clh程玲慧異常子宮出血合肥2016,5ppt

異常子宮出血診斷與治療

（AbnormalUterineBleeding）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

程玲慧解惑又出血了，咋辦？吃了藥了，血還是止不住哇。又要清宮?。繋讉€月前才清的啊。藥不能停……有時候，我們會彷徨有時候，我們拿不定主意有時候，我們會無助是時候，關(guān)注與解決

月經(jīng)的相關(guān)概念-國際上尚未統(tǒng)一正常月經(jīng)周期：24-35天經(jīng)期:2-7天平均失血量：20-60ml常見概念：異常子宮出血（AUB)

月經(jīng)過多（Menorrhagia）功能性子宮出血（DUB)重度子宮出血（Heavymenstrualbleeding)AUB(異常子宮出血)的定義2005年華盛頓會議達成的國際共識AUB：任何偏離正常月經(jīng)頻率，周期，經(jīng)量以及經(jīng)期的子宮出血診斷：通過月經(jīng)史的診斷以低血清鐵蛋白和低血紅蛋白為背景FraserIS.HumanReprod2007;22;635-634

dysfunctionuterinebleeding

子宮過多出血不是懷孕或全身性的或局部盆腔病理所引起的并發(fā)癥通常無排卵周期的婦女主要由下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調(diào)引起2005年共識

-術(shù)語“DUB”不應(yīng)該再被使用，發(fā)病機制不清

-術(shù)語“DUB”應(yīng)該被“AUB”取代

-AUB能夠簡單解釋出血模式，患者容易理解FraserIS.HumanReprod2007;22;635-634

中國功血的定義中華婦產(chǎn)科學(xué)（2005，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常AUB定義中國指南2014

正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評價指標術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)<21d月經(jīng)稀發(fā)>35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)<7d不規(guī)律月經(jīng)≥7d閉經(jīng)≥6個月無月經(jīng)經(jīng)期長度經(jīng)期延長>7d經(jīng)期過短<3d月經(jīng)量月經(jīng)過多>80ml月經(jīng)過少<5ml制定原因國際世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在混淆國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）相繼發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識及“育齡期非妊娠婦女AUB病因新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞以指導(dǎo)臨床治療及研究國內(nèi)婦科學(xué)界同樣存在AUB相關(guān)術(shù)語混用情況為了與國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷與治療指南制定目的引進FIGO“正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語以及病因新分類系統(tǒng)”梳理AUB病因診斷治療流程新FIGO-AUB分類法（2011年）PALM-COEIN分類：根據(jù)AUB病因P息肉polyA子宮腺肌癥AdenomyosisL子宮肌瘤LeiomyomasM惡性MalignancyandPremalignantConditions

C凝血Coagulopathy(SystemicDisordersofHemostasis)

O排卵異常OvulatoryDisordersE子宮內(nèi)膜EndometrialCauses

（等同中國DUB）I醫(yī)源性IatrogenicN未分類NotClassifiedFertilityandSterilityJune2011Vol.95,No.7,AUB分類FIGO急性AUB：突然發(fā)生的大量出血需要立即處理以預(yù)防進一步的失血急性AUB在有或無慢性AUB的環(huán)境下都可能出現(xiàn)慢性AUB：在過去6個月中大多數(shù)時間存在月經(jīng)量、周期和頻率異常的子宮腔出血不需立即處理經(jīng)間期出血（Intermenstrualbleeding，IMB）：有清晰的周期規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間出現(xiàn)的出血包括隨機出現(xiàn)的出血和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血按出血的時間卵泡期出血(postmenstrualspotting)圍排卵期出血(periovulationspottin)黃體期出血(premenstrualspotting)AUB分類中國2014

—按發(fā)病進程提出了新術(shù)語慢性AUB：近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者AUB分類

—按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB結(jié)構(gòu)性原因（PALM）

子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）

子宮腺肌病（AUB-A）

子宮肌瘤（AUB-L）

子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（AUB-M）非結(jié)構(gòu)性原因?（COEIN）

全身凝血功能障礙（AUB-C）

排卵功能障礙型（AUB-O）

子宮內(nèi)膜局部異常（AUB-E）

醫(yī)源性（AUB-I）

未分類（AUB-N）?現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)或組織病理學(xué)尚無法確診的AUB2011年6月正式發(fā)布AUBPALM-COEINP息肉A子宮腺肌癥L子宮肌瘤M子宮內(nèi)膜癌及不典型增生C凝血功能障礙O排卵障礙E內(nèi)膜病變I醫(yī)源性N未歸類FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB病因診斷流程

AUB

規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關(guān)出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南AUB病因診斷流程

月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng)

規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---（一）AUB-P(Polyp)臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)AUB婦女中約21-39%為子宮內(nèi)膜息肉1表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕少數(shù)（0～12.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷：可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查*IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.JMinimInvasiveGynecol,2011,18:569-81.（一）AUB-P治療觀察隨診：適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診手術(shù)治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術(shù)后復(fù)發(fā)風險3.7%～10.0%）無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術(shù)后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復(fù)發(fā)風險宮腔鏡內(nèi)膜息肉切除術(shù)后口服COC

或放置LNG-IUS對息肉復(fù)發(fā)的影響19116例宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后患者，34例術(shù)后1個月開始應(yīng)用

COC(COC組)，39例術(shù)后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行宮腔鏡手術(shù)切除息肉(對照組)息肉復(fù)發(fā)率(%)

P=0.013少量月經(jīng)者的比例(%)

P=0.000血紅蛋白水平(g/L)

***與對照組相比P<0.05中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-51術(shù)后隨訪12個月，3組的息肉復(fù)發(fā)率、月經(jīng)量情況和血紅蛋白情況（二）AUB-A臨床表現(xiàn)及診斷診斷：臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增高做出初步診斷盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查確診需病理檢查臨床表現(xiàn)：子宮腺肌病可表現(xiàn)為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有痛經(jīng)經(jīng)陰道B超腺肌癥：一個球形的子宮子宮內(nèi)膜及肌層交界不明確；肌層出現(xiàn)線狀回聲；子宮肌層的增厚；子宮肌層前后壁厚度不一致；不規(guī)則子宮肌層回聲囊狀異構(gòu)的肌層回聲（二）AUB-A治療藥物治療：癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用COC、促性腺激素釋放激素激動劑

（GnRH-a）及LNG-IUS近期無生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH-a與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)治療：無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)有生育要求、若是子宮腺肌瘤患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定COC用于治療AUB-A有效性：長期服用可有效地控制腺肌病的相關(guān)癥狀作用機制：通過抑制腺肌病病灶以及在位內(nèi)膜中芳香酶的表達使用療程：可長期服用安全性：使用前期可能存在激素相關(guān)不良反應(yīng)臨床應(yīng)用：可延遲疾病的進展或復(fù)發(fā)，術(shù)后長期用藥可明顯減少腺肌病或內(nèi)異癥病灶的浸潤等，阻止疾病進展，避免其復(fù)發(fā)中華婦產(chǎn)科雜志,

2013,48(3)：233-6中華婦產(chǎn)科雜志,

2013,48(3)：233-6COC聯(lián)合病灶切除術(shù)治療AUB-A納入61例行子宮腺肌病病灶切除術(shù)的患者其中COC組18例：術(shù)后月經(jīng)來潮第1-5天開始口服去氧孕烯0.15mg/炔雌醇30μg，連續(xù)21天為1療程，服用3個療程(3個月)；其余43例單純行子宮腺肌病病灶切除術(shù)觀察治療前后患者月經(jīng)量情況及疾病復(fù)發(fā)情況實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):207-10治療后月經(jīng)量減少者比例（%）復(fù)發(fā)率（%）實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):207-10GnRH-a用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，甚至縮小子宮，療效顯著1作用機制：形成低雌激素環(huán)境，使子宮縮小2使用療程：一般治療3-6個月，停藥后癥狀就會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后可再次用藥安全性：低雌相關(guān)癥狀：潮熱多汗等，長期使用可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松臨床應(yīng)用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情給予輔助生殖技術(shù)治療。近期無生育需求者，對于子宮大于孕8周的子宮腺肌癥可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用31.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–31.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2005,21(10):620-22.DiagnosticandInterventionalImaging,2013,94:3-253.MedPrincPract,2013;22:480–3LNG-IUS用于治療AUB-A有效性：可緩解腺肌病的AUB相關(guān)癥狀如月經(jīng)過多，并可緩解痛經(jīng)，療效顯著1作用機制：局部釋放左炔諾孕酮，使子宮內(nèi)膜萎縮使用療程：月經(jīng)量及痛經(jīng)在36個月的放置觀察期內(nèi)均顯著緩解1安全性：放置前期的出血模式改變，點滴出血可持續(xù)3-6個月臨床應(yīng)用：適用于近期無生育需求者對于子宮小于8周的子宮腺肌病，可放置LNG-IUS對于子宮大于孕8周的子宮腺肌病，可考慮GnRHa與LNG-IUS聯(lián)合應(yīng)用AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-71.AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7LNG-IUS用于治療AUB-A月經(jīng)失血圖(PBAC)評分子宮體積(ml)

******較LNG-IUS放置前P<0.05pr;198(4):373.e1-7.納入47例子宮腺肌病患者，放置LNG-IUS，觀察放置前后月經(jīng)量情況及子宮大小，共隨訪了36個月AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-7.*AmJObstetGynecol.2008Apr;198(4):373.e1-77.A促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）聯(lián)合LNG-IUS治療AUB-A28MedPrincPract2013;22:480–483月經(jīng)量(%)

P<0.005P<0.01P<0.05納入21例子宮體積>妊娠12周的患者，先行皮下注射GnRHa3-4次，子宮長度<10cm時放置LNG-IUS。隨訪12個月觀察月經(jīng)量及痛經(jīng)VAS評分變化機制：因單用GnRHa患者易出現(xiàn)低雌激素癥狀，停用GnRHa后子宮腺肌病復(fù)發(fā)，故該研究在給予患者GnRHa治療3～4次后放置LNG-IUS，子宮體積比治療前縮小，LNG-IUS可以維持對子宮腺肌病的抑制狀態(tài)MedPrincPract2013;22:480–48348.6±13.753.8±11.736.7±9.758.2±11.5痛經(jīng)VAS評分P<0.005P<0.01P<0.0123.2±9.621.6±5.8（三）AUB-L子宮肌瘤子宮肌瘤與AUB的關(guān)系尚不能明確，可能機制有：增加了內(nèi)膜表面積肌瘤周圍血管叢充血及脆性增加肌瘤會產(chǎn)生一定的物質(zhì)干擾內(nèi)膜的凝血，尤其影響經(jīng)期的凝血機制分類：一級：無或有1個或多個肌瘤二級：粘膜下/其他（SM/O）三級：肌瘤原有分類：漿膜下，肌壁間，粘膜下TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June2011（三）AUB-L臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：子宮平滑肌瘤可表現(xiàn)為黏膜下肌瘤與其他肌瘤，前者最可能引起AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴重診斷：可經(jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)確診可通過術(shù)后病理檢查

大部無癥狀，不是AUB的原因。三級分類：Wamsteker創(chuàng)立，ESHRE采納改進粘膜下肌瘤：帶蒂全位宮腔內(nèi)（0型）<50%位肌間（1型）

>50％位于肌壁間（2型）其他：全肌間/緊靠內(nèi)膜（3型）全肌間（4型）漿膜下>50％位肌間（5型）漿膜下<50％位肌間（6型

）帶蒂漿膜下（7型）特殊：宮頸肌瘤、闊韌帶或寄生肌瘤（三）AUB-L治療藥物治療：以月經(jīng)過多為主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可緩解癥狀有生育要求的婦女可采用GnRH-a、米非司酮治療3～6個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技術(shù)治療手術(shù)治療：合并黏膜下肌瘤者，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)優(yōu)勢明確對嚴重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌瘤剔除術(shù)等治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和有無生育要求等

子宮肌瘤藥物治療AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.分類作用獲益風險不良反應(yīng)COC抑制排卵，抑制性類固醇分泌使子宮平滑肌瘤增長風險降低17%；減少出血并增加血細胞比容血栓事件；肝細胞腺瘤（極少）點滴出血；乳腺疼痛；頭痛；胃腸不適孕激素抑制排卵和性類固醇合成；引起內(nèi)膜蛻變，誘發(fā)“假孕狀態(tài)”改善出血高達70%；閉經(jīng)達30%，減小子宮體積達50%骨質(zhì)流失（長期使用醋酸甲羥孕酮）不規(guī)則出血/點滴出血；卵巢囊腫LNG-IUS使子宮內(nèi)膜萎縮減少出血高達99%；減小子宮體積達40%裝置脫落卵巢囊腫；痤瘡GnRH-a通過促性腺激素分泌抑制作用降低雌激素水平縮小子宮體積高達50%；引起閉經(jīng)高發(fā)生率長期使用導(dǎo)致骨質(zhì)流失潮熱（>90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內(nèi)膜長期安全性未知短期使用引起子宮內(nèi)膜良性改變NSAID:非甾體抗炎藥,LNG?IUS:左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng),COC:復(fù)方口服避孕藥,GnRH?a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑,MPA:醋酸甲羥孕酮AnnMedHealthSciRes.2014;4(Suppl3):S185-92.抗孕激素制劑Antiprogesterones

在肌瘤組織中有雌孕激素受體肌瘤中孕激素受體mRNA及受體蛋白水平均呈持續(xù)性高表達，并明顯高于子宮內(nèi)組織肌瘤的發(fā)生發(fā)展與雌激素及孕激素受體的含量有關(guān)孕激素在肌瘤發(fā)生機制中起主導(dǎo)作用，是肌瘤發(fā)生的起動因子孕酮及合成孕激素也促進子宮肌瘤細胞的增值抗孕激素和孕激素受體激動劑/拮抗劑可能用于子宮肌瘤的藥物治療米非司酮選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生少數(shù)為IMB，患者常有不孕常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷：對于年齡≥45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應(yīng)行診刮并行病理檢查有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因（四）AUB-M治療需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案年齡>40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術(shù)對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，3～6個月后行診刮加吸宮如內(nèi)膜病變未逆轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，3～6個月后再復(fù)查如內(nèi)膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療在使用孕激素的同時，應(yīng)對子宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療甲羥孕酮、甲地孕酮

用于逆轉(zhuǎn)非典型子宮內(nèi)膜增生及子宮內(nèi)膜癌I級GynecolOncol.2012Apr;125(1):263-70*子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)療效評價標準：完全緩解：病理學(xué)完全應(yīng)答，組織學(xué)退化為正常子宮內(nèi)膜，包括增殖、分泌不活動或萎縮的子宮內(nèi)膜部分緩解：病理學(xué)部分應(yīng)答，組織學(xué)退化為單純性或復(fù)雜性子宮內(nèi)膜增生，但不伴非典型增生無反應(yīng)：治療后內(nèi)膜病變無變化病情進展：復(fù)雜性非典型子宮內(nèi)膜增生組織學(xué)惡變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌，或I期1級子宮內(nèi)膜癌組織學(xué)進展為更高級/期或需手術(shù)治療GynecolOncol.2012Apr;125(1):263-70子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)*情況（%）一項薈萃分析，包含11項研究中的117例復(fù)雜性非典型子宮內(nèi)膜增生患者及102例I期1級子宮內(nèi)膜癌患者，服用甲羥孕酮或甲地孕酮至少6個月

口服孕激素和LNG–IUS對子宮內(nèi)膜增生的薈萃分析轉(zhuǎn)化率口服孕激素LNG–IUS復(fù)雜型增生66%92%P<0.01單純型增生89%96%P=0.41非典型增生69%90%

P=0.03結(jié)果提示口服孕激素對子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)化率低于LNG-IUS

GallosID,etal.AmJObstetGynecol2010;203:547.e1-10NilssonCG,etal.Tissueconcentrationsoflevonorgestrelinwomenusingalevonorgestrel-releasingIUD.ClinEndocrinol(Oxf).

1982Dec;17(6):529-36LNG組織濃度曼月樂?

(LNG-IUS)口服LNG（2mg雌二醇戊酸鹽和250μg左炔諾孕酮）子宮內(nèi)膜

808±511ng/g3.5ng/g子宮肌層2.43±1.86ng/g1.42±0.46ng/g輸卵管1.8ng/g1.7ng/g相比口服單孕激素避孕藥：子宮內(nèi)膜和肌層的孕激素濃度更高子宮局部作用更強，對子宮內(nèi)膜的抑制作用突出（五）AUB-C凝血功能障礙全身系統(tǒng)性的凝血功能紊亂疾病引起的AUB90%的AUB-C可以通過既往病史問詢初步識別1.自初潮以來月經(jīng)一直很多2.滿足以下任一條：產(chǎn)后大出血手術(shù)相關(guān)出血口腔操作出血3.滿足以下兩個或者以上淤青1-2次/月流鼻血1-2次/月牙齦經(jīng)常出血出血相關(guān)癥狀家族史TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears；FIGOMenstrualDisordersWorkingGroupFertilityandSterilityVol.95,No.7,June201147.8%的青少年AUB患者存在潛在凝血障礙高水平的證據(jù)表明，約13％月經(jīng)過多者的生化檢查可發(fā)現(xiàn)凝血異常，最常見是血管性血友病，其中約90％可通過詳問病史確定2。SeravalliV,LinariS,PeruzziE,etal.JPediatrAdolescGynecol.2013Oct;26(5):285-9.FertilSteril.2011;95(7):2204-8,2208.e1-3

（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內(nèi)其實可以通過篩查甄別具體原因（五）AUB-C治療治療應(yīng)與血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血藥物治療：婦科首選藥物治療主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助手術(shù)治療：藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術(shù)治療（包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)）（六）AUB-O持續(xù)無排卵

出血機制--HPO軸功能異常--雌激素持續(xù)刺激內(nèi)膜，缺乏周期性孕酮對抗--雌激素突破或撤退性出血病因--青春期/絕經(jīng)過渡期

--PCOS--甲減--高PRL血癥--精神壓力--肥胖、厭食、減肥或過度運動--甾體激素、酚噻嗪類和三環(huán)類抗抑郁藥等藥物引起黃體功能不足引起經(jīng)間出血（六）AUB-O臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常有時會引起大出血和重度貧血

月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，不規(guī)律月經(jīng)

規(guī)范查體，經(jīng)陰道或直腸盆腔檢查排除陰道、子宮頸出血TSH，性激素6項，BBTAUB-O或LPD使用IUD、性激素史AUB-I血常規(guī)盆腔超聲檢查有個人或家族出血傾向史血液科會診AUB-C子宮內(nèi)膜癌高危因素子宮結(jié)構(gòu)異?；顧z，宮腔鏡AUB-M宮腔鏡，腹腔鏡，CA125AUB-P、AUB-A、AUB-LAUB-E、AUB-N++++++++---（六）AUB-O診斷最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前5～9d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定同時應(yīng)在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因抗苗勒氏管激素（AMH）

由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌（D<8mm）抑制始基卵泡向生長卵泡轉(zhuǎn)化降低生長卵泡對FSH的敏感性抑制芳香化酶活性，減少雌激素產(chǎn)生反映卵巢儲備功能的敏感指標應(yīng)用AMH可有助于：PCOS的輔助診斷、嚴重程度及療效評估女性生育力的評估及卵巢功能衰退預(yù)警絕經(jīng)預(yù)測及激素補充治療方案決策預(yù)測激素敏感性乳癌患者最佳輔助激素治療時間點AMH主要檢測人群卵巢儲備功能減退,高齡多囊卵巢綜合癥,高泌乳素血癥,子宮內(nèi)腔異位癥,巧囊剝除術(shù)后,子宮腺肌瘤輸卵管盆腔因素,輸卵管積液,宮腔分粘術(shù)后排卵障礙,異常子宮出血無排卵功血的治療原則—要重視治療原則1.止血2.調(diào)節(jié)周期3.誘發(fā)自身排卵周期（有生育要求）4.防止子宮內(nèi)膜增生與癌變危害月經(jīng)無規(guī)律易閉經(jīng)后大出血常出血不凈病程長反復(fù)發(fā)作有子宮內(nèi)膜增生及惡變的可能（六）AUB-O治療治療原則：出血期止血并糾正貧血止血及適用人群：孕激素子宮內(nèi)膜脫落法：適用于血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法：出血時間長、量多致血紅蛋白<80g/L的青春期患者高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：此法不適用于青春期患者COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內(nèi)膜病理變化，除外惡性病變（六）AUB-O治療治療原則：血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和AUB復(fù)發(fā)調(diào)整周期：主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素COC主要適合于有避孕要求的婦女對已完成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生美國婦產(chǎn)科臨床指南推薦LNG-IUS用于治療AUB-OObstetGynecol.2013Jul;122(1):176-852013年美國婦產(chǎn)科臨床指南提示：LNG-IUS對各年齡組的AUB-O均有效可減少出血量可預(yù)防不排卵對子宮內(nèi)膜的長期風險對有需求的患者是一種簡單、有效、可逆的長效治療方案

--證據(jù)等級B2013加拿大指南：長期使用LNG-IUS減少月經(jīng)血量的效果與子宮內(nèi)膜切除術(shù)相當LNG-IUS的療效，等同于子宮內(nèi)膜切除術(shù)，在進行手術(shù)治療前，應(yīng)先考慮使用LNG-IUS（I-A）1研究顯示，治療月經(jīng)過多2年，曼月樂?

和子宮內(nèi)膜切除術(shù)減少月經(jīng)血量效果相當傾向于子宮內(nèi)膜切除傾向于曼月樂?6個月24個月12個月校正后月經(jīng)量減少的均值50-30-5010-10030PBAC總評分(95%CI)-31.96(-65.96to2.04)7.45(-12.37to27.26)-26.70(-78.54to25.15)1、SOGCClinicalPracticeGuideline，JObstetGynaecolCan2013;35(5):473–4752、KaunitzAM,etal.ObstetGynecol2009;113:1104–16.2656治療原則：有生育要求者促排卵治療促排卵治療：適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因手術(shù)治療：已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮

（六）AUB-O治療COC治療PCOS引起的AUB-O效果顯著對于青少年排卵功能障礙相關(guān)的AUB患者推薦選擇低劑量COC（20～35μg炔雌醇）,尤其是伴有多毛癥和雄激素過多癥者，COC抑制卵巢和腎上腺產(chǎn)生雄激素，增加性激素結(jié)合球蛋白（SHBG），進一步減少游離雄激素，改善痤瘡和多毛癥狀，有助于恢復(fù)月經(jīng)周期1-2。JPediatrAdolescGynecol.2010Dec;23(6Suppl):S22-30.復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國專家共識.中華婦產(chǎn)科雜志.2015;50(2):81-90.AUB有周期規(guī)律可循，證明正常排卵，又無其他明確病因可能機制是子宮內(nèi)膜局部止血機制異常引起

缺乏血管收縮因子（ET1和PGF2α）

纖溶酶原激活物過多引起纖溶亢進

促血管擴張物質(zhì)產(chǎn)生過多（如PGE2和PGI2）其他：如子宮內(nèi)膜炎和感染、局部炎性反應(yīng)異常，或子宮內(nèi)膜局部血管形成異常無特異診斷方法，需在有排卵的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后確定（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部的凝血纖溶功能異常有關(guān)另外一類子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷：目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上的排除診斷有規(guī)律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內(nèi)膜局部異常所致（七）AUB-E治療藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用20～21天手術(shù)治療：刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)（八）AUB-I臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)：避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血放置宮內(nèi)節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內(nèi)常會發(fā)生使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導(dǎo)致AUB-I診斷：需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關(guān)系后確定必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血（八）AUB-I治療有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強調(diào)規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢COC可治療因放置宮內(nèi)節(jié)育器而導(dǎo)致的AUB-I一項我國的隨機對照研究，納入70例放置IUD后的婦女，分為觀察組35例，放置IUD后當天開始口服短效避孕藥；對照組35例，放置IUD后，不服避孕藥，其他處理同觀察組。結(jié)果顯示，置環(huán)后第3，6及12個月時隨訪，觀察組出現(xiàn)陰道點滴出血的比率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黎燕玲.華夏醫(yī)學(xué)，2013，26（4）:677-679.（九）AUB-N臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血剖宮