尿潴留的預(yù)防與護(hù)理

尿潴留的預(yù)防與護(hù)理1術(shù)后尿潴留的危險(xiǎn)因素術(shù)后尿潴留的病是全身或椎管麻醉后排尿反射受到抑制,手術(shù)損傷神經(jīng),切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣,機(jī)械性梗阻以及患者不習(xí)慣床上排尿等原因引起。Barone6研究發(fā)現(xiàn),良性肛腸腫瘤患者手術(shù)后發(fā)生尿潴留的病因,是因?yàn)榘螂壮隹谧枞皇前螂资湛s功能不全。術(shù)后尿潴留的發(fā)年齡、手術(shù)、麻醉、液體輸入量、藥物無(wú)尿道功礙史等情況的差不同。1.1年齡因素年齡越,手術(shù)后發(fā)潴留的幾越高,尿潴留的時(shí)間越長(zhǎng)7,大于60歲能明顯增加手術(shù)后尿潴留發(fā)幾率4。1.2手術(shù)因素隨著手術(shù)類(lèi)型的不同,術(shù)后尿潴留的發(fā)生率在0%~44%不以肛腸、疝氣手術(shù)發(fā)生率,手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),如長(zhǎng)于120min,術(shù)后越容易發(fā)生尿潴留1-4。肛腸手術(shù)或骨盆手術(shù),膀胱括約肌因鄰近傷口疼痛而發(fā)生痙攣,或骶神經(jīng)有所損傷而使排尿功礙。1.3麻醉因素腰麻、外麻醉后,麻醉藥品對(duì)會(huì)陰部盆腔神經(jīng)都有麻醉作用,阻斷了排尿反射。麻醉越深,時(shí)間越長(zhǎng),尿潴留可性越大7。1.4液體輸入量在椎管下行良性肛腸病手術(shù)的患者,限制手術(shù)過(guò)程中的液體輸入量,小于1000ml可減少術(shù)后尿潴留,如大于1000ml,則術(shù)后尿潴留的發(fā)生明顯增加7。1.5藥物因素術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可明顯增術(shù)后尿潴留,而術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥能明顯降低術(shù)后尿潴留,術(shù)后應(yīng)用M膽堿受體阻斷藥會(huì)引起排尿困難或尿潴留2。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛也常發(fā)生尿潴留8。患者自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)所使用的藥物主要是嗎,在麻醉的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作,進(jìn)一步降低了神經(jīng)反射,干擾生理性排尿功能,從而增加了尿潴留的發(fā)生。1.6尿道功能障礙史經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù)病史與尿相關(guān)2。有尿潴留病史也是術(shù)后發(fā)生尿潴留的危險(xiǎn)因素9。2術(shù)后尿潴留的預(yù)防2.1預(yù)防拔管后尿潴留留置尿管拔出,18.5%的患者發(fā)尿留10。主要是因?yàn)榱糁媚蚬艹掷m(xù)引流,膀胱長(zhǎng)時(shí)間呈空虛狀態(tài),可引起膀胱張力減,膀胱逼尿肌收縮力降低,以致不能正常排;選擇尿管不合適或操作不仔細(xì)也會(huì)損傷尿道黏膜,或尿管刺激導(dǎo)致尿道黏膜充血、水腫。預(yù)防拔管后尿潴留,關(guān)鍵是要盡量縮短置管時(shí),在置管期間使用化放尿方法,保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的儲(chǔ)尿功能和排尿功能。2.1.1置管時(shí)間術(shù)后留置尿管24h是婦科手術(shù)的常規(guī)。Dunn等11將250例行子宮切除術(shù)的女性患者隨機(jī)分為兩組,分別采取手術(shù)后即刻拔尿管或手術(shù)后第1天拔尿管,結(jié)果兩組的重插尿管率無(wú)明顯差異。Jolley12也通過(guò)小樣本的臨床對(duì),研究證實(shí)了婦科手術(shù)后間斷插管的安全性和有患者對(duì)尿管非常敏感,盡早拔除尿管有利于患者休息和活動(dòng),有利于減少和防止尿潴留。管能夠減少對(duì)尿道長(zhǎng)時(shí)間的刺激,有利于膀胱功能的恢復(fù),而留置尿管會(huì)導(dǎo)致尿路感染和尿培養(yǎng)高陽(yáng)性率13。所以,如果術(shù)中沒(méi)有鄰近器官的損,應(yīng)縮短術(shù)后留置尿管時(shí)間。2.1.2排尿試驗(yàn)Thees等14紹,排尿試驗(yàn)是評(píng)估患者拔除尿管后排尿水平的一種方法。用生理鹽水或無(wú)菌水注入膀,直到患者有急于排尿的感覺(jué)。如果患者不能排出尿液,繼續(xù)觀察5~15min;如果患者能排,且殘余尿量少于150ml,就可認(rèn)為排尿試驗(yàn)成功。也就患者的膀胱功能復(fù),能夠拔除尿管。2.1.3個(gè)體化放尿方法鐘小蓉5分組觀察了放尿方法對(duì)留置導(dǎo)尿患者膀胱功能的影響。甲、乙、丙3組各40,甲組實(shí)行個(gè)體化放尿,即根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度來(lái)決定放尿時(shí)間,放尿的同時(shí)提醒患者參與排尿;乙組定時(shí)放尿,日間每2小時(shí)放尿1次,夜間每3小時(shí)放尿1;丙組開(kāi)放引流。觀察拔管后第1次排尿和3d內(nèi)排尿的情況。結(jié)果提示,個(gè)體化放尿?qū)Π螂坠δ芑緹o(wú)不利影響,拔除尿管后第1次排尿順利占100%,3d內(nèi)排尿也基本正常;定時(shí)放尿?qū)Π螂坠δ苡幸欢ㄋ疁?zhǔn)的不利影響,這種機(jī)械的非個(gè)體化的放尿方,未針對(duì)各患者的不同情況作分別處理,不能充分保護(hù)和訓(xùn)練膀胱功,拔管后第1次排尿順利率和3d內(nèi)排尿正常率均比甲組低;開(kāi)放引流對(duì)膀胱功能有較嚴(yán)重響,此方法違背了正常排尿模式,拔管后不能即時(shí)建立起主動(dòng)排識(shí),與甲、乙兩組相比,第1次排尿困難和3d內(nèi)排尿異常情況最嚴(yán)重。2.1.4拔管在拔出留置尿管前,手術(shù)后患者取2支、兒童取1支經(jīng)鈷60照射消毒后的開(kāi)塞露,常規(guī)消毒后剪,經(jīng)導(dǎo)尿管直接注入膀,可促使患者自主排尿,有效防止尿潴留的發(fā)生10。留置尿管患者膀胱充盈時(shí)拔管比膀胱空虛時(shí)拔管要,自然排尿成功率為97.46%15。當(dāng)前,絕絕大多數(shù)手術(shù)術(shù)前都留置尿,至于是否需要保留尿管以及如何預(yù)防與留置尿管相關(guān)的尿潴留,應(yīng)該成為今后研究的重點(diǎn)。2.2排尿訓(xùn)練王萍等16對(duì)61例接受經(jīng)股動(dòng)脈、股靜脈治療心血管疾病患者實(shí)行平臥排尿訓(xùn)練的對(duì)照研究。在術(shù)前1d開(kāi)始指導(dǎo)試驗(yàn)組患者,以一側(cè)肢體制動(dòng)的姿勢(shì)在床上練習(xí)平排尿練習(xí)至少2,至患者感到排尿時(shí)自然順利為止。結(jié)果顯,試驗(yàn)組術(shù)前訓(xùn)練首次排尿與末次排尿時(shí)間比較具有顯著差異,試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后第1次排尿時(shí)間比較也有顯差異。這表,術(shù)前指導(dǎo)患者實(shí)行平臥排尿訓(xùn)練可減少術(shù)后排尿困難,降低尿潴留的發(fā)生率。2.3督促術(shù)后排尿陸烈紅17發(fā)現(xiàn),使用自控鎮(zhèn)痛泵患者的排尿時(shí)間為術(shù)后3~5h從手術(shù)室回病房后3h開(kāi)始就要囑咐患者排尿,護(hù)士應(yīng)耐心解釋,使患者在精神松弛情況,在術(shù)后3~5h內(nèi)完成首次排尿,以預(yù)防尿潴留的發(fā)生。Pavlin等1根據(jù)前人的研,即門(mén)診患者在全麻或局麻下,行非盆腔手術(shù)的患者尿潴留發(fā)生率為0%,普通婦科手術(shù)患者為4%,疝氣和肛腸手術(shù)患者為18%~25%,在研究中將此3類(lèi)患者分為低、高危險(xiǎn)性組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對(duì)于低、中危險(xiǎn)性的在門(mén)診行非盆腔手術(shù)和普通婦科手術(shù)患者,沒(méi)有必要在離院之前要求其排;而高危險(xiǎn)性的行疝氣和肛腸手術(shù)的門(mén)診患者,在離院前的尿潴留發(fā)生率為5%,離院后再次發(fā)生尿潴留率為25%,所以對(duì)于這類(lèi)患者要持續(xù)觀,直至膀胱排空,避免膀胱長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度膨脹。2.4限制液體入量Petros7研究發(fā)現(xiàn),在椎管麻醉下行良腸病手患者,若手術(shù)過(guò)程中的液體輸入量小于1000ml,則術(shù)后無(wú)一例發(fā)生留;而80例液體輸入量大于1000ml的患,術(shù)后有36例發(fā)生了尿潴留。表明在手術(shù)過(guò)程中限制液體入量小于1000ml,能明顯減少手術(shù)后發(fā)生留。2.5評(píng)估尿量準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后患者膀胱儲(chǔ)尿量,即時(shí)督促患者排尿,是預(yù)防尿留的重要措施。2.5.1膀胱超聲儀評(píng)估尿量Warner18對(duì)494例男性術(shù)后患者用膀聲儀監(jiān)測(cè)胱容量,發(fā)現(xiàn)19%的患者有膀胱膨脹,尿量大于400ml,而就在該醫(yī),前1年用手法觸診的方法診斷為膀胱膨脹的患者僅占1.4%Rosseland5研究表明,超聲儀估計(jì)的尿量與插尿管排空量的尿量有顯著的一致性,后麻醉恢復(fù)室的護(hù)短期培訓(xùn)即可操作。鑒于誤診術(shù)后尿潴能產(chǎn)生的嚴(yán)重后,應(yīng)考慮把膀胱超聲儀作為監(jiān)測(cè)術(shù)后患者膀胱容量的常規(guī)監(jiān)護(hù)儀器。2.5.2腹部叩-尿意法評(píng)估尿量孫婷婷等19用腹部叩-尿意法來(lái)估計(jì)產(chǎn)婦膀胱儲(chǔ)尿量。護(hù)士手法同間接叩診法,由臍正中向下逐指叩,每處連續(xù)扣擊2~3下,同時(shí)詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)尿意,將產(chǎn)婦最初感覺(jué)叩診有尿意處定為膀胱的頂部。以軟尺測(cè)量該點(diǎn)距恥骨聯(lián)合上緣的距離,作為腹部叩診膀胱高度。測(cè)得膀胱高度與B超測(cè)量值實(shí)行比較,結(jié)果腹部叩-尿意法與B超測(cè)量法所得結(jié)果無(wú)顯著性差異。腹部叩-尿意法能較準(zhǔn)確斷膀胱高度,利用叩診高度可評(píng)估儲(chǔ)尿量,可作為非腹部手術(shù)后根據(jù)膀胱充盈度評(píng)估尿量的手段。3術(shù)后尿潴留的護(hù)理干預(yù)3.1物理療法3.1.1足底反射、按摩療法Kesselring20通過(guò)隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究,將130例腹部手術(shù)后的女性患者隨機(jī)分,實(shí)驗(yàn)組接受足底反射療法治療,即每天實(shí)行15min足底穴位按摩,連續(xù)5,結(jié)果表,實(shí)驗(yàn)組在拔除尿較對(duì)照組更容易排尿,拔尿管時(shí)間更早。賴(lài)冬華21使用足底穴位按摩治療骨科手術(shù)術(shù)后尿潴留患者,方法是讓患者平臥,雙足呈中立,取其足底腎俞、輸尿管俞、膀胱俞,用左手拇指、食指繃緊皮膚,右手中指由上向下(即腎俞→輸尿管俞→膀胱俞位按摩為1)力,由輕到重,按壓或連續(xù)叩擊定位l00~200次。多數(shù)患者經(jīng)按摩后能自行排,有效率可達(dá)84.6%。3.1.2熱滾動(dòng)按摩療法沈佩芳22對(duì)200例術(shù)后尿潴者實(shí)行熱滾動(dòng)按摩療法,總有效率為98%。具體做法是,術(shù)后1~2h用熱毛巾或熱水袋布套敷在患者下腹部膀胱區(qū),并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)10~30min。熱滾動(dòng)按摩療法是將熱效應(yīng)與按摩效果統(tǒng)一結(jié)合的綜合物理療,有利于促使膀尿道消腫,反射性刺激膀胱逼尿肌收,以促動(dòng)排尿。3.1.3電熱腹帶輔以藥物熱敷法黃麗君23用自行設(shè)計(jì)的低壓電熱腹帶腰腹部,同時(shí)輔以中藥外熱敷治療術(shù)后尿潴留,有效率達(dá)70%。方法是將中藥肉桂山甲、白芷等煎成熱濾,將浸有此濾汁的紗布敷料臍部和膀胱區(qū),再將自制的低壓電熱絲制成能覆蓋臍及膀胱區(qū)的兜形帶,圍于腰腹部,以完全覆蓋中藥敷料為宜,并在腹帶下墊1層塑料薄膜以隔絕紗布敷料;接通電源,調(diào)節(jié)溫度在45~55℃(過(guò)電子測(cè)溫計(jì)顯),使之產(chǎn)生持續(xù)溫?zé)嵝?yīng)。低壓電熱持續(xù)溫?zé)嵝?yīng)作用下,能使腹部、膀胱區(qū)局部血液循環(huán)加快,尿道括約肌松,從而反射性刺激膀胱逼尿肌收縮,進(jìn)排尿。3.1.4紅外線燈或周林頻譜儀排尿法用紅外或周林頻譜儀在尿潴留的膀胱區(qū)照射15~20min,效果良好24。電磁波本身有解除平滑肌痙攣的作用,并能促動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)。紅外線的主要生是熱,熱能進(jìn)入人體組織后,亦具有松弛平滑肌的作用,二者均可解除膀胱括約肌的痙攣,促使尿液排出。物理療法可作為解除術(shù)后尿潴留的首選干預(yù)措施,其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便,患者無(wú)任何痛,易被接,見(jiàn)效快,無(wú)副作用。物理療法對(duì)于切口疼痛引起膀胱括射性痙攣、患者不習(xí)慣床上排尿,以及心理緊張等原因引起的術(shù)后尿潴,配合心理護(hù)理效果明顯。3.2中醫(yī)療法3.2.1針灸法張紅建等25研究了灸對(duì)子宮頸癌后神經(jīng)損傷性功能障礙恢復(fù)的用,實(shí)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療觀察。針灸組留置尿管時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短,術(shù)后第14天針灸組殘余尿量較對(duì)照組明顯減少;針灸組膀胱內(nèi)壓大于對(duì)照,但統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性,針灸組尿流(單位時(shí)間內(nèi)的尿液量)明顯大于對(duì)照動(dòng)驗(yàn)結(jié)果表明,針灸可明顯提升動(dòng)物的膀胱內(nèi)壓,低排尿閾,減少胱殘余尿,說(shuō)明針灸可增加膀胱的興奮性和緊張性,提升膀尿肌的收縮力;可增加盆神經(jīng)的放電頻率、興奮性和傳導(dǎo),對(duì)神經(jīng)的再生可能起到一定促動(dòng)作用。臨床62例宮頸癌患者針灸治后尿潴留的結(jié)果與動(dòng)物試驗(yàn)一致,提示針灸對(duì)改善子宮頸癌術(shù)后尿潴留有明。3.2.2耳穴貼壓法陳學(xué)玲26采用術(shù)前用中藥王不留行籽耳穴貼壓術(shù)后尿潴留,察了908例肛腸手術(shù)患者,結(jié)果耳穴組尿潴留明顯減少且減輕。3.2.3隔姜灸法將新鮮生姜切成1~2mm厚的薄,用針扎數(shù)個(gè)小孔置于穴位上,再采用雀啄灸法行,灸至局部皮膚潮濕紅潤(rùn)為度,每日2次,對(duì)治療術(shù)后尿潴留患者總有效率達(dá)100%27。用隔姜灸是借姜的溫經(jīng)散寒、灸火的熱力和艾能通陽(yáng)的作用,使熱透人皮膚增加局部血液循環(huán),舒緩括約肌,增強(qiáng)傳導(dǎo)功能,使排尿暢通。中醫(yī)穴位療法具有療效顯著、無(wú)副反應(yīng)的特點(diǎn),對(duì)于全身或椎管排尿反射受到抑制、手術(shù)損傷神經(jīng)、切痛引起的尿潴留效果較好。但對(duì)于臨理工作者來(lái)說(shuō),穴位療法的掌握具有定位、下針等方面的難,以,有必要使護(hù)理工作者掌握一定的穴位療法知識(shí),這對(duì)于術(shù)后尿潴留護(hù)理研究成果的推廣無(wú)疑具有重要的意義。3.3藥物療法3.3.1排便誘導(dǎo)排尿法張秋蘭28對(duì)86例行椎管麻醉術(shù)后尿潴留患者用開(kāi)塞露排便法誘導(dǎo)排尿,方法是用開(kāi)塞露20~40ml納門(mén),與讓患者聽(tīng)流水聲、會(huì)陰沖洗、按摩、按壓、熱敷膀胱區(qū)實(shí)行對(duì)比,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處,兩組差異具有顯著,開(kāi)塞露組有效率達(dá)95.8%。3.3.2α受體阻斷劑Gonullu29把165例疝氣手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組,治療組分別于術(shù)前12h、手術(shù)開(kāi)始前、術(shù)后12h和術(shù)后24h口服α受體阻斷劑哌唑嗪1mg,結(jié)果表明,預(yù)防性應(yīng)用哌唑嗪能明顯減少疝氣手術(shù)后患者尿潴留的發(fā)生。α受體阻斷劑能促動(dòng)逼尿肌收縮和膀胱括約肌松弛,解除尿道括約肌痙攣,促動(dòng)排尿。術(shù)后尿潴留的護(hù)理干預(yù)方法較多,可根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇物理、藥物或中醫(yī)療法,盡量避免導(dǎo),以免增加尿路感染的機(jī)會(huì)。但是,國(guó)內(nèi)尿潴留護(hù)理方面的研究還缺樣本的臨床試驗(yàn)研究,其療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。4結(jié)綜上所,尿潴留是后常見(jiàn)的發(fā)癥,發(fā)生率較高。手術(shù)后尿潴留對(duì)患者的恢復(fù)極為不