冠脈介入術(shù)前及術(shù)后常規(guī)

冠心病介入治療

術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院孫利強(qiáng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)提高介入治療成功率和減少并發(fā)癥至關(guān)重要。妥善做好術(shù)后處理也是使病人獲得理想療效的保證。22023/6/19術(shù)前準(zhǔn)備一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人二、術(shù)前常規(guī)藥物治療三、特殊病情病人的術(shù)前處理四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字及術(shù)前討論五、閱片及器械準(zhǔn)備32023/6/19一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人適應(yīng)癥：除外禁忌癥。

年齡無(wú)上限。42023/6/1952023/6/1962023/6/19一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人CAG禁忌癥不能解釋的發(fā)熱、未治療的感染、主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的貧血：HGB<80g/L嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒嚴(yán)重的活動(dòng)性出血、嚴(yán)重的凝血功能障礙未控制的嚴(yán)重高血壓造影劑過(guò)敏且事先未用糖皮質(zhì)激素治療活動(dòng)期腦卒中腎功能衰竭失代償?shù)某溲孕乃セ蚣毙苑嗡[不能配合CAG者、精神病未控制7CAG禁忌癥一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人PCI禁忌癥絕對(duì)：＜50%狹窄且無(wú)心肌缺血證據(jù)。92023/6/19一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人PCI禁忌癥2：相對(duì)：①未保護(hù)的＞50%LM末端病變或LM等同病變；嚴(yán)重彌漫性多支病變（尤其DM病人，累及LAD口部或近端），且LVEF＜0.4，估計(jì)再狹窄率高、術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)較大者。②凝血機(jī)制障礙（出血或嚴(yán)重高血凝）、活動(dòng)性出血（消化道潰瘍）、嚴(yán)重感染。③CTO病史＞3m，閉塞段＞20mm，閉塞段前有分支、無(wú)殘端或已形成橋側(cè)支，估計(jì)成功率不高者。④AMI急診介入時(shí)的非IRA病變。102023/6/19高危病人：高齡：年齡＞75歲女性：糖尿?。盒脑葱孕菘耍耗I功能損害：一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人112023/6/19高危病人——高齡：PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床情況復(fù)雜，常有MI、心衰，合并多種疾病如腎衰、卒中、腫瘤等。PCI成功率和再狹窄率與非高齡患者相似，但住院期間心血管事件發(fā)生率、遠(yuǎn)期死亡率、PCI相關(guān)并發(fā)癥明顯增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人122023/6/19高危病人——女性：大多數(shù)為絕經(jīng)后婦女，常合并有高血壓、糖尿病和高血脂，發(fā)生并發(fā)癥的比例增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人132023/6/19高危病人——糖尿?。撼槎嘀Р∽儭浡圆∽?、小血管病變、長(zhǎng)病變，血管脆性較高。是再狹窄的主要危險(xiǎn)因素。PCI或CABG效果較差，并發(fā)癥、死亡率和再狹窄率增高。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人142023/6/19高危病人——心源性休克：即使完成了早期的血運(yùn)重建，AMI合并心源性休克的患者仍有相當(dāng)高的死亡率。指南建議應(yīng)用IABP。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人152023/6/19高危病人——腎功能損害：CRF患者冠心病發(fā)生率高，但癥狀多不典型，多支病變、左主干病變發(fā)生率與肌酐清除率降低成反比。腎功能不全是術(shù)后死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一、正確選擇適應(yīng)癥，識(shí)別高危病人162023/6/19二、術(shù)前常規(guī)藥物治療1.抗血小板治療：PCI術(shù)前至少服阿斯匹林100-300mg及波立維75mg

4天以上；或術(shù)前頓服阿司匹林300mg、波立維300mg~600mg2.抗凝藥物：手術(shù)當(dāng)日晨起停用低分子肝素。

172023/6/19二、術(shù)前常規(guī)藥物治療3.抗心肌缺血治療：

硝酸酯類、鈣拮抗劑、β-阻滯劑。

手術(shù)當(dāng)日停β-阻滯劑。4.鎮(zhèn)靜劑:5.抗生素:不常規(guī)使用，

但是老年人、DM、原有感染、免疫力低下者須用。182023/6/19三、特殊病情病人的術(shù)前處理DM：空腹血糖基本達(dá)標(biāo)，手術(shù)當(dāng)日上午追加常規(guī)用量半量的中、長(zhǎng)效胰島素，適量用抗生素預(yù)防感染。高血壓：降至160/100mg時(shí)再行手術(shù)換瓣術(shù)后口服法華林者：術(shù)前3-4天停服法華林，術(shù)前INR須降至1.5。192023/6/19三、特殊病情病人的術(shù)前處理慢性腎功不全：避免使用腎毒性藥物：速尿、二甲雙胍、非類固醇類抗炎藥水化：術(shù)前3~12h開(kāi)始，持續(xù)到術(shù)后6~24h，靜脈點(diǎn)滴生理鹽水1~1.5ml/h/kg5.過(guò)敏史：

碘過(guò)敏試驗(yàn)：術(shù)前一天強(qiáng)的松5mgQ6h、非那根25mgim、甲氫咪胍0.6iv202023/6/19三、特殊病情病人的術(shù)前處理碘過(guò)敏試驗(yàn)：1.皮內(nèi)注射取同一品種造影劑0.1ml做皮內(nèi)注射，10-20分鐘后觀察反應(yīng)。局部有紅、腫、硬塊，直徑超過(guò)1cm為陽(yáng)性。2.結(jié)膜試驗(yàn)將同一品種造影劑1~2滴直接滴入一側(cè)眼內(nèi)，另眼滴入生理氯化鈉溶液作對(duì)照，3~4分鐘后觀察。試驗(yàn)側(cè)眼結(jié)膜明顯充血，甚至血管怒張或曲張和有明顯刺激者為陽(yáng)性反應(yīng)。212023/6/19四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論1.術(shù)前心理教育：

說(shuō)明介入治療的必要性、簡(jiǎn)單過(guò)程、手術(shù)前后配合注意事項(xiàng)（如臺(tái)上屏氣、術(shù)后床上排便等），以及手術(shù)成功后將為其帶來(lái)的益處等，使其保持鎮(zhèn)靜、增強(qiáng)信心。222023/6/19四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論2.術(shù)前醫(yī)囑：①常規(guī)藥物（阿斯匹林和波利維）。②充足血容量。③檢測(cè)三大常規(guī)、血生化、心肌酶、甲狀腺功能、傳染病等。④18導(dǎo)心電圖。⑤心臟超聲及X胸片。232023/6/19四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論2.術(shù)前醫(yī)囑：⑥雙側(cè)腹股溝備皮。⑦高危病人查血型和配血，必要時(shí)通知外科備臺(tái)。⑧檢查兩側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。如擬行橈動(dòng)脈介入治療，應(yīng)行Allen試驗(yàn)⑨不需禁食水，流質(zhì)飲食。242023/6/19四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論3.家屬簽字：①嚴(yán)格履行簽字手續(xù)，簽字單上注明介入治療的各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對(duì)高危病人要反復(fù)交待，要求直系親屬簽字同意。②需要接受特殊介入治療方法(如IVUS、Rota等)的病人，向其家屬說(shuō)明原因、費(fèi)用、并發(fā)癥等。③需要分次完成者向其說(shuō)明原因及間隔時(shí)間。④交代支架內(nèi)血栓、再狹窄的可能性、處理方法及高危者行緊急CABG的可能性。252023/6/19四、心理教育、術(shù)前醫(yī)囑、家屬簽字

及術(shù)前討論4.術(shù)前討論：適應(yīng)證、手術(shù)時(shí)機(jī)、有無(wú)反指征、預(yù)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率、識(shí)別高危病人并給予特殊重視、檢查各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑及簽字是否完成等。262023/6/19五、閱片及器械準(zhǔn)備1.仔細(xì)閱讀CAG或多排CT影像2.做好相應(yīng)器械準(zhǔn)備：

長(zhǎng)病變：準(zhǔn)備長(zhǎng)球囊、長(zhǎng)支架；

鈣化病變：準(zhǔn)備Rota；

心衰：準(zhǔn)備IABP；

右冠急性閉塞：準(zhǔn)備臨時(shí)起搏；

急性心肌梗死：抽吸導(dǎo)管

外周病變：準(zhǔn)備長(zhǎng)鞘、泥鰍導(dǎo)絲。272023/6/19術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎。二、術(shù)后常規(guī)物治療。三、特殊病情病人的術(shù)后處理。四、恢復(fù)活動(dòng)能力。五、出院前教育。282023/6/19術(shù)后處理一、監(jiān)護(hù)、拔管、壓迫、包扎監(jiān)護(hù)：生命體征觀察：穿刺部位有無(wú)滲血、血腫等制動(dòng)：上肢制動(dòng)6-8小時(shí)，下肢制動(dòng)24小時(shí)（沙袋壓迫6小時(shí)）下肢拔管：術(shù)后4-6小時(shí)測(cè)APTT壓迫與包扎：292023/6/19術(shù)后處理二、術(shù)后常規(guī)物治療阿司匹林波立維肝素/低分子肝素調(diào)血脂藥物抗生素：老年人、DM、原有慢性感染病灶、留置鞘管時(shí)間較長(zhǎng)者302023/6/19術(shù)后處理二、術(shù)后常規(guī)物治療一般PCI術(shù)后：不用常規(guī)抗凝復(fù)雜病變：低分子肝素3-5天嚴(yán)重左主干或富含血栓病變：普通肝素維持24-48小時(shí)，其間4小時(shí)查一次APTT，維持于50-70s。之后低分子肝素3-5天替羅非班的應(yīng)用：劑量及時(shí)間遵導(dǎo)管室醫(yī)囑。312023/6/19術(shù)后處理三、特殊病情病人的術(shù)后處理1.慢性腎功能不全：適量擴(kuò)容補(bǔ)液、小劑量多巴胺、適當(dāng)速尿。定期監(jiān)測(cè)腎功。2.慢性心功能不全者：3.未行完全血運(yùn)重建者：繼續(xù)抗缺血治療（CCB、硝酸酯、β-阻滯劑等。4.出血：適當(dāng)輸血，消化道出血可給PPI。322023/6/19術(shù)后處理四、恢復(fù)活動(dòng)能力拔管后12h可半臥位或在床上活動(dòng)。穿刺側(cè)肢體適當(dāng)制動(dòng)，其余肢體提倡早期活動(dòng)。24h后緩慢下床活動(dòng)，但要密切觀察局部有無(wú)滲血、血腫及假性動(dòng)脈瘤等。既要避免因活動(dòng)太早引起的局部并發(fā)癥，也要避免因臥床太久（尤其對(duì)老年人）導(dǎo)致的腸梗阻、肺栓塞、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。332023/6/19術(shù)后處理五、出院前教育1.進(jìn)行冠心病二級(jí)預(yù)防的宣教，并詳細(xì)告知用藥方法、劑量及療程。2.向病人說(shuō)明定期門診復(fù)診的內(nèi)容、方法和必要性。3.留給病人詳細(xì)的介入治療結(jié)果單及光盤等資料，以便復(fù)查時(shí)參考。342023/6/19謝謝！352023/6/19呼吸機(jī)治療常見(jiàn)病癥及通氣參數(shù)初設(shè)患者的分類呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力學(xué)及氣體交換正常的患者中驅(qū)驅(qū)動(dòng)力的缺乏-藥物過(guò)量、腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病-高位頸髓損傷、急性轉(zhuǎn)發(fā)性脊髓炎、重癥肌無(wú)力休克治療中的輔助療法過(guò)度通氣-顱腦損傷后ICP升高的治療嚴(yán)重氣流梗阻臨床反映：內(nèi)源性PEEP過(guò)高-肺泡過(guò)度膨脹-胸腔內(nèi)壓過(guò)高回心血量減少休克降低內(nèi)源性的方法-延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP？

例：增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分鐘通氣量對(duì)減少病人內(nèi)源性PEEP的重要作用！嚴(yán)重氣流梗阻通過(guò)應(yīng)用外源性PEEP來(lái)對(duì)抗內(nèi)源性PEEP-存在患者觸發(fā)時(shí)-外源性PEEP應(yīng)不超過(guò)內(nèi)源性的85%嚴(yán)重氣流梗阻嘆息=？并不需要-氣道壓力上限≥15%減速氣流=？不推薦使用-呼吸機(jī)工作“更佳”峰值壓力-患者病情可能“更差”內(nèi)源性PEEP積極的胸部物理治療（CPT）-清除黏液栓-保持氣道通暢慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時(shí)-低灌注（心動(dòng)過(guò)速、低血壓）？常見(jiàn)-暫時(shí)中斷機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通氣的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間休息-適當(dāng)?shù)牡屯饴院粑δ芩ソ呒毙约又鼗颊逷EEP的調(diào)節(jié)-FiO2≤60%時(shí)保持SaO2＞90%的最小PEEP-靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者參數(shù)設(shè)置：-定容通氣時(shí)的潮氣量：9ml/kg-壓力支持通氣的壓力：19cmH2o-呼吸末正壓：≤5cmH2o肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纖維化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓異常-脊柱后凸畸形肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者減少死腔通氣的方法-降低分鐘通氣量-糾正低血容量患者的處理呼吸機(jī)的參數(shù)初設(shè)模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸機(jī)常見(jiàn)報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管