六大類常用降壓藥的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用

用高血壓患者現(xiàn)狀我國(guó)人群高血率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人就有1人患高血壓；目前全國(guó)高血壓患者至少2億；我國(guó)心腦血管死亡占總死亡人數(shù)的40%以上，高血壓是首位危險(xiǎn)因素，每年300萬(wàn)心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。高血壓患者現(xiàn)狀與沒(méi)有高血壓的比：高血壓患者的心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍高血壓使中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍高血壓使心肌梗死的危險(xiǎn)增加2倍高血壓患者現(xiàn)狀腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍（萬(wàn)vs萬(wàn)）。腦卒中/心肌梗死發(fā)病比值，在我國(guó)高血壓人群約5~8:1在高血壓人群約1:1腦卒中以每年8.7%的速度增長(zhǎng)高血壓知曉率率和控制率分別低于50%，40%和10%一般患者目標(biāo)血壓：（如果可以耐受，應(yīng)降到更低）糖尿病高?；驑O度危險(xiǎn)患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：老年人目標(biāo)為了更容易達(dá)到目標(biāo)血壓，在出現(xiàn)明顯管損傷之前就開始降壓治療降壓治療床試驗(yàn)證明，降低血壓可以減少高血壓并發(fā)癥。特別是腦卒中。國(guó)外臨床試驗(yàn)：收縮壓降低10－14mmHg和舒張壓降低5－6mmHg，腦卒中減少，冠心病減少，總的心血管事件減少。1/8節(jié)BP=心排血量×總外周阻力心排血量：體液容量、心率、心力總外周阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變、血管壁順、血管舒縮降壓藥物的種類利尿劑β受體阻滯劑血管素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α受體阻滯劑利尿劑作用機(jī)制：促進(jìn)腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水血容量，從而降低血壓。由于胞內(nèi)低鈉，使Na+-Ca2+交換減少C+內(nèi)流↓降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏。常用利尿劑氫氯噻嗪藥物作用要抑制遠(yuǎn)端小管前段和近端小作用較輕）對(duì)氯化鈉的收，從而端小管和集合管的Na+-K交換。腎外作用也參與降壓?！暗蜕舷蕖崩蜃饔茫狠^低劑量就能到最大效應(yīng)，12.5mgqd，達(dá)到全效的降壓作用最多6。1-2h起效，維持16-24小時(shí)。GFR<30mlmin時(shí)失效代謝紊亂：血脂、血糖、尿酸吲噠鈉催離/壽比山利尿、鈣離子拮抗作用。半衰期14-16小時(shí)，持續(xù)24小時(shí)降壓作。對(duì)血脂沒(méi)有不良。對(duì)血糖、尿酸、血鉀響較氫氯輕?；前匪庍^(guò)敏者禁用。呋噻米速尿與噻嗪類利尿劑相比：相對(duì)利尿量較多（8：3）相對(duì)失鈉量較少（140：150）相對(duì)失鉀量較少（1：25）半衰期1.5小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間4-6小時(shí)急性肺水腫的初治療藥物，5-15n起效托拉噻米特既具有速尿的高效利尿作用具有噻嗪類劑作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)利尿作用更強(qiáng)：10~20mg特蘇尼相當(dāng)于40mg速尿作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)：半衰期3.5小時(shí)生物利用度高：口服生物利用度(80~90%)高于速尿(40~50%)?？诜头悄c道給藥療效幾乎相同。排K+量明顯低于速尿（拮抗醛固酮，相對(duì)保鉀），對(duì)Mg2尿酸、糖和脂質(zhì)類物無(wú)明顯影響。2/8利尿劑適應(yīng)中度高血壓、老年單純性收高血壓及高合并心力衰竭者。禁忌癥：高血癥或痛風(fēng)患者功能不全，血肌酐大于290?mol/L副作用：電解質(zhì)代（尤其低鉀血癥島素抵抗及脂代謝紊亂、痛風(fēng)。受體阻作用機(jī)制抑制竇和房室結(jié)?受體，減慢心率抑制心肌受體，減弱心肌收縮力抑制交感神經(jīng)節(jié)前受體，減少腎上腺素的釋放阻斷腎小球旁細(xì)胞上的受體，抑制腎素分泌，抑制RAS系統(tǒng)對(duì)血壓響-------減低心率和心肌收縮力，降低血壓受體阻滯劑適應(yīng)證：用于輕中，尤其在靜息心率較快（>80次/分）或合并心絞痛時(shí)。禁忌癥：用藥前心率低于55次/分、II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘和周圍血管疾病的患者禁用β受體阻滯劑；心功能不全尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂患者慎用。受體阻劑副作用：常見的副作勞、肢體寒冷。可引起糖代脂質(zhì)代謝紊少見的副作用氣管痙攣，胃腸、眼睛閃爍及視點(diǎn)等。相對(duì)罕見的副反應(yīng)：心力衰、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶增高、皮疹萎及性功能減退等。常用β受體阻滯通道阻滯劑降制：抑制血管平肌細(xì)胞鈣離子進(jìn)入內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離度下降，血管擴(kuò)總外周血管阻力降低。鈣通道阻滯劑代表性的藥物分3：1、苯烷基胺類:維拉帕米2、苯噻氮卓類:爾硫卓3、二氫吡啶類:地平”類常用二啶類鈣拮抗劑常氫吡啶類鈣拮抗新同：硝苯地平控釋片30mg通過(guò)膜調(diào)控滲透泵原理，使藥物以零級(jí)速率釋放起效緩，6h維持24小時(shí)血藥濃度穩(wěn)定不受胃腸道蠕動(dòng)和pH的影響，/峰比1服藥后藥片中的非活性成整地通過(guò)胃腸道，并以的外殼隨出血液透析不能清除常用二氫吡啶類鈣拮抗劑3/8絡(luò)活喜：氨氯地平作用緩谷峰比值70%半衰期35-50小時(shí)，連服7～0天血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)不被血液透析清除降壓之外的心絞痛作用，尤其冠脈痙攣動(dòng)脈粥樣硬用（同拜新同）延緩腎功能惡化（效坦，VALE研究）常用二氫吡啶類鈣拮抗劑波依地平血管選擇性強(qiáng)1：118比33%-60%半衰期25小時(shí)，但是。。。美國(guó)僅于治療高血壓鈣通道阻滯劑-適應(yīng)證適用于各種類型的高血壓患者。降壓療效和降壓幅度相對(duì)較強(qiáng).對(duì)老年患有較好降效收縮壓下明顯。幾乎可每類抗高血壓藥聯(lián)合使增強(qiáng)降壓無(wú)水鈉潴留和不影響糖脂代謝。外周血管疾病鈣通道阻滯劑作用增加心率，面部潮紅體位性低血多見于與其他藥合用或老年，（變換體位要慢，小開始）頭藥時(shí)間長(zhǎng)會(huì)消失，否則停藥便秘：發(fā)生率高，可能與影響胃腸道平滑肌Ca++轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)脛前或踝部水腫皮疹，牙齦管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制CI主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，減少緩激肽的水解，使血管舒張、血容量減少血壓下降?！捌绽鳖愌芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEIACE-I適應(yīng)證輕、中度及高血壓病人高血壓合并左室高血壓伴有血管病左室功能不力衰竭心肌梗死后及心室重尿病伴有微量蛋白尿和糖尿病腎病C-I禁忌癥妊娠高血壓重度血容量減少重度或二尖瓣狹窄限制性心包炎腎性高尤其是雙側(cè)腎血管病變立腎伴腎窄腎功不全，血鉀超過(guò)5.5mmol/L，血肌酐增超過(guò)50%或高于265umol/LACE-I副作用干咳：緩激肽聚集而作用于呼吸道有關(guān)。通常停藥數(shù)天后消失。血管神經(jīng)性水腫：常發(fā)生于首劑及用藥后的48小時(shí)，故認(rèn)聚4/8集有關(guān)。首血壓：腎功能損害：擴(kuò)球小動(dòng)脈強(qiáng)，使得腎小球?yàn)V過(guò)率減低。腎小球?yàn)V過(guò)壓下降，肌酐、尿素氮聚集、增高。（對(duì)于CKD患者，破壞了代償）高血鉀癥：抑制醛固放所致其覺(jué)障礙；皮疹；粒細(xì)胞減少管緊張素I受體阻斷劑最新一類的降壓藥物直接阻斷血管收縮，血管擴(kuò)張，壓適應(yīng)證和禁忌癥同ACEI類藥物。特別適用于心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者干咳副作用發(fā)生率低，適用于對(duì)ACEI不能耐患者常用ARBα-受體阻滯劑α1-受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑?yàn)趵貭柕取８纳浦x和前列腺增生立位低血壓（首劑反應(yīng)酚芐明，明：嗜鉻細(xì)胞瘤的內(nèi)科治療。烏拉亞寧定）有注射劑，用于急癥。主要用于輕高血壓。有改善脂質(zhì)代謝異糖耐量異常用。減輕前列腺增者的尿路梗阻癥狀。體低血壓，于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病、糖尿病。常用α受體阻滯劑降壓藥物治療原則小劑量開始治療、避免頻繁換藥合合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療高血壓藥物治療的選擇藥物分類強(qiáng)適應(yīng)證強(qiáng)禁忌證可能禁忌證利尿劑（充血性心力衰竭，老年高血壓，痛風(fēng)妊娠單純收縮期利尿劑（襻利尿劑）腎功能，充血性心竭利尿劑（抗醛固）充血性心力衰竭，心死后腎功，高血鉀受體阻滯劑心絞痛，心肌梗死后，快速I-II度房室阻滯，哮喘周圍血管病，糖耐量減低5/8心律失常，心力衰竭，慢性阻塞性肺病員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者妊娠鈣拮抗劑（啶類）老年性高血壓，周圍血管病，妊心律失常，娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，充血性心力衰竭頸動(dòng)脈粥樣硬化鈣拮抗劑(拉帕米，地心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上I-I度房室阻滯，充血爾硫卓）心動(dòng)過(guò)速性心力衰竭ACEI充血性心力衰心肌梗死后，妊高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)左室功全，非糖尿病腎脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脈狹窄所致咳嗽α受體滯列腺增生高血脂體性低血壓推薦的降壓聯(lián)合治療方案利尿劑+β阻滯劑利尿劑+ACE抑制劑或ARBCCB+β阻滯劑CCB+ACE抑制劑或ARBCCB+利尿劑α阻滯劑+β阻滯劑固定小劑量復(fù)方制劑安博諾：安博維150mg+雙克12.5mg復(fù)代文：代文80mg+雙克12.5mg海捷亞：科素亞50mg雙克12.5mg倍博特：代文80mg+喜5mg固定小劑量復(fù)方制劑作用機(jī)制ARB+diuretic:尿劑可以減少血從而降低血壓，但是血漿容量降低會(huì)激活RAAS系統(tǒng)，由致的收縮和醛固酮分加會(huì)部分抵消利尿的降壓作用，ARB抑制RAAS系統(tǒng)，從而在降壓方面與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同作用ARB+CCB:CCB與AB通過(guò)不同的機(jī)制擴(kuò)張血管；ARB主要擴(kuò)腎臟出球小脈而CCB主要擴(kuò)張入球小動(dòng)脈；ACEI可以減輕二氫吡啶類CCB引起的外周水腫特殊人群的降壓治療老年人歐美國(guó)家以≥65歲為老年的界限，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的老年界限為≥60歲老年降壓治療特調(diào)平緩降壓，應(yīng)給予制劑，對(duì)可耐6/8受的患者應(yīng)盡可能降至以下，張壓不宜低于60mmHg。首選：CC，利尿劑BB非首選特殊人群的降壓治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛時(shí)首選β阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)選用β體阻滯和ACEI心肌梗死后患者用ACEI、β阻滯劑醛固酮拮抗心力衰竭癥狀少者用ACEI和β阻滯劑癥狀多者可將ACEIβ阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用特殊人群的降壓治療糖尿病血壓降至以下,常須聯(lián)合用藥ACEI/ARB和鈣拮抗劑減少心血管事件有益對(duì)糖尿病，無(wú)論其是否伴有高血壓,無(wú)論蛋白尿多少,ACEI和ARB均能延緩腎程(Ａ類證據(jù))人群的降壓治療慢性腎病ACEI、B有利于防止腎病進(jìn)展血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI或ARB血肌>mg/dL應(yīng)停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑特殊群的降壓治療單純收縮期高血壓長(zhǎng)效CCB利尿劑單純舒張期為了避免組織灌注不足，起劑量舒張壓降低，會(huì)增加死亡率特殊人的降壓治療術(shù)前高血壓倍他受體阻滯劑妊娠高血壓治是減少對(duì)母險(xiǎn),但必須選擇對(duì)胎兒安全的有效藥物,如甲基多巴,拉貝洛爾,鈣拮抗劑特殊人群的降壓治療高血壓合并左室肥厚ACEI，B，改善左室重構(gòu)高血壓合并房顫ARB，改善左房重構(gòu)特殊人群的降壓治療高血壓+吸煙吸煙是冠心腦卒中的獨(dú)立危素吸煙可損害內(nèi)能，小動(dòng)脈持續(xù)收縮變性，對(duì)降壓敏感性差倍他樂(lè)克無(wú)效選擇康忻各類降壓藥無(wú)差別高血壓+肥胖機(jī)制復(fù)雜，缺乏實(shí)驗(yàn)證據(jù)ACEI/ARB高血壓危象7/8高血壓急癥壓急劇升高引起了急性靶器害，如高血病、腦出血、急性衰竭合并肺水腫、主動(dòng)層血腫、心絞痛或急性心肌梗塞等高血壓亞急急性靶器