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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表申請單位：申請時間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法定代表人機(jī)構(gòu)類別所有制形式注冊資金醫(yī)院等級營業(yè)面積單位住所地申請門診服務(wù)申請住院服務(wù)補(bǔ)充科室服務(wù)申請康復(fù)服務(wù)申請生育服務(wù)申請體檢服務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話醫(yī)保管理部門衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成員工類別總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)近三個月業(yè)務(wù)收支門診人次次均門診醫(yī)療費(fèi)住院人次平均住院日人均住院人均日住院費(fèi)業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)支出類別總數(shù)藥品醫(yī)用耗材服務(wù)項(xiàng)目科室設(shè)置情況科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室座位數(shù)大型醫(yī)療設(shè)備清單科室設(shè)備名稱適應(yīng)癥單項(xiàng)次收費(fèi)備注注：大型醫(yī)療設(shè)畚是指單項(xiàng)次收費(fèi)在1’元以上的設(shè)備。3.“申請內(nèi)容及承諾”一欄填寫申請機(jī)構(gòu)的基本情況、特色。承諾包含單位基本情況、申報材料的真實(shí)性，是否存在行政處罰、醫(yī)療（藥事）事故，法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人是否被列入失信人名單等內(nèi)容。

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