)之一，也是提出護理診斷的一項重要依據(jù)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見癥狀的護理評估要點。熟悉常見癥狀的護理診斷。能正確認識常見癥狀在建立準(zhǔn)確的護理診斷中的作用。具有根據(jù)常見癥狀提出護理診斷的能力。第一節(jié)發(fā)熱案例引導(dǎo)1、該患者出現(xiàn)的是何種熱型？2、該患者目前有哪些護理診斷？知識整合（護基）1.呼吸(R)：成人16～20次/分，兒童30～40次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少，逐漸到成人的水平。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。

2.體溫（T）腋下36--37°C

3.脈搏(P)嬰幼兒130～150次/分，兒童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分，新生兒可快至120～140次/分。

4.血壓(BP)理想血壓為120/80mmhg發(fā)熱：又稱發(fā)燒。是各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，導(dǎo)致體溫調(diào)定點上移，機體產(chǎn)熱增多、散熱減少而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。正常人體溫狀況相對恒定不同部位會有差異腋下36~37℃平均36.5℃口腔36.3~37.2℃平均37℃直腸36.5~37.7℃平均37.5℃.年齡、性別、運動、飲食、藥物等內(nèi)外因素會影響體溫變化，但不會超過1℃.

女性生理期體溫變化月經(jīng)正常的情況下，女性排卵期是從下次月經(jīng)第一天開始算，倒數(shù)14天為排卵日，排卵日的前5天和后4天加一起成為排卵期。發(fā)熱病因與發(fā)病機制護理評估護理診斷一、病因與發(fā)病機制（一）常見病因1、感染性發(fā)熱（主要）提問：哪一種病原體引起的發(fā)熱最為常見？2、非感染性發(fā)熱

免疫性疾病無菌性壞死物質(zhì)吸收內(nèi)分泌及代謝性疾病某些皮膚病自主神經(jīng)功能紊亂體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)（二）發(fā)病機制1、致熱源性發(fā)熱（最主要因素）外源性致熱源：微生物病原體及其產(chǎn)物等內(nèi)源性致熱源：又稱白細胞致熱源，如白介素(IL-1)腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點，使調(diào)定點(溫閾)上升，2、非致熱源性發(fā)熱一、發(fā)熱外源性致熱源

內(nèi)源性致熱源

體溫調(diào)節(jié)中樞溫閾上升

白細胞

代謝增加

肌肉運動

皮膚血管、豎毛肌收縮

產(chǎn)熱增多

散熱減少

發(fā)熱

（二）發(fā)病機制為什么會發(fā)熱？二、護理評估（一）健康史評估詢問有無傳染病密切接觸史、飲食不潔史、手術(shù)史及相關(guān)疾病如免疫性疾病、甲亢、皮膚病病史等1.發(fā)熱分度（口腔）

（二）身體狀況評估（二）身體狀況評估2.發(fā)熱過程

體溫上升期

高熱期

體溫下降期

發(fā)熱對病人的影響

體溫每升高1℃，心率增加18次/分；食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補充水和電解質(zhì)。常見熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

回歸熱

波狀熱

不規(guī)律則熱

3、熱型概念：將發(fā)熱病人的不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。（二）身體狀況評估稽留熱稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃。臨床意義：傷寒高熱期大葉性肺炎弛張熱弛張熱：又成敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核間歇熱間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎不規(guī)則熱不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風(fēng)濕熱補充：波狀熱波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義：布魯菌病補充：回歸熱回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：①由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或呈不規(guī)則熱型；②熱型也與個體反應(yīng)的強弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。（三）伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)2、意識障礙3、肝、脾、淋巴結(jié)腫大4、皮膚、粘膜出血5、皮疹三、護理診斷體溫過高與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜完整性受損與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙。第二節(jié)疼痛疼痛概念：是人體正常的一種防御功能，是由于機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。常伴有不愉快的情緒反應(yīng)，強烈、持久的疼痛可導(dǎo)致生理功能紊亂，甚至引起休克。按性質(zhì)分類鈍痛銳痛跳痛壓榨樣痛牽拉樣痛按病程分類急性疼痛慢性疼痛按程度分類微痛輕痛甚痛劇痛疼痛分類

疼痛分類按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛按部位分類

頭痛胸痛腹痛腰背痛關(guān)節(jié)肌肉痛一、頭痛定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。（一）病因與發(fā)病機制顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽?、顱內(nèi)病變

（1）感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫.（2）血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、腦供血不足、腦血管畸形.（3）占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病.（4）顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥.（5）其他：偏頭痛、叢集性頭痛.知識鏈接（了解）叢集性頭痛是所有頭痛中比較嚴重的一種，屬于血管性頭痛之一。因頭痛在一段時間內(nèi)密集發(fā)作而得名。多見于青年人，20～40歲，男性發(fā)病率為女性的4～5倍，一般無家族史。發(fā)作時無先兆，頭痛固定于一側(cè)眼及眼眶周圍。發(fā)作多在晚間，初感一側(cè)眼及眼眶周圍脹感或壓迫感，數(shù)分鐘后迅速發(fā)展為劇烈脹痛或鉆痛，并向同側(cè)額顳部和頂枕部擴散，同時伴有疼痛側(cè)球結(jié)膜充血、流淚、流涕、出汗、眼瞼輕度水腫，少有嘔吐。2、顱外病變（1）頭部鄰近器官病變：吞咽神經(jīng)、枕神經(jīng)炎及鼻咽癌侵犯三叉神經(jīng)引起頭痛，中耳炎、鼻竇炎等疾病可擴散或反射到頭面部引起牽涉頭痛。（2）頸部疾?。侯i椎病、頸后肌緊張綜合征等。（3）全身性疾?。杭毙愿腥?、心血管疾病、中毒性疾病等。（二）護理評估1、健康史評估詢問有無顱內(nèi)感染、心腦血管病變、顱腦外傷史、中毒史及相關(guān)疾?。ㄈ缰卸?、頸椎病、高血壓等）病史。（二）護理評估2、身體狀況評估發(fā)病情況頭痛部位頭痛的程度與性質(zhì)頭痛發(fā)作的時間加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素提問1、搏動性頭痛多見于：2、青光眼、鼻竇炎、屈光不正等引起的頭痛多為：3、哪些病因所引起的頭痛最為劇烈？血管性頭痛或神經(jīng)官能癥淺表性頭痛三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激征4、頭痛常在清晨加劇見于：5、女性偏頭痛常與有關(guān)6、夜間頭痛常為：7、叢集性頭痛在什么體位時可緩解？直立顱內(nèi)占位性頭痛月經(jīng)周期叢集性頭痛（二）護理評估3、伴隨癥狀（1）發(fā)熱（2）劇烈嘔吐（3）腦膜刺激征（4）眩暈（5）視力障礙提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？知識鏈接（了解）腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀,包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征。屈腿伸膝試驗頸強直護理評估要點（1）有無與頭痛有關(guān)的健康史（2）頭痛的特點（3）頭痛的全身反應(yīng)（4）伴隨癥狀（5）頭痛對病人的影響（三）護理診斷1、疼痛與生物、物理、化學(xué)、心理等損害因素有關(guān)。2、恐懼與頭痛劇烈、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥休克二、疼痛---胸痛二、疼痛---胸痛（一）病因與發(fā)病機制1、常見病因（胸部疾病）（1）呼吸系統(tǒng)疾病

（2）心血管系統(tǒng)疾?。?）縱膈疾?。?）胸部組織炎癥（5）胸部器官腫瘤（6）心臟神經(jīng)癥（7）其他胸部疾病知識鏈接（了解）2、發(fā)病機制

各種理化因素刺激肋間神經(jīng)的感覺纖維和脊髓后根的傳人纖維，支配心臟、主動脈及胸部神經(jīng)的感覺纖維，支配食管、氣管、支氣管的迷走神經(jīng)纖維等均可引起胸痛。（二）護理評估1、健康史評估詢問有無呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)病變、有無縱膈疾病及胸部組織器官炎癥或腫瘤、有無外傷史。（二）護理評估2、身體狀況評估發(fā)病年齡青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。胸痛的部位胸痛的程度與性質(zhì)胸痛發(fā)作的時間胸痛的影響因素（二）護理評估提問1、心絞痛與急性心肌梗死的常位于：2、食管疾病、縱膈腫瘤的疼痛多位于3、胸部陣發(fā)性的灼痛或刺痛多見于4、伴有窒息感的多為休息或含服可緩解。胸骨后或心前區(qū)胸骨后肋間神經(jīng)痛心絞痛，硝酸甘油（二）護理評估3、伴隨癥狀咳嗽咯血吞咽困難呼吸困難提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？護理評估要點健康史疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間誘發(fā)、加重或緩解因素伴隨癥狀和體征胸痛對病人的影響（三）護理診斷疼痛與各種理化因素刺激胸部神經(jīng)有關(guān)恐懼與劇烈疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)氣體交換受損與胸部病變引起的呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥心源性休克、心律失常三、疼痛--腹痛腹痛是一種臨床常見癥狀。大多數(shù)由腹部疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可以引起腹痛。臨床一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛。（一）病因與發(fā)病機制1、常見病因：（1）腹內(nèi)臟器炎癥（2）腹內(nèi)空腔臟器梗阻（3）腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂（4）急性胃十二指腸潰瘍穿孔（5）腹腔占位性病變或惡變（6）胸腔疾病引起的腹部牽涉性痛（7）中毒與代謝障礙引起的腹痛2、發(fā)病機制（1）內(nèi)臟痛腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓（2）軀體痛來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳入脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚。（3）牽涉痛也稱感應(yīng)痛腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。（二）護理評估1、健康史評估詢問有無腹腔臟器病變?nèi)缫认傺?、腸梗阻等，有無胸腔疾病如肺炎、心肌梗死等或中毒史等。（二）護理評估2、身體狀況評估（1）腹痛的部位（2）腹痛的性質(zhì)、程度（3）腹痛的誘發(fā)因素（4）腹痛的發(fā)作時間（5）腹痛與體位的關(guān)系（二）護理評估提問1、（二）護理評估2、膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)是：3、板狀腹常見于：4、胃十二指腸潰瘍所致腹痛的特點：5、急性胰腺炎患者什么體位可使疼痛減輕或緩解？陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛急性彌漫型腹膜炎周期性、節(jié)律性左側(cè)臥位護理評估要點有無相關(guān)健康史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系腹痛起病情況腹痛的部位腹痛的性質(zhì)和程度腹痛的時間腹痛的伴隨癥狀腹痛對病人的影響（二）護理評估3、伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)、高熱（2）黃疸（3）休克（4）血尿（5）嘔吐、腹瀉提問：以上伴隨癥狀常見于什么情況？（三）護理診斷急性疼痛/慢性疼痛與腹痛有關(guān)?？謶峙c擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。焦慮與慢性腹痛病人病程長，反復(fù)接受各種檢查，療效不夠顯著有關(guān)?；顒訜o耐力與急性腹痛影響病人日常活動有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克。1.內(nèi)臟痛的特點為（）A.雙重痛覺B.定位明確C.疼痛的同時常在體表某部位也發(fā)生痛感D.劇烈而短暫E.以上均正確C單項選擇題

2.急性胃炎腹痛部位在（）

A.右上腹B.左上腹C.上腹部D.右下腹E.下腹部3.以下哪不是急性腹痛的病因（）

A.急性胃炎B.十二指腸潰瘍C.宮外孕

D.腸梗阻E.急性胃穿孔4.緊張性頭痛的表現(xiàn)哪項是錯誤的()A.女青年多見B.檢出神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征C.頭暈

D.緊箍樣頭痛E.情緒緊張可促發(fā)2.B3.B4.B5.心前區(qū)及胸骨后疼痛，有時向左肩及左手放射常見于下列()

A.肺癌B.自發(fā)性氣胸C.干性胸膜炎

D.心絞痛E.大葉性肺炎5.D6.心肌梗死、肺栓塞引起胸痛的病因?qū)儆?)

A.炎癥B.血管栓塞C.外傷

D.胸腔內(nèi)占位性病變E.神經(jīng)性7.帶狀皰疹的胸痛是什么性質(zhì)()

A.刀割樣痛B.壓榨痛C.悶痛D.撕裂痛E.絞痛8.典型闌尾炎的疼痛特點是()

A.上腹痛B.下腹痛C.左下腹痛

D.右下腹痛E.轉(zhuǎn)移性右下腹痛9.消化性潰瘍引起的疼痛為()

A.上腹痛B.劍下痛C.臍周痛

D.上腹部節(jié)律性，周期性痛E.下腹痛6.B7.A8.E9.D10.關(guān)于疼痛的護理診斷下例哪項不正確（）

A.疼痛B.焦慮C.高血壓性頭痛

D.恐懼E.潛在并發(fā)癥：休克11.腹痛伴里急后重可見于()

A.腸結(jié)核B.急性細菌性痢疾

C.傷寒D.副傷寒E.結(jié)腸癌1.C2.B常見即發(fā)輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

2.過敏反應(yīng)

3.溶血反應(yīng)一輸血不良反應(yīng)的定義輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應(yīng)中最常見的是輸血免疫反應(yīng)。二輸血不良反應(yīng)的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應(yīng)遲發(fā)型輸血反應(yīng)2、按免疫學(xué)分為：免疫性輸血反應(yīng)非免疫性輸血反應(yīng)各種血液成分的輸血不良反應(yīng)及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應(yīng)率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應(yīng)率：發(fā)熱反應(yīng)52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應(yīng)42.6%；溶血反應(yīng)4.5%四常見輸血不良反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)2.過敏反應(yīng)3.溶血反應(yīng)4.輸血相關(guān)的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內(nèi)，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應(yīng)為發(fā)熱反應(yīng)。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應(yīng)的各種微量物質(zhì)，包括細菌性熱源、藥物中的雜質(zhì)，非蛋白質(zhì)的有機或無機雜質(zhì)、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質(zhì)等。免疫反應(yīng):大多數(shù)發(fā)熱反應(yīng)與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內(nèi)源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關(guān)。其他反應(yīng)的早期癥狀。1.發(fā)熱反應(yīng)1.發(fā)熱反應(yīng)（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應(yīng)（3）診斷輸血開始至2小時以內(nèi)體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應(yīng)史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應(yīng)同輕癥溶血性輸血反應(yīng)和細菌污染反應(yīng)相鑒別。1.發(fā)熱反應(yīng)（4）預(yù)防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應(yīng)嚴格無菌操作。醫(yī)生：反復(fù)發(fā)生輸血反應(yīng)患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應(yīng)及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應(yīng)之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應(yīng)率的42.6%。2.過敏反應(yīng)

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質(zhì)細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質(zhì)；被動獲得性抗體。2.過敏反應(yīng)（2）癥狀與體征過敏性輸血反應(yīng)，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內(nèi)或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關(guān)節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應(yīng)（3）預(yù)防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應(yīng)選用洗滌紅細胞，