病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點小萍

（優(yōu)選）病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點小萍本文檔共49頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\17點32分目錄一、全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作介紹二、病歷質(zhì)量評價及監(jiān)控重點三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\17點32分一、全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作介紹本文檔共49頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\17點32分全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作

2009年衛(wèi)生部開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，把全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”啟動的第一項工作，首次從政府層面組織病歷復(fù)評工作。

初評工作于去年5月份開始，在各省、自治區(qū)、直轄市開展，按比例評出各地病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)院報送衛(wèi)生部參加復(fù)評評比。本文檔共49頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\17點32分全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作

這次復(fù)評工作分三步進(jìn)行：

第一步：先期9月份派病歷質(zhì)控專家到各省、自治區(qū)、直轄市按要求抽調(diào)病歷，封存、打包、空運回北京；第二步：11月份從各省、自治區(qū)、直轄市抽調(diào)臨床和病歷質(zhì)控專家各40名及護(hù)理專家18名在京進(jìn)行集中評審；第三步：最后由衛(wèi)生部進(jìn)行排名，召開全國會議公布評審結(jié)果，對獲獎醫(yī)院頒獎。本文檔共49頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\17點32分全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作抽調(diào)病歷的種類：

指定日期出院病歷

指定日期死亡病歷

當(dāng)日在病房運行病歷當(dāng)日沒有符合條件的可順延5天內(nèi)抽取。本文檔共49頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\17點32分全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作

抽調(diào)病歷數(shù)量：

各參評醫(yī)院抽取10份病歷，其中手術(shù)科室5份來自普外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手術(shù)科室5份來自消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科。其中死亡病歷內(nèi)外科各1份，出院病歷內(nèi)外科各2份，環(huán)節(jié)病歷內(nèi)外科各2份，共10份均來自以上十個不同科室。本文檔共49頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\17點32分全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作參評病歷要求：

手術(shù)科室病歷要求必須是中等以上手術(shù)，由副主任醫(yī)以上人員主刀的，全麻下開展的手術(shù)（不包括微創(chuàng)、器官移植手術(shù)）。

非手術(shù)科室病歷要求必須是住院時間至少2周以上的疑難或危重病歷，疑難或危重病歷必須符合以下條件中的一條：1.住院期間曾住重癥監(jiān)護(hù)病房；2.醫(yī)囑病危或病重；3.有過多科會診的。本文檔共49頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\17點32分全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評工作評審過程：每份病歷均要經(jīng)過2位臨床專業(yè)專家、2位病歷質(zhì)控專家、2位護(hù)理專家共6位專家評審，進(jìn)行打分、填寫評價表，并按專家所在省份和病歷抽調(diào)省份交叉考評。對一份病歷中各2位臨床、病歷質(zhì)控、護(hù)理專家評審結(jié)果分值超過20分，二次組織專家考評，以達(dá)到公平、公正地考評每一份病歷。本文檔共49頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\17點32分病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)臨床專家與病歷質(zhì)控專家均用《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》考評病歷，側(cè)重點不同，臨床專家側(cè)重醫(yī)師在病歷中記錄的患者診斷和治療用藥情況，考評該患者是否診斷正確，治療是否及時、合理、有效；病歷質(zhì)控專家側(cè)重病歷書寫是否格式規(guī)范，記錄及時、完整。護(hù)理專家用《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》，對體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行考評。本文檔共49頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\17點32分

二、病案質(zhì)量評價及監(jiān)控重點本文檔共49頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\17點32分三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\17點32分

通過這次全國三級綜合醫(yī)院病歷復(fù)評工作，從評比中不僅發(fā)現(xiàn)全國各省市病歷書寫格式規(guī)范不統(tǒng)一，更重要的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。

根據(jù)評比情況，衛(wèi)生部在2002年《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的基礎(chǔ)上，最新修訂細(xì)化了《病歷書寫基本規(guī)范》，于2010年3月1日起施行，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時認(rèn)可機(jī)打病歷，使醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)進(jìn)入一個新的領(lǐng)域。本文檔共49頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\17點32分“數(shù)字化醫(yī)院”的主要目標(biāo)是：以病人為中心，運用信息技術(shù)與通訊技術(shù)，再造患者服務(wù)與管理流程；以電子病歷為核心，構(gòu)建全面的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)；以醫(yī)療業(yè)務(wù)過程控制為重點，強(qiáng)化醫(yī)院流程環(huán)節(jié)管理，幫助醫(yī)護(hù)與管理人員提高工作效率與質(zhì)量；本文檔共49頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\17點32分電子病歷

衛(wèi)生部新出臺《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，國家認(rèn)可計算機(jī)機(jī)打病歷。本文檔共49頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\17點32分3-1.電子病歷（EMR）電子病歷基本規(guī)范衛(wèi)生部將另行制定。目前應(yīng)用的是計算機(jī)打印病歷本文檔共49頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\17點32分電子病歷

電子病歷不是紙質(zhì)病歷的簡單電子化，它不僅包括了可記錄紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，還包括了檢驗、CT、MRI、超聲、心電圖、手術(shù)麻醉等影像圖片等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時更直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性。

電子病歷實質(zhì)上是整個醫(yī)院以病人為中心的計算機(jī)信息化，其意義絕不僅限于病歷本身的管理。本文檔共49頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\17點32分電子病歷所涉的各個環(huán)節(jié)臨床科室護(hù)理站藥房（包藥機(jī)）配液中心檢驗科室檢查科室手術(shù)麻醉科室本文檔共49頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\17點32分目錄3-2、醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控

按照衛(wèi)生部新出臺《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，明確了可以應(yīng)用計算機(jī)打印病歷。這是實現(xiàn)電子病歷的開始。病歷質(zhì)控也將納入信息化管理。本文檔共49頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\17點32分

醫(yī)療質(zhì)控體系醫(yī)務(wù)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控

醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——質(zhì)控體系兩大質(zhì)控體系：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控包含醫(yī)囑和病歷兩方面質(zhì)控護(hù)理部質(zhì)控質(zhì)控醫(yī)囑護(hù)理病歷本文檔共49頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

醫(yī)務(wù)質(zhì)控是指對醫(yī)囑和病歷兩大體系，按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控，全面提高電子病歷的質(zhì)量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本文檔共49頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

首頁必填項病歷書寫時間控制病歷內(nèi)容質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控診斷依據(jù)病歷質(zhì)控內(nèi)容本文檔共49頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、首頁必填項目

2、身份證號位數(shù)校驗

3、身份證號與出生日期校驗首頁必填項本文檔共49頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\17點32分

以病人死亡為例。在病歷醫(yī)囑中搶救記錄、死亡記錄、醫(yī)囑中所體現(xiàn)的病人死亡時間必須是一致性的，并且在病案首頁中要有“尸檢”標(biāo)志。

病歷書寫時間一致性質(zhì)控。本文檔共49頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\17點32分

病歷完整性質(zhì)控

通過制作標(biāo)準(zhǔn)的病歷模板，對病歷的完整性進(jìn)行質(zhì)控。本文檔共49頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

超出規(guī)定時限書寫病歷文書，需提出申請，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫時間超時長短不同，審批權(quán)限分為三級，第一級是二線醫(yī)師，第二級是三線醫(yī)師，第三級是醫(yī)務(wù)科病歷書寫時間控制本文檔共49頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\17點32分48小時內(nèi)無主管醫(yī)生首次查房記錄24小時內(nèi)未完成入院記錄8小時內(nèi)未完成首次病程記錄24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄24小時內(nèi)未完成交接班記錄24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄術(shù)后3天無上級醫(yī)師查看病人記錄一周內(nèi)無科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄住院超過48小時缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過三天病危者超過一天未記錄病程住院滿一月提示書寫階段小結(jié)本文檔共49頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、病歷中必須寫的內(nèi)容

2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容

3、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄?；颊郀顟B(tài)與病歷文書質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)務(wù)質(zhì)控——醫(yī)囑質(zhì)控級聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控（診斷對應(yīng)檢查、檢驗）用藥質(zhì)控術(shù)前檢查項目互斥醫(yī)囑同名醫(yī)囑（用法、頻次、用量相同）醫(yī)囑質(zhì)控內(nèi)容本文檔共49頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、與病種相關(guān)的醫(yī)囑

2、嵌套醫(yī)囑級聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：與“輸濃縮紅細(xì)胞”嵌套的醫(yī)囑：血型配濃縮紅細(xì)胞嵌套醫(yī)囑本文檔共49頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

科室的常規(guī)醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、飲食、常用檢查、檢驗等例：血液風(fēng)濕科常規(guī)醫(yī)囑血液風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī)血常規(guī)五分類尿液分析便常規(guī)鉀、鈉、氯……科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：急性白血病相關(guān)醫(yī)囑：骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查骨髓涂片血常規(guī)五分類診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

1、用藥權(quán)限分級管理

2、合理用藥監(jiān)控

3、抗生素使用情況監(jiān)控用藥質(zhì)控本文檔共49頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

終末質(zhì)控手工質(zhì)控自動質(zhì)控病歷在線監(jiān)控和點評本文檔共49頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

護(hù)理部是醫(yī)院護(hù)理工作的指揮中心，護(hù)理部的工作管理水平對全院各項護(hù)理工作的開展和護(hù)理質(zhì)量的控制起至關(guān)重要作用，同時護(hù)理與臨床醫(yī)療工作有著非常密切的關(guān)系。

本文檔共49頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控“三查、七對”臨床科室針對護(hù)士護(hù)理評分壓瘡預(yù)報、報告、壓瘡跟蹤護(hù)士排班病房日報護(hù)士工作量逐日統(tǒng)計護(hù)士質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容本文檔共49頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

三查是指：操作前查、操作中查、操作后查

七對指的是：床號、姓名、藥名、劑量、時間、濃度、用法本文檔共49頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控護(hù)理檔案護(hù)理部針對護(hù)理站護(hù)理評分滿意度調(diào)查（護(hù)理部對護(hù)理站）護(hù)理文檔下發(fā)護(hù)理部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容本文檔共49頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\17點32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

護(hù)理檔案是關(guān)于護(hù)士的政治面貌、職稱變更、學(xué)歷記錄、職務(wù)變更、崗位變更、主要經(jīng)歷、技術(shù)工作、業(yè)務(wù)自傳、繼續(xù)教育、獲獎記錄、批評記錄、著作論文、科研教學(xué)、出國學(xué)習(xí)、培養(yǎng)人才、考核登記等情況的查看與編輯。護(hù)理檔案管理本文檔共49頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\17點32分目錄3-3、條碼化管理本文檔共49頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\17點32分

條形碼是一種可以通過計算機(jī)軟硬件系統(tǒng)自動識別的標(biāo)識技術(shù)，已經(jīng)在從商品生產(chǎn)、