2023年醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)

2023年醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)1

為加強(qiáng)行業(yè)自律，保障醫(yī)療平安，營(yíng)造公允、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理運(yùn)用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動(dòng)，嚴(yán)厲杜絕欺詐騙保行為。

促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)性、可長(zhǎng)久性、可操作性和規(guī)范、有序、健康、良性地持續(xù)發(fā)展下去。

根據(jù)遵義市醫(yī)療保障局（遵市醫(yī)保通6號(hào)文件《關(guān)于在定點(diǎn)醫(yī)療（健康體檢）機(jī)構(gòu)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金自查自糾工作的通知》要求，我院高度重視，以?xún)?nèi)科、外科、婦科、產(chǎn)科、中醫(yī)科、醫(yī)保收費(fèi)和上賬窗口為主要檢查對(duì)象，緊緊圍繞住院和門(mén)診服務(wù)、藥品和檢查上帳項(xiàng)目等檢查內(nèi)容，仔細(xì)查擺存在的問(wèn)題，并進(jìn)行仔細(xì)剖析，在分析理清問(wèn)題產(chǎn)生根源的'基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確整改方向，以便更好地開(kāi)展詳細(xì)性和革命性的工作。

檢查狀況如下

1、病歷規(guī)范性檢查，發(fā)覺(jué)打字有錯(cuò)誤、歸檔不剛好。

2、發(fā)覺(jué)一張放射報(bào)告單檢查醫(yī)生沒(méi)有審核簽字。

3、某肺部感染患者開(kāi)具心臟急救藥品，屬于病種外用藥。

經(jīng)詢(xún)問(wèn)，病人心臟病突發(fā)、氣促、心悸，符合用藥要求，但病史記錄不全。

4、藥品、材料進(jìn)、銷(xiāo)、存臺(tái)賬建設(shè)，賬實(shí)吻合，但有單子沒(méi)有找到，會(huì)計(jì)帶走了，這樣給檢查帶來(lái)不便，要求藥房必需留存一聯(lián)備查。

5、藥品及材料加成抽查藥品，中成藥沒(méi)有超過(guò)相應(yīng)比例，西藥也沒(méi)有超過(guò)相應(yīng)比例，但是，有加成低于10%，有的零差價(jià)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)很好，但是對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不利，不長(zhǎng)久。

要求工作人員必需嚴(yán)格根據(jù)規(guī)定執(zhí)行，肯定不多收，也不能少收。

該收的要收，不該收絕不能收。

醫(yī)保上帳科室要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，仔細(xì)領(lǐng)悟文件精神。

學(xué)習(xí)三書(shū)目，正確上賬。

保證醫(yī)院的正常營(yíng)運(yùn)，不能有任何抵觸心情，工作人員必需規(guī)范操作，保證不損害任何一方所得。

6、查一例病例，沒(méi)有將檢驗(yàn)報(bào)告剛好收進(jìn)病歷，檢查時(shí)還沒(méi)有出報(bào)告，是相關(guān)科室工作不細(xì)致，檢查報(bào)告移交不剛好。

針對(duì)這次檢查存在的問(wèn)題對(duì)相關(guān)工作人員不良行為進(jìn)行記錄，并對(duì)存在的問(wèn)題，即知即改，立行立改，不得再出現(xiàn)類(lèi)似的問(wèn)題。

對(duì)自查中發(fā)覺(jué)的問(wèn)題，違反單位內(nèi)部管理制度，按單位相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

本次沒(méi)有發(fā)覺(jué)患者掛床住院和盜刷醫(yī)?？ǖ葠毫蝇F(xiàn)象。

我院于20xx年4月19日召開(kāi)相關(guān)會(huì)議支配部署自查自糾工作，加大全院的宣揚(yáng)力度，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員、參保患者主動(dòng)參加自查自糾工作，向醫(yī)院和社保局舉報(bào)問(wèn)題線索，幫助查實(shí)查處，形成打擊欺詐騙保的強(qiáng)大攻勢(shì)，營(yíng)造“不敢騙、不能騙、不愿騙”的社會(huì)氛圍。

我院利用LED顯示屏、微信和QQ群等進(jìn)行了全面的宣揚(yáng)，宣揚(yáng)打擊欺詐騙保政策法規(guī)、工作支配、推動(dòng)狀況等。

大家在接收文件后進(jìn)行了熱情的探討，主要針對(duì)的就是我們始終以來(lái)在規(guī)范自我操作。

簡(jiǎn)化就診流程，保證病人合理用藥、合理治療，合理運(yùn)用醫(yī)保資金。

遵義市XXXX醫(yī)院著力于建章立制，持續(xù)開(kāi)展。

緊盯重點(diǎn)崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓關(guān)鍵問(wèn)題，抓管用措施，健全長(zhǎng)效機(jī)制，完善規(guī)章制度，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督教化，持續(xù)開(kāi)展常態(tài)化的自查自糾工作。

醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)2

為了更好地實(shí)行縣醫(yī)保局關(guān)于打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理緊急會(huì)議精神，切實(shí)保障醫(yī)?；鸬钠桨?，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親自支配部署，馬上成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各科室主任為成員的打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理自查自糾小組，并組織相關(guān)人員開(kāi)展工作，比照檢查標(biāo)準(zhǔn)，逐條逐項(xiàng)落實(shí)，現(xiàn)將此次自查自糾狀況總結(jié)如下：

1、依據(jù)自查要求自查小組對(duì)我單位執(zhí)業(yè)許可證執(zhí)業(yè)范圍、科室人員資質(zhì)進(jìn)行了自查。未發(fā)覺(jué)超范圍執(zhí)業(yè)、無(wú)資質(zhì)執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。

2、依據(jù)自查要求自查小組對(duì)我單位醫(yī)療儀器設(shè)備許可范圍進(jìn)行了自查。未發(fā)覺(jué)醫(yī)療儀器設(shè)備有違反設(shè)備批準(zhǔn)資質(zhì)、運(yùn)用范圍的騙?，F(xiàn)象，儀器設(shè)備與醫(yī)技人員資質(zhì)服務(wù)實(shí)力一樣，不存在騙保狀況。醫(yī)療儀器不存在不合格運(yùn)用狀況。

3、依據(jù)自查要求自查小組對(duì)我單位醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自查。床位運(yùn)用在核定范圍內(nèi)，住院出院首、末日不存在重復(fù)收費(fèi)現(xiàn)象、不存在分解收費(fèi)現(xiàn)象，藥品及診療費(fèi)用均按有關(guān)文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，建立藥品賬目并單獨(dú)存放，藥品統(tǒng)一配送并嚴(yán)格實(shí)行“兩票”制度，定期盤(pán)點(diǎn)藥品并保存盤(pán)點(diǎn)表。藥品嚴(yán)格按進(jìn)、銷(xiāo)、存系統(tǒng)執(zhí)行，未出現(xiàn)進(jìn)、銷(xiāo)、存不一樣現(xiàn)象，不存在騙保狀況。

4、依據(jù)自查要求自查小組對(duì)我單位財(cái)務(wù)進(jìn)行了自查。財(cái)務(wù)賬簿齊全，嚴(yán)格根據(jù)國(guó)家、省、市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并運(yùn)用省統(tǒng)一收據(jù)，嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)記、財(cái)務(wù)管理等制度。

5、通過(guò)自查發(fā)覺(jué)我院醫(yī)保工作距醫(yī)保局要求還有肯定的差距，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對(duì)醫(yī)保工作不重視，業(yè)務(wù)上對(duì)醫(yī)保的.學(xué)習(xí)不透徹，相識(shí)不夠充分，哪些要?jiǎng)偤米?，還有待進(jìn)一步夯實(shí)提高，同時(shí)需加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)。

今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，自覺(jué)接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的監(jiān)督和指導(dǎo)，要求相關(guān)人員根據(jù)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理檢查手冊(cè)對(duì)自己的崗位工作進(jìn)行梳理整改，定期開(kāi)展自查并且形成長(zhǎng)效機(jī)制，堅(jiān)決杜絕欺詐騙保現(xiàn)象的出現(xiàn)，以確保醫(yī)?；鹌桨策\(yùn)行。同時(shí)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)技能，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷提高患者滿(mǎn)足度。使廣闊參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障，通過(guò)提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，增加參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。

醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)3

為進(jìn)一步提升大家反詐意識(shí)，有效防范新型電信網(wǎng)絡(luò)詐騙，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定。12月30日下午，番禺區(qū)大石派出所一級(jí)警長(zhǎng)，反詐宣講團(tuán)講師韓峻青到廣州市番禺區(qū)其次人民醫(yī)院開(kāi)展“反詐騙宣講”活動(dòng)，為廣闊醫(yī)護(hù)人員上了一堂生動(dòng)的反詐騙宣講課。羅英華院長(zhǎng)、周瓊副院長(zhǎng)、樊友凌副院長(zhǎng)及醫(yī)院工作人員、實(shí)習(xí)生參與了會(huì)議。羅英華院長(zhǎng)提出舉辦此次宣講活動(dòng)是為了增加了醫(yī)院工作人員、實(shí)習(xí)生防范電信網(wǎng)絡(luò)詐騙的犯罪的意識(shí)和實(shí)力，筑牢防范打擊電信、網(wǎng)絡(luò)詐騙違法犯罪的堅(jiān)實(shí)屏障。

活動(dòng)中，韓警官通過(guò)PPT展示、數(shù)據(jù)分析等剖析近期我轄區(qū)涉醫(yī)院電信網(wǎng)絡(luò)詐騙案例，重點(diǎn)講解了冒充公檢法、網(wǎng)絡(luò)貸款、冒充電商物流客服、冒充熟人或領(lǐng)導(dǎo)等詐騙方式的`特點(diǎn)和作案手法，讓大家更加簡(jiǎn)單識(shí)破各種類(lèi)型的詐騙方法及傳授遇騙時(shí)的補(bǔ)救妙招；提示廣闊醫(yī)護(hù)人員遇到可疑狀況剛好撥打110報(bào)警電話(huà)和“96110”全國(guó)反詐預(yù)警勸阻電話(huà)專(zhuān)線肯定要接。并總結(jié)了電信詐騙案的特點(diǎn)：

01、犯罪對(duì)象不特定，涉及地域廣，波及人群多；

02、犯罪過(guò)程隱藏，作案時(shí)間短；

03、團(tuán)伙作案突出，分工細(xì)致、專(zhuān)業(yè)化；

04、跨國(guó)、跨境犯罪偵破難度大。

為構(gòu)建“線上+線下”防詐宣揚(yáng)矩陣，韓警官還主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員下載、運(yùn)用“國(guó)家反詐中心”APP和關(guān)注“平安番禺”公眾號(hào)的反詐專(zhuān)欄；利用醫(yī)院微信群、宣揚(yáng)欄、LED高清屏等主要媒介轉(zhuǎn)發(fā)和播放反詐推文，筑牢醫(yī)院職工、患者及家屬防范詐騙的思想防線，進(jìn)一步提升醫(yī)護(hù)人員識(shí)騙、防騙意識(shí)。

醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)4

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，依據(jù)州縣醫(yī)保局的支配部署，根據(jù)基金監(jiān)管督查全覆蓋要求，我院醫(yī)保工作進(jìn)行了自查工作，比照檢查內(nèi)容仔細(xì)排查，主動(dòng)整改，現(xiàn)將梳理自查狀況報(bào)告如下：

一、提高對(duì)醫(yī)保工作重要性的相識(shí)

首先，我院全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，明確分工責(zé)任到人，從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)；其次，組織全體人員仔細(xì)學(xué)習(xí)有關(guān)文件，講解并描述身邊的欺詐騙保的典型案例，并根據(jù)文件的要求對(duì)不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該運(yùn)用的'藥品嚴(yán)格把關(guān)，從各職工思想上筑牢“醫(yī)保的基金絕不能騙，政策的紅線絕不能踩”的意識(shí)；堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī)?；疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，打造誠(chéng)信醫(yī)保品牌，加強(qiáng)自律管理，樹(shù)立醫(yī)保定點(diǎn)單位的良好形象。

二、存在問(wèn)題

1.串換藥品收費(fèi)：存在部分不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥物替代為醫(yī)保支付藥物；

2.住院病人存在開(kāi)出無(wú)適應(yīng)癥的藥物；

3.住院病人開(kāi)具口服藥時(shí)超出7日的藥量，與住院天數(shù)不匹配的狀況；

4.門(mén)診購(gòu)藥存在運(yùn)用他人醫(yī)保卡的現(xiàn)象，并有一家開(kāi)多種藥品的狀況；

三、整改措施

規(guī)范經(jīng)辦流程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，嚴(yán)格自查自糾杜絕串換收費(fèi)，執(zhí)行醫(yī)保書(shū)目?jī)?nèi)藥品名稱(chēng)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)5

自全省打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理工作以來(lái)，我市按全省統(tǒng)一部署，以打擊欺詐騙保為核心、以維護(hù)基金平安為目的、以提高民生保障為根本，進(jìn)一步明確工作目標(biāo)、強(qiáng)化工作責(zé)任、深化工作措施、力求工作實(shí)效。現(xiàn)將有關(guān)狀況總結(jié)如下：

一、基本狀況

截止目前，我市城鄉(xiāng)醫(yī)保合計(jì)參保1368441人，其中：城鎮(zhèn)職工參保96685人，城鄉(xiāng)居民參保1271756人；現(xiàn)有市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1家，26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦場(chǎng)園均在人社中心掛牌成立醫(yī)保中心，擔(dān)當(dāng)各自轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)；醫(yī)x點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合計(jì)1132家，其中：住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)42家，門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)88家，村衛(wèi)生室740家（三級(jí)2家，二級(jí)7家，其他未定級(jí)）；定點(diǎn)零售藥店262家；與醫(yī)保有業(yè)務(wù)合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司共有4家，分別為中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司天門(mén)市支公司、泰康人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司x分公司、泰康養(yǎng)老股份有限公司x分公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。

二、主要工作

（一）宣揚(yáng)動(dòng)員抓“三度”，營(yíng)造深厚氛圍

一是宣揚(yáng)動(dòng)員有力度。3月26-28日全省“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金平安”集中宣揚(yáng)月活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，我局快速行動(dòng)，層層動(dòng)員，組織召開(kāi)了全市打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸸ぷ鲿?huì)議，成立了由市委常委、副市長(zhǎng)雷華同志任組長(zhǎng)，副市長(zhǎng)吳宇慧同志任副組長(zhǎng)、市政府辦、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)健委、市公安局、市人社局、市市場(chǎng)監(jiān)督管理局等部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)任成員的醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管副鎮(zhèn)長(zhǎng)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)打擊欺詐騙保責(zé)任人，將壓力層層傳導(dǎo)，責(zé)任級(jí)級(jí)落實(shí)，拉開(kāi)了打擊欺詐騙保宣揚(yáng)工作“揭幕戰(zhàn)”。

二是宣揚(yáng)覆蓋有廣度。開(kāi)展宣揚(yáng)工作“十進(jìn)”即進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)參保單位、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)公交（出租車(chē)）、進(jìn)公共場(chǎng)所、進(jìn)公益廣告、進(jìn)網(wǎng)絡(luò)、進(jìn)新興媒體，同時(shí)通過(guò)在隨岳高速、武荊高速出口設(shè)置大型宣揚(yáng)牌、沃爾瑪商場(chǎng)門(mén)前現(xiàn)場(chǎng)宣揚(yáng)、組織醫(yī)務(wù)工作者簽訂《承諾書(shū)》等方式、達(dá)到了欺詐騙保宣揚(yáng)工作全覆蓋，無(wú)死角的預(yù)期目標(biāo)；截止4月22日，全市共發(fā)放宣揚(yáng)折頁(yè)1萬(wàn)余份，通告20xx余份，制作懸掛宣揚(yáng)標(biāo)語(yǔ)1000余條，制作永久性宣揚(yáng)標(biāo)語(yǔ)800條；在公交車(chē)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店LED顯示屏上滾動(dòng)播放宣揚(yáng)標(biāo)語(yǔ)300條。

三是宣揚(yáng)內(nèi)容有深度。針對(duì)不同群體突出宣揚(yáng)重點(diǎn)，采納播放動(dòng)漫宣揚(yáng)片、通報(bào)典型案例、相關(guān)法律法規(guī)、政策解讀、基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、打擊欺詐騙保投訴渠道和嘉獎(jiǎng)方法等，不斷提升社會(huì)各界人士對(duì)打擊欺詐騙保工作的知曉率和參加度。

（二）深化推動(dòng)抓“x”，細(xì)化工作舉措

一是明確工作重點(diǎn)。依據(jù)欺詐騙保的詳細(xì)表現(xiàn)形式，結(jié)合各工作實(shí)際，將各項(xiàng)打擊欺詐騙保工作內(nèi)容逐一量化，制定下發(fā)《打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理參保人員違規(guī)統(tǒng)計(jì)表》、《打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查表》、《打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)治理調(diào)查核實(shí)表》、《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理檢查表》、《醫(yī)院病人入院登記表》等十余種類(lèi)型表格300余份。

二是明確工作步驟。根據(jù)x會(huì)議精神，我局細(xì)心制定實(shí)施方案將整個(gè)專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)分為動(dòng)員部署、自查自糾與集中宣揚(yáng)、專(zhuān)項(xiàng)治理、專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)復(fù)核、整頓總結(jié)五個(gè)階段，從3月份持續(xù)到11月份，其中：4月上旬為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾階段，并在4月份啟動(dòng)打擊欺詐騙保集中宣揚(yáng)月活動(dòng)；4-8月份為專(zhuān)項(xiàng)治理集中檢查階段；9月為復(fù)核小組組織復(fù)核階段；11月份為梳理總結(jié)階段。

三是明確工作要求。嚴(yán)格依法依規(guī)，根據(jù)《x省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則》、《x省基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則》的規(guī)定，以零容忍的看法，根據(jù)性質(zhì)及情節(jié)分類(lèi)辦理。做到“六個(gè)堅(jiān)決”即該解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的堅(jiān)決解除，該取消服務(wù)協(xié)議的堅(jiān)決取消，該追回醫(yī)?；鸬膱?jiān)決追回，該解除醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)的堅(jiān)決解除，該誠(chéng)信扣分和錄入信用記錄的堅(jiān)決辦理，該移交司法機(jī)關(guān)的`堅(jiān)決移交，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)。

（三）欺詐騙保抓“三力”，力求工作實(shí)效

一是精準(zhǔn)發(fā)力。充分利用智能監(jiān)控、掌上稽查篩查疑點(diǎn)和投訴舉報(bào)線索，通過(guò)數(shù)據(jù)對(duì)比分析、隨機(jī)抽查取樣、查閱醫(yī)療文書(shū)、核實(shí)財(cái)務(wù)賬簿、電話(huà)回訪等方法，對(duì)各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店可能涉及到的違法違規(guī)違約行為實(shí)行精準(zhǔn)打擊。

二是駐點(diǎn)用力。在對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化檢查同時(shí)，抽調(diào)14名業(yè)務(wù)骨干對(duì)1家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、4家民營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)行為期一個(gè)月的駐點(diǎn)督查，對(duì)整個(gè)醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)行全過(guò)程監(jiān)督，重點(diǎn)做到“五核實(shí)”即住院人員身份核實(shí)、住院人數(shù)核實(shí)、用藥數(shù)量核實(shí)，藥品庫(kù)存核實(shí)、電子處方核實(shí)，力求發(fā)覺(jué)問(wèn)題，全面堵塞醫(yī)?；鸬呐苊暗温┈F(xiàn)象。

三是形成合力。我局聯(lián)合衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)督管理局抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干，組成四個(gè)督導(dǎo)檢查小組深化基層一線，結(jié)合各自工作職能，實(shí)行信息共享、聯(lián)合作戰(zhàn)相結(jié)合的方式，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，取得了明顯成效，有效維護(hù)了正常就醫(yī)診療秩序，凈化了醫(yī)藥市場(chǎng)環(huán)境，保障了醫(yī)保基金平安。截止目前，共查處違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9家，暫停1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，追回醫(yī)?；?3萬(wàn)元。

（四）經(jīng)辦合規(guī)抓“三進(jìn)”，建立長(zhǎng)效機(jī)制

一是推動(dòng)制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)?；饘徲?jì)及本次打擊醫(yī)保欺詐專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，對(duì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行了梳理，相繼出臺(tái)并完善了《天門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)局內(nèi)部管理制度》、《天門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)局內(nèi)部限制制度》、《天門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)局“三重一大”事項(xiàng)集體決策制度》等，從組織機(jī)構(gòu)限制、業(yè)務(wù)運(yùn)行限制、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)限制、信息系統(tǒng)限制、部門(mén)協(xié)調(diào)限制、內(nèi)部限制管理和決策監(jiān)督等方面建立起符合業(yè)務(wù)運(yùn)行和管理要求的系列制度，確保經(jīng)辦有規(guī)可循、有章可依。

二是推動(dòng)流程規(guī)范。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確了參保登記、申報(bào)核定、記錄分賬、待遇審核、待遇發(fā)放和基金財(cái)務(wù)結(jié)算六個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)權(quán)責(zé)關(guān)系，建立科室負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、單位主要負(fù)責(zé)人的三級(jí)決策審批層次。并實(shí)現(xiàn)對(duì)業(yè)務(wù)經(jīng)辦的全過(guò)程監(jiān)督，規(guī)定全部業(yè)務(wù)必需通過(guò)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)開(kāi)展，工作人員的計(jì)算機(jī)操作權(quán)限嚴(yán)格分別，避開(kāi)人為因素出錯(cuò)；建立復(fù)審復(fù)核機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鹄U費(fèi)基數(shù)核定、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算等重點(diǎn)環(huán)節(jié)全部實(shí)行兩人以上復(fù)審復(fù)核；在年度基金總額和基金預(yù)算決處、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣減等重大事項(xiàng)實(shí)行集體探討決策，增加決策科學(xué)性。

三是推動(dòng)政務(wù)公開(kāi)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《全省人社公共服務(wù)辦事事項(xiàng)指導(dǎo)書(shū)目》和《全省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)經(jīng)辦公共服務(wù)辦事事項(xiàng)及要素梳理表》要求，結(jié)合本地業(yè)務(wù)實(shí)際，對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦范圍、政策依據(jù)、辦理材料、辦理權(quán)限重新進(jìn)行了梳理，根據(jù)“簡(jiǎn)化、便利、高效”的原則，對(duì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化與再造，并全部導(dǎo)入x政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)管理系統(tǒng)；同時(shí)全面落實(shí)工作制度、業(yè)務(wù)流程、辦事結(jié)果、監(jiān)督電話(huà)“四公開(kāi)”，以外部監(jiān)督促進(jìn)內(nèi)部規(guī)范，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦工作公開(kāi)、公允、公正。

三、存在主要問(wèn)題

一是過(guò)度醫(yī)療認(rèn)定難。同一病癥的患者往往有許多不同臨床表現(xiàn)，所必需的的檢查或者不須要的檢查往往依靠醫(yī)生的治療閱歷或水平來(lái)確定，認(rèn)定過(guò)程存在肯定困難。

二是違規(guī)行為取證難。編造假病歷、空刷卡、空掛床等違規(guī)行為隱藏性極強(qiáng)，部分假病歷與真實(shí)病例相差無(wú)幾；同時(shí)部分參保人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成利益共同體，調(diào)查人員核實(shí)治療狀況時(shí)，往往不情愿協(xié)作說(shuō)出實(shí)情。

三是信息系統(tǒng)分割難。當(dāng)前醫(yī)保部門(mén)參保登記、待遇給付等業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)仍舊主要依托人社部門(mén)“金保工程”，對(duì)數(shù)據(jù)切割、系統(tǒng)建設(shè)等問(wèn)題省級(jí)層面無(wú)相應(yīng)指導(dǎo)看法，后續(xù)建設(shè)缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

在下階段工作中，我們將以此次檢查為契機(jī)，針對(duì)前期打擊欺詐騙保工作中的不足，充分調(diào)研、補(bǔ)齊短板，做到打擊欺詐騙保尺度不松、力度不減、節(jié)奏不變，以更高標(biāo)準(zhǔn)、更高站位開(kāi)展醫(yī)保監(jiān)管工作，構(gòu)建起“不敢違、不能違、不愿違”的長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，確保醫(yī)保基金平安，為推動(dòng)健康天門(mén)建設(shè)供應(yīng)有力支撐。

醫(yī)院欺詐騙保工作總結(jié)6

為了橫好的實(shí)行市醫(yī)保局關(guān)于打擊欺詐騙保的專(zhuān)項(xiàng)治理睬議精神，切實(shí)保障醫(yī)?；鹌桨?，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，親自支配部署，加強(qiáng)行業(yè)自律，保障醫(yī)療平安，營(yíng)造公允、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，合理運(yùn)用醫(yī)保資金，規(guī)范診療活動(dòng)，嚴(yán)厲杜絕欺詐騙保行為，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局、省、同時(shí)馬上召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，深化解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣揚(yáng)，營(yíng)造全民共同維護(hù)醫(yī)?；鹌桨驳牧己梅諊?，現(xiàn)就工作狀況匯報(bào)如下：

一、高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理責(zé)任體系

自接到通知后，我院馬上成立以楊明輝院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，以肖麗娜副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為小組成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，比照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，主動(dòng)宣揚(yáng)。

二、規(guī)范管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化

在市醫(yī)保局及市衛(wèi)健委的正確領(lǐng)導(dǎo)及指導(dǎo)下，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，設(shè)立醫(yī)?；颊呓Y(jié)算、貧困戶(hù)一站式服務(wù)等專(zhuān)用窗口簡(jiǎn)化流程，供應(yīng)便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。如“兩病”認(rèn)定、門(mén)診統(tǒng)籌