干燥綜合征診治進(jìn)展

干燥綜合征診治進(jìn)展——zhgb75123干燥綜合征（SiccaSyndrome，SS）：SS是一個主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。原發(fā)性和繼發(fā)性SS：本病可以獨(dú)立存在，不伴有其它免疫性結(jié)締組織病，稱原發(fā)性干燥綜合征（pSS）。如果存在肯定的結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等基礎(chǔ)上出現(xiàn)干燥綜合征，則稱為繼發(fā)性干燥綜合征。定義2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南病因：

1.遺傳因素：家族史陽性者發(fā)病率。

2.病毒感染：EB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等

免疫因素：免疫異常。

3.內(nèi)分泌因素：雌激素水平發(fā)病機(jī)制：

免疫紊亂是SS發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺組織的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識別抗原后，通過細(xì)胞因子促使T、B細(xì)胞增殖，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及多種自身抗體。病因與發(fā)病機(jī)制病因與機(jī)制遺傳免疫異常環(huán)境發(fā)病臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1.口干燥癥：①70%~80%有口干；②猖獗性齲齒是本病的特征之一；③腮腺炎；④舌痛，舌面干、裂等；⑤口腔黏膜潰瘍或感染。

2.干燥性角、結(jié)膜炎

3.其他淺表部位：如鼻、硬腭等口干、眼干與猖獗齒唇腺活檢：灶性淋巴浸潤Schirmer試驗臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)

SS可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體外的多系統(tǒng)損害。

1.皮膚：因局部血管受損，可出現(xiàn)紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、雷諾現(xiàn)象

2.骨骼肌肉：關(guān)節(jié)腫脹、肌炎。

3.血液系統(tǒng)：白細(xì)胞減少或（和）血小板減少，嚴(yán)重者可有出血現(xiàn)象。4.腎臟：約30~50％有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為I型腎小管酸中毒，出現(xiàn)低鉀性麻痹，低血鈣、高尿鈣，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。

紫癜樣皮疹雙腎多發(fā)結(jié)石臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)5.消化系統(tǒng)：萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良、肝臟損害、慢性胰腺炎；6.肺：少見肺間質(zhì)纖維化；7.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)損害；8.淋巴增生和淋巴瘤

診斷標(biāo)準(zhǔn)目前應(yīng)用的干燥綜合征診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)：1.2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)2.2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會SS診治指南3.2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會SS分類診斷共識2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會SS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)I、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感口干持續(xù)3個月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時需用水幫助。II、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項或1項以上陽性 1、Schirmer試驗（＋）（5mm/5分）；

2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項或1項以上陽性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）；

2、腮腺造影（＋）；

3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj?gren’sSyndrome,2002各診斷項目及定義1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述任一條則可診斷：

a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；

b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織病），符合表1條目I和II中任1條，同時符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。RevisedInternationalClassificationCriteriaforSj?gren’sSyndrome,2002具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類：從定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面全面給出建議，但診斷部分為：“請參考2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會指南”。2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會診治指南2002國際SS診斷指南已使用10余年，但實(shí)踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不足之處：過于復(fù)雜，不利于臨床實(shí)踐；含有主觀癥狀，客觀性較差，如“口干3個月以上”；部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好，如Schirmer試驗；部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查2002國際指南的不足之處2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會SS分類診斷共識ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)自身抗體：血清抗-SSA/Ro和/或抗-SSB/La陽性，或者類風(fēng)濕因子陽性和抗核抗體滴度≥1:320；唇腺活檢：下唇腺活檢示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎，淋巴細(xì)胞灶積分≥1。（4mm2組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一個淋巴細(xì)胞灶）；眼部體征：有干燥性角結(jié)膜炎，角膜染色積分≥3（患者目前未每日使用治療青光眼的滴眼液、過去5年未進(jìn)行過角膜手術(shù)或眼瞼的美容手術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述三項指標(biāo)中的兩項即可診斷ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)這套新標(biāo)準(zhǔn)的突出特點(diǎn)是僅包括客觀指標(biāo)，未涉及干燥癥狀的描述。也就是說，如果能證實(shí)患者有眼干或涎腺炎的客觀指標(biāo)，再加上潛在的自身免疫異常（如抗SSA和/或SSB抗體陽性等），即可診斷為SS。新指南不再使用“原發(fā)性SS”和“繼發(fā)性SS”這兩個概念。專家認(rèn)為，這種分類方法已經(jīng)過時并且容易造成疾病診斷上的混淆。因為現(xiàn)已證實(shí)許多疾病都有自身免疫機(jī)制的參與，因此沒有必要嚴(yán)格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合SS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)稱為SS，同時對并存的其他自身免疫病做出相應(yīng)診斷即可，而無需再區(qū)分原發(fā)性SS和繼發(fā)性SS。此外，新指南還指出，在SS的臨床研究中，如果患者接受過頭頸部的放射治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主反應(yīng)或IgG4相關(guān)疾病則不能入組。因為這些疾病的癥狀與SS有交叉或者會干擾檢測結(jié)果。美國SS診斷共識(2012)的優(yōu)點(diǎn)：ArthritisResTher.2014Mar19;16(2):R74.Levelofagreementbetween2002American-EuropeanConsensusGroupand2012AmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforSjogren'ssyndromeandreasonsfordiscrepancies.1.SLE：SLE繼發(fā)性SS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其高熱的不多見，無顴部皮疹，口干、眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。2.RA：干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。3.非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點(diǎn)以鑒別。鑒別診斷2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南

目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀,阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期,尚無可以根治疾病的方法。pSS的治療包括3個層次：①涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；②增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；③系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。治療進(jìn)展1.對癥治療：人工淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；2.低鉀、酸中毒：枸櫞酸鉀，低鉀麻痹時靜脈應(yīng)用氯化鉀；3.改善外分泌腺功能：使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時，可使用毒蕈堿膽堿能受體激動劑；4.免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療：對于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如CTX、MMF、LEF、硫唑嘌呤等；出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進(jìn)行聯(lián)合化療，高免疫球蛋白提示疾病進(jìn)展，是否給予免疫抑制治療意見尚不一致；5.羥氯喹：200~400mg/d，可以改善全身癥狀，降低免疫球蛋白水平；6.大劑量免疫球蛋白：神經(jīng)受累或血小板減少；7.利妥昔單抗：常規(guī)療效不佳且伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、血小板減少、神經(jīng)損害及淋巴瘤療效較好治療進(jìn)展RituximabinprimarySj?gren‘ssyndrome:aten-yearjourneyLupus.2014Aug5.pii:0961203314546023；2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。預(yù)后2011年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南Thankyouforyourattention!急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關(guān)專科會診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時間為24~36小時，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷價值（診斷時間性），對吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲